經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合AngioJet血栓清除裝置治療急性非腫瘤性肝硬化門靜脈血栓的效果觀察

鄭 波 胡 偉 張 訓(xùn) 袁 罡 徐燕能 羅建明 馬小燕 張向瓊 斯光晏

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院介入診療科，四川省瀘州市 646000)

肝硬化患者中非腫瘤性門靜脈血栓(portal vein thrombosis, PVT)的患病率為0.6%～26.0%[1]。PVT形成可影響門靜脈血流，嚴(yán)重者可導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)高壓[2-3]，進(jìn)而出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)高壓相關(guān)并發(fā)癥，如腸道缺血、靜脈曲張破裂出血、肝臟失代償、腹水等[3-5]，且PVT與較高的肝移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相關(guān)[5-7]。肝硬化PVT的主要處理方式有保守觀察隨訪、抗凝治療、溶栓治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)等[8]。TIPS能改變PVT形成時的門靜脈血流動力學(xué)，促進(jìn)血管再通[9]。近年來，隨著新型血栓清除器材的發(fā)展，AngioJet血栓清除裝置因其能高效清除血栓、降低溶栓藥物使用劑量及出血風(fēng)險而被廣泛應(yīng)用于肢體急性血栓治療。鑒于此，我們采用TIPS聯(lián)合AngioJet血栓清除裝置，對急性非腫瘤性肝硬化PVT患者進(jìn)行治療，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月至2020年2月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院采用TIPS聯(lián)合AngioJet血栓清除裝置治療的9例急性非腫瘤性肝硬化PVT患者的臨床與影像資料。男6例，女3例；年齡34～71歲，平均54.4歲。患者的基本情況詳見表1。5例患者因嘔血、便血入院，4例以急性腹脹、腹痛為主要臨床表現(xiàn)。Yerdel分級[10]Ⅱ級2例，Ⅲ級3例，Ⅳ級4例。所有患者均經(jīng)腹部增強(qiáng)CT檢查證實為PVT，且均伴有D-二聚體升高。

表1 9例患者的一般資料及治療情況

1.2 方法

1.2.1 造影 經(jīng)右側(cè)頸靜脈入路，穿刺右側(cè)頸靜脈,引入泥鰍導(dǎo)絲及豬尾導(dǎo)管,交換導(dǎo)絲引入RUPS-100穿刺套裝(美國Cook公司)，導(dǎo)向器鉤掛肝靜脈并造影。穿刺針穿刺肝內(nèi)門靜脈,將導(dǎo)管插入腸系膜上靜脈或脾靜脈行門靜脈全程造影,明確血栓范圍、程度，判斷有無食管胃底靜脈曲張等側(cè)支循環(huán)形成。

1.2.2 支架置入 通過RUPS-100外鞘管,經(jīng)導(dǎo)絲將單彎導(dǎo)管引入并插入腸系膜上靜脈、脾靜脈遠(yuǎn)端，引入導(dǎo)絲，導(dǎo)入6F AngioJet導(dǎo)管(美國Boston Scientific公司)行噴射溶栓。在血栓段內(nèi)噴射尿激酶20萬單位進(jìn)行血管內(nèi)接觸溶栓，等待15 min后，調(diào)整模式為抽吸模式, 灌注液為肝素鹽水(生理鹽水1 000 mL+普通肝素5 000 單位)，在透視下進(jìn)行血栓抽吸, 抽吸速度1～2 mm/s，總抽吸時間控制在480 s內(nèi)，血栓抽吸后進(jìn)行造影評估。抽吸后靜脈狹窄(或管壁毛糙)者予相應(yīng)大小球囊擴(kuò)張成形。4例食管胃底靜脈曲張破裂出血者行醫(yī)用膠栓塞治療。經(jīng)導(dǎo)絲引入直徑8 mm的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張肝內(nèi)穿刺道，置入直徑8 mm的Viatorr支架(美國GORE公司)建立肝內(nèi)門腔分流道。

1.2.3 術(shù)后處置 術(shù)后所有患者均給予水化、堿化治療術(shù)后血紅蛋白尿。預(yù)防性抗肝性腦病治療3～7 d，定期監(jiān)測血氨。術(shù)后1、4、7 d復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能和腎功能。術(shù)后使用利伐沙班或華法林抗凝，服用華法林者監(jiān)測其凝血功能,控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2～3之間，抗凝療程6個月。術(shù)后1、3、6個月復(fù)查了解患者腹痛和消化道出血癥狀，術(shù)后6個月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT或行超聲檢查評估血栓清除及支架通暢程度。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后即刻及術(shù)后6個月參照Cynamon等[11]血栓清除標(biāo)準(zhǔn)評估門靜脈系統(tǒng)主干血栓清除程度。通過電話問卷方式或門診進(jìn)行肝性腦病評估(West-Haven分級2～4級為顯性肝性腦病)[12-13]。記錄治療過程中患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括再出血、血栓復(fù)發(fā)等，以及隨訪至6個月時的支架通暢率。

2 結(jié) 果

9例患者均治療成功(典型影像見圖1)。9例患者共置入8 mm×50 mm支架1枚、8 mm×60 mm支架7枚、8 mm×70 mm支架1枚。術(shù)后即刻門靜脈系統(tǒng)主干血栓清除Ⅱ級6例(66.67%)，Ⅲ 級3例(33.33%)。術(shù)后7例出現(xiàn)血紅蛋白尿，經(jīng)水化、堿化尿液治療1～2 d后恢復(fù)正常；穿刺點(diǎn)輕微滲血1例，加壓包扎后止血；1例患者出現(xiàn)肝性腦病，經(jīng)藥物治療后癥狀消失；均未發(fā)生腸壞死、消化道再出血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。9例患者出院時腹痛、消化道出血癥狀完全消失。隨訪至6個月時支架均通暢，通暢率100.00%；門靜脈系統(tǒng)血栓清除Ⅱ級4例(44.44%)，Ⅲ級5例(55.56%)，臨床癥狀均未復(fù)發(fā)。

圖1 典型影像資料

3 討 論

抗凝治療是急性癥狀性PVT的基礎(chǔ)治療，急性癥狀性 PVT應(yīng)盡早啟動抗凝治療，以預(yù)防血栓蔓延，促進(jìn)血管再通[8]。但單純抗凝治療的血栓負(fù)荷改善率較低[14]，血管再通率較低,完全再通率更低[15]。血栓如未在急性期徹底清除，隨著血栓慢性機(jī)化、內(nèi)膜化，不但抗凝效果減弱，而且機(jī)化血栓占據(jù)血管腔，致使有效管腔丟失，導(dǎo)致門靜脈主干海綿樣變、腸系膜上靜脈和脾靜脈狹窄、閉塞，繼而出現(xiàn)門靜脈高壓及阻塞性門靜脈高壓相關(guān)的消化道出血或胃腸病。因此,一旦發(fā)現(xiàn)急性PVT，應(yīng)積極爭取早期再通門靜脈系統(tǒng)主干，減少急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

然而，單純抗凝治療并不能改變肝硬化患者門靜脈血流的淤滯情況。門靜脈血流速度降低與肝硬化PVT風(fēng)險密切相關(guān)[8,17]，TIPS在肝內(nèi)建立門腔分流道,可加快門靜脈的血流速度，改善門靜脈系統(tǒng)血流淤滯情況，對門靜脈系統(tǒng)內(nèi)局部血栓產(chǎn)生沖刷效應(yīng)[18],從而促進(jìn)血栓消融。胡曉鋼等[19]采用TIPS治療PVT伴急性消化道出血患者18例，成功率為100.0%，圍術(shù)期止血成功率為94.4%；隨訪 6～24個月后，所有患者支架均通暢，PVT完全消失 6例,明顯減少7例,無明顯進(jìn)展4例，圍術(shù)期死亡1例。

AngioJet血栓清除裝置是通過負(fù)壓將血管內(nèi)血栓經(jīng)導(dǎo)管吸出,具有溶栓、抽栓的雙重作用，可快速去除新血栓、有效降低血栓負(fù)荷，使血栓快速減容，再通血管管腔,對急性血栓治療效果明顯。目前臨床上主要將其用于治療急性下肢深靜脈血栓[20],但也有學(xué)者將其用于動脈血栓和PVT的治療。宋進(jìn)華等[21]采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈右支途徑，使用AngioJet治療癥狀性急性腸系膜上靜脈-門靜脈血栓患者8例, 血栓抽吸后即刻血栓清除Ⅲ級3例、Ⅱ級5例，效果明顯。王海濤等[22]采用TIPS聯(lián)合AngioJet血栓清除裝置治療急性PVT亦取得良好效果。

本組9例急性非腫瘤性肝硬化PVT患者通過TIPS聯(lián)合AngioJet血栓清除裝置治療取得了良好效果，術(shù)后即刻血栓清除Ⅲ級3例(33.33%)、Ⅱ級6例(66.67%)。術(shù)后半年，支架均通暢，血栓清除Ⅲ級5例(55.56%)、Ⅱ級4例(44.44%)，清除較術(shù)后即刻升高，分析原因如下：(1)術(shù)后持續(xù)藥物抗凝及機(jī)體自身抗凝作用使殘余血栓逐漸溶解；(2)TIPS術(shù)后建立分流道，門靜脈血流淤滯改善，流速增快，致使血栓形成的誘因減少。術(shù)中AngioJet血栓抽吸不可避免會破壞紅細(xì)胞，紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白入血經(jīng)腎臟排泄可產(chǎn)生血紅蛋白尿。本組9例患者中7例出現(xiàn)肉眼血尿，均為術(shù)前血栓負(fù)荷較大者，提示AngioJet血栓清除需嚴(yán)格水化、堿化尿液，以降低腎臟功能損傷風(fēng)險，尤其是對血栓負(fù)荷較大者。所有患者均未發(fā)生腸壞死、消化道再出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪6個月后，1例患者出現(xiàn)肝性腦病，經(jīng)藥物治療后癥狀消失，這表明TIPS聯(lián)合AngioJet治療急性非腫瘤性肝硬化PVT具有較高的安全性。

綜上所述，TIPS聯(lián)合AngioJet應(yīng)用于急性非腫瘤性肝硬化PVT是安全、有效的，值得臨床推廣。但此法治療費(fèi)用較高，針對門靜脈系統(tǒng)不同血栓負(fù)荷及癥狀的患者是否應(yīng)聯(lián)合治療，如何提高成本-效益等問題，仍需進(jìn)一步研究。