經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺在需腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒中的應(yīng)用研究▲

吳青青 顏偉慧,2 陶怡菁,2 馮海霞 蔡 威,2,3,4* 王 瑩,2*

(1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒消化營養(yǎng)科，上海市 200092；2 上海市小兒消化與營養(yǎng)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市 200092； 3 上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所，上海市 200092； 4 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒外科，上海市 200092)

足夠的能量和營養(yǎng)供應(yīng)是保證兒童正常生長和發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，但對于因腦損傷、食管狹窄等而存在吞咽困難，或患有慢性腹瀉、短腸綜合征等需要持續(xù)喂養(yǎng)，以及反復(fù)嘔吐的患兒，無法完全經(jīng)口喂養(yǎng)滿足其生理需求，此時(shí)，可經(jīng)營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充。通過營養(yǎng)管途徑可使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入胃腸道，而直接經(jīng)胃喂養(yǎng)更符合人的生理，是管飼喂養(yǎng)的首選方式[1]。如果患兒需要長期經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，則推薦建立胃造瘺途徑[2-3]。胃造瘺的方式既往主要以外科手術(shù)為主[4]，1980年Gauderer等[5]報(bào)道了第1例經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)，即在胃鏡的輔助下實(shí)施胃造瘺，相較于外科手術(shù)方式，PEG的侵襲性更小。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟及發(fā)展，加之PEG具有經(jīng)濟(jì)、安全、簡單易行、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，目前胃造瘺更傾向于選擇內(nèi)鏡下進(jìn)行。本文回顧性分析近年來我科收治的因各種原因需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒的臨床特點(diǎn)，探討PEG在兒科中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2021年12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒消化營養(yǎng)科住院并行PEG的患兒的臨床資料。所有患兒在實(shí)施PEG前由高年資內(nèi)鏡操作醫(yī)生評估并排除凝血功能障礙、腹水、脾臟腫大、胃出血、穿孔、腸粘連等禁忌證，且所有患兒家長均簽署知情同意書。本研究共納入10例患兒，其中男8例、女2例，具體情況詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 PEG實(shí)施過程 (1)患兒術(shù)前禁食6 h，禁水2 h。(2)所有PEG均在無菌手術(shù)室操作，由資深消化科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士配合完成。(3)患兒取仰臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，內(nèi)鏡下胃腔充分充氣，將胃鏡前端置于前壁近胃大彎側(cè)，用手指按壓胃鏡在腹壁透光點(diǎn)處的皮膚，同時(shí)內(nèi)鏡下觀察避開胃壁血管區(qū)域，從而確認(rèn)腹壁外穿刺點(diǎn)，定位后用5 mL注射器針頭垂直進(jìn)針(圖1)，活檢鉗夾持針頭固定，手術(shù)刀緊貼針頭切開皮膚與皮下組織，套管針從切口部位進(jìn)入(圖2)，拔出針芯和5 mL注射器針頭，將導(dǎo)絲從套管送入胃內(nèi)，活檢鉗夾住導(dǎo)絲(圖3)，隨胃鏡退出口腔。(4)將PEG管與口腔外導(dǎo)絲呈“8”字打結(jié)后，從腹壁皮膚側(cè)拉出導(dǎo)絲，直至PEG墊片貼緊胃壁(圖4)，連接PEG外部配件，穿刺點(diǎn)消毒后用紗布覆蓋。重新進(jìn)鏡檢查PEG墊片是否固定，觀察胃內(nèi)及食管黏膜有無損傷出血。

表1 10例患兒的基本資料

圖1 5 mL注射針頭垂直進(jìn)入胃壁

圖2 置入套管針

圖3 活檢鉗夾持經(jīng)套管針穿入的導(dǎo)絲

圖4 PEG墊片貼緊胃壁

1.2.2 PEG術(shù)后的監(jiān)測及護(hù)理 (1)術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察胃造瘺口有無滲液、瘺口周圍皮膚有無感染等。(2)術(shù)后第1天開始對胃造瘺口周圍皮膚及靠近瘺口的體外營養(yǎng)管表面進(jìn)行消毒，并手持體外營養(yǎng)管，向胃腔內(nèi)伸入1～2 cm，使胃內(nèi)PEG墊片離開胃壁，旋轉(zhuǎn)營養(yǎng)管后外拉，使PEG墊片貼緊胃壁，以避免粘連及固定器植入綜合征的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理和分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況 所有患兒均成功實(shí)施PEG手術(shù)，實(shí)施PEG時(shí)的月齡為17～140(80.9±49.7)個(gè)月，PEG術(shù)后住院時(shí)長為6～34(13.4±8.9)d。

2.2 術(shù)前預(yù)防性抗生素的應(yīng)用 5例(病例5～病例9)患兒術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，1例(病例3)患兒因膿毒血癥給予高級抗生素治療。術(shù)后所有患兒均使用抗生素防治感染。

2.3 術(shù)后開始喂養(yǎng)時(shí)間及腸內(nèi)營養(yǎng)配方 2例(病例2和病例9)患兒在術(shù)后6 h即開始經(jīng)PEG管管飼喂養(yǎng)，6例(病例1、病例4～病例7、病例10)患兒在術(shù)后第1天開始喂養(yǎng)，1例(病例8)患兒在術(shù)后第2天開始喂養(yǎng)，1例(病例3)在術(shù)后第3天開始喂養(yǎng)。90%的患兒首次喂養(yǎng)以糖鹽水為主,觀察12～24 h，患兒耐受性良好后改用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為適度水解配方、深度水解配方或整蛋白配方，根據(jù)腸道的耐受性逐漸加量。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后4例患兒出現(xiàn)瘺口滲液，其中3例(病例3、病例8、病例10)是由于肺炎咳嗽或過度哭鬧致腹壓升高引起，另1例(病例7)患兒存在重度營養(yǎng)不良；1例患兒出現(xiàn)少量皮下氣腫。上述并發(fā)癥經(jīng)保守治療后均治愈。3例(病例8～病例10)患兒因呼吸道感染出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)升級抗生素治療后感染好轉(zhuǎn)。所有患兒均無局部傷口感染、氣腹、胃食管反流、消化道穿孔及出血等癥狀。

2.5 營養(yǎng)支持 住院期間，7例(病例1、病例3、病例5～病例7、病例9、病例10)患兒因腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足予以補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)支持。出院時(shí)，2例(病例1和病例3)短腸綜合征患兒未脫離腸外營養(yǎng)支持，轉(zhuǎn)外院繼續(xù)住院治療；其余8例患兒通過PEG管管飼腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合經(jīng)口喂養(yǎng)可滿足其日均生理需要能量。

3 討 論

PEG是應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)在腹壁和胃腔之間建立通道，使藥物或食物可以直接進(jìn)入胃內(nèi)[6]，適用于吞咽障礙、無法全部或僅可部分經(jīng)口進(jìn)食、需持續(xù)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PEG主要廣泛應(yīng)用于患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒[7]，與本研究的疾病病種不一致。這主要是因?yàn)楸究剖沂菄鴥?nèi)主要的小兒腸衰竭中心之一，因此實(shí)施PEG者多為短腸綜合征患兒，此類患兒需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持并間歇性持續(xù)泵注以增加腸道對營養(yǎng)素的吸收。其次，PEG還廣泛應(yīng)用于患有腦缺血缺氧導(dǎo)致的腦損傷、代謝性疾病及消化道畸形等疾病的患兒。上述疾病與歐洲兒童胃腸、肝病和營養(yǎng)學(xué)會(huì)提出的PEG適應(yīng)證是相匹配的[8]。既往指南推薦實(shí)施PEG的適宜體重至少為10 kg[3]，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近期研究發(fā)現(xiàn)PEG也可安全地應(yīng)用于年齡小于1歲、體重低至2.6 kg的患兒[9]。本研究中PEG患兒的最小月齡為17個(gè)月，最低體重為8.3 kg，均成功完成PEG。

歐洲兒童胃腸、肝病和營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦PEG術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素以避免PEG部位發(fā)生局部感染[8]。Alessandri等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，安慰劑組PEG相關(guān)感染率為21%，而術(shù)前應(yīng)用抗生素的治療組感染率為5%。最近的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對接受PEG的297例患兒在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后并未降低傷口感染的發(fā)生率，但對于發(fā)熱、造口滲液和住院時(shí)間是有益的[11]。但也有研究認(rèn)為術(shù)前使用預(yù)防性抗生素是不必要的[12]，并且對于PEG前預(yù)防性給予抗生素的類型、劑量以及持續(xù)時(shí)間存在爭議[13-15]。本研究中實(shí)施PEG前有6例患兒使用抗生素，所有患兒術(shù)后均未出現(xiàn)造瘺口周圍皮膚感染；2例術(shù)前應(yīng)用抗生素患兒的住院時(shí)長較平均住院時(shí)長長，3例術(shù)前未應(yīng)用抗生素患兒住院時(shí)長反而短于平均住院時(shí)長，此結(jié)果考慮與患兒的原發(fā)疾病有關(guān)。因此，關(guān)于PEG術(shù)前是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素以及抗生素的類型、劑量，可根據(jù)患兒的具體情況制訂方案。

目前，有關(guān)術(shù)后經(jīng)PEG管開始喂養(yǎng)的時(shí)間研究較少。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后12 h開始喂養(yǎng)的患兒相比，術(shù)后4 h開始經(jīng)PEG管喂養(yǎng)也是安全的，患兒的腸道耐受性良好，并且可明顯縮短住院時(shí)間[12]。一項(xiàng)Meta分析[16]結(jié)果表明，PEG術(shù)后早期喂養(yǎng)(術(shù)后4 h)可能是兒童延遲喂養(yǎng)的一個(gè)安全替代方案。本研究中，所有患兒術(shù)后經(jīng)PEG管開始喂養(yǎng)的時(shí)間較其他研究相對延遲，其中2例患兒術(shù)后6 h開始經(jīng)PEG管喂養(yǎng)，6例在術(shù)后第1天開始喂養(yǎng)，1例在術(shù)后第2天開始喂養(yǎng)，1例在術(shù)后第3天開始喂養(yǎng)。對于PEG后腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇，目前尚無明確推薦，主要是由年齡、能量需要、過敏、耐受性及疾病等因素決定[17]。研究發(fā)現(xiàn)，PEG術(shù)后開始給予等滲性配方可以降低胃排空延遲的發(fā)生率[18]，耐受性更高。本研究中術(shù)后多數(shù)患兒以糖鹽水開始喂養(yǎng)，觀察12～24 h后耐受良好，再改為術(shù)前使用的腸內(nèi)營養(yǎng)配方，包括水解配方和整蛋白配方。

與PEG操作相關(guān)的并發(fā)癥有氣腹或皮下氣腫、小腸或結(jié)腸損傷和出血等。本研究中有1例患兒因操作不當(dāng)出現(xiàn)少量皮下氣腫，數(shù)天后自行吸收。PEG術(shù)后輕微的并發(fā)癥包括瘺口滲液、局部感染、瘺管形成、固定器植入綜合征、潰瘍等，嚴(yán)重并發(fā)癥包括死亡、腹膜炎、出血性壞死性筋膜炎等。一般來說，輕微并發(fā)癥相對多見，嚴(yán)重并發(fā)癥較為罕見[6]。最近一項(xiàng)關(guān)于PEG相關(guān)并發(fā)癥的文獻(xiàn)綜述[19]，涵蓋了1994～2017年的18篇文章，共納入4 631例患者，其中1 518例(32.8%)有輕微并發(fā)癥，最常見的是肉芽腫(478例,10.3%)、局部感染(384例,8.3%)、滲漏(279例,6.0%)、皮膚糜爛(188例,4.1%)；464例(10.0%)患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,最常見的是全身感染(163例,3.5%)和蜂窩織炎(47例, 1.0%)，穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率不到0.3%。本研究中有 4例患兒出現(xiàn)瘺口滲液，其中3例是由于肺炎咳嗽或過度哭鬧導(dǎo)致腹壓升高引起。所有患兒出院時(shí)無局部傷口感染、肉芽腫、皮膚糜爛等并發(fā)癥。

綜上所述，對于因各種原因?qū)е陆?jīng)口喂養(yǎng)無法滿足生理需求或需要長期管飼喂養(yǎng)的患兒來說，PEG是腸內(nèi)營養(yǎng)的有效途徑，建議由兒科消化科資深醫(yī)生完成對患兒PEG的術(shù)前評估、術(shù)中操作及術(shù)后管理。此外，對于PEG的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及營養(yǎng)改善效果，值得我們開展長期隨訪和進(jìn)一步的深入研究。