黃韌帶整塊切除技術(shù)在雙通道脊柱內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)中的應(yīng)用及臨床療效

祁磊 王亮 姜云鵬 史桂東

腰椎管狹窄癥是常見的腰椎退變性疾病，好發(fā)于中老年人，以神經(jīng)源性間歇性跛行為特征癥狀，常合并有腰痛和下肢放射痛。對于保守治療無效的腰椎管狹窄癥患者，往往需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放椎板切除減壓手術(shù)能夠直接徹底地進(jìn)行腰椎管減壓，有效去除神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫。但其需要廣泛剝離椎旁肌，破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊及棘突間韌帶結(jié)構(gòu)，不可避免地會出現(xiàn)腰背肌肉損傷導(dǎo)致的腰痛，甚至醫(yī)源性不穩(wěn)。

近年來，隨著脊柱外科理論的發(fā)展及技術(shù)的進(jìn)步，以脊柱內(nèi)鏡手術(shù)為主導(dǎo)的精準(zhǔn)微創(chuàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用愈來愈普遍，技術(shù)也日趨成熟。其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快及患者術(shù)后滿意度更高等優(yōu)勢，在腰椎疾病治療中的作用也日益凸顯。雙通道脊柱內(nèi)鏡 ( unilateral biportal endoscopy，UBE ) 技術(shù)使內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)得到了更大的發(fā)展，該技術(shù)具有微創(chuàng)、減壓徹底、學(xué)習(xí)曲線短、手術(shù)效率高等優(yōu)點(diǎn)。由于增生肥厚的黃韌帶是腰椎管狹窄癥的重要因素，內(nèi)鏡下切除黃韌帶是腰椎管減壓手術(shù)的主要操作。本研究回顧分析了 2019 年 11 月至 2020 年 12 月，我科應(yīng)用雙通道脊柱內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓術(shù) ( unilateral biportal endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression，UBE-ULBD ) 治療的腰椎管狹窄癥患者，臨床療效滿意，報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 臨床診斷明確的腰椎中央椎管和側(cè)隱窩狹窄，臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查一致者；( 2 ) 經(jīng)嚴(yán)格保守治療 3 個月無效或反復(fù)發(fā)作者；( 3 ) 臨床資料完整，隨訪時間 1 年以上者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并腰椎不穩(wěn)者；( 2 ) 影像學(xué)提示單純腰椎間盤突出為主及椎間孔狹窄者；( 3 ) 馬尾綜合征者；( 4 ) 既往腰椎管狹窄節(jié)段手術(shù)史者；( 5 ) 合并腰椎骨折、腫瘤、感染等疾病者。

二、一般資料

本組共納入 30 例，其中男 13 例，女 17 例；年齡 50～78 歲，平均 ( 62.3±8.2 ) 歲。其中單節(jié)段狹窄24 例，雙節(jié)段狹窄 6 例，共計 36 個手術(shù)減壓節(jié)段，其中 L節(jié)段 6 例，L節(jié)段 25 例，L～S節(jié)段5 例。

三、手術(shù)方法

患者采取屈髖屈膝俯臥位，腹部懸空，通過調(diào)節(jié)手術(shù)床，減少腰椎前凸，增大椎板間隙，盡量讓目標(biāo)椎間隙與地面垂直。本研究中所有病例均為中央椎管和側(cè)隱窩狹窄合并雙下肢神經(jīng)癥狀，均選擇左側(cè)入路進(jìn)行雙側(cè)減壓。C 型臂 X 線機(jī)透視定位，取目標(biāo)節(jié)段上位椎板下緣與棘突根部交界處為靶點(diǎn)，并做水平線，以椎弓根內(nèi)緣的連線做垂直線，兩者相交，距交點(diǎn)上下各 15 mm 做手術(shù)切口，近端為內(nèi)鏡通道切口約 5 mm，遠(yuǎn)端為操作通道切口約 7 mm。應(yīng)用剝離器自操作通道切口進(jìn)入，進(jìn)行上位椎板表面和下緣的剝離，建立操作空間。經(jīng)內(nèi)鏡通道放置帶鞘進(jìn)水的內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，等離子射頻經(jīng)操作通道電灼椎板和黃韌帶表面軟組織。C 型臂 X 線機(jī)再次透視確定手術(shù)節(jié)段無誤。用磨鉆自靶點(diǎn)處開始向同側(cè)打磨，近端至黃韌帶的近端椎板起點(diǎn)，外側(cè)至上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，遠(yuǎn)端至黃韌帶的遠(yuǎn)端椎板止點(diǎn)，先去除黃韌帶淺層，保留深層，通過黃韌帶中線裂隙確定中線位置。磨鉆磨除棘突根部部分骨質(zhì)，越頂進(jìn)行對側(cè)的減壓。用磨鉆沿對側(cè)椎板深面磨除部分椎板內(nèi)板，增加黃韌帶背側(cè)的空間，降低手術(shù)對神經(jīng)損傷的風(fēng)險，近端至對側(cè)黃韌帶起點(diǎn)，對側(cè)至上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，去除對側(cè)黃韌帶淺層。應(yīng)用小骨刀可越頂將對側(cè)上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣連同附著的黃韌帶關(guān)節(jié)囊部分鑿下，應(yīng)用角度骨刀將對側(cè)黃韌帶的遠(yuǎn)端止點(diǎn)連同部分骨質(zhì)鑿下，此時對側(cè)黃韌帶的近端、遠(yuǎn)端、對側(cè)緣、中線均已游離，用等離子射頻進(jìn)行黃韌帶深面的預(yù)止血和膜椎韌帶的分離。內(nèi)鏡監(jiān)視下將對側(cè)的黃韌帶完整取出，止血后探查對側(cè)的椎間盤、走行神經(jīng)根和椎弓根。同側(cè)黃韌帶的切除可以用彎度椎板咬骨鉗 ( 或骨刀 ) 將黃韌帶的遠(yuǎn)端和同側(cè)上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣的附著點(diǎn)去除，此時同側(cè)黃韌帶游離，深面預(yù)止血和分離膜椎韌帶后將同側(cè)的黃韌帶整塊去除。止血后探查同側(cè)的椎間盤、走行神經(jīng)根和椎弓根從而完成整個腰椎管減壓手術(shù) ( 圖 1、2 )。常規(guī)經(jīng)操作通道切口放置引流管，縫合切口。術(shù)后第 2 天拔除引流管可佩戴腰圍下床活動。

圖1 UBE-ULBD 術(shù)中解剖結(jié)構(gòu) a、b：椎板和黃韌帶；c：黃韌帶裂隙 ( 中線的標(biāo)志 )；d：同側(cè)走行根；e、f：對側(cè)走行根和椎弓根Fig.1 The anatomic structure during UBE-ULBD a - b: Lamina and ligamentum flavum; c: Fissure of ligamentum flavum ( mark of midline );d: Ipsilateral traversing root; e - f: Contralateral traversing root and pedicle

四、評價指標(biāo)

記錄患者術(shù)前和術(shù)后 1 天、3 個月、6 個月及末次隨訪時腰痛和下肢疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 以及術(shù)前和術(shù)后 3 個月、6 個月及末次隨訪時的 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )。應(yīng)用改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評估末次隨訪的臨床療效。同時記錄手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間和相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

本組 30 例均成功完成手術(shù)，單節(jié)段手術(shù)時間( 85.8±9.4 ) min，術(shù)后引流量 ( 17.1±16.6 ) ml，術(shù)后住院天數(shù) ( 2.4±0.6 ) 天。其中 1 例出現(xiàn)術(shù)中硬脊膜撕裂，原因是去除深層黃韌帶后，應(yīng)用磨鉆修理骨質(zhì)邊緣出現(xiàn)纏繞硬膜表面的微韌帶所致，破口約6 mm，快速完成減壓操作，硬膜破口未行處理，術(shù)后當(dāng)天患者出現(xiàn)腰骶部壓迫感，第 2 天逐漸消失，未出現(xiàn)腦脊液漏。1 例術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫引起根性疼痛，對癥處理后緩解。所有病例均未出現(xiàn)感染等其它并發(fā)癥。

所有患者術(shù)后隨訪 12～24 個月，平均 ( 15.3±3.5 ) 個月。術(shù)后各時間點(diǎn)腰腿痛 VAS 評分和 ODI較術(shù)前有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜ 0.01 )( 表 1 )。按照改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效，優(yōu)23 例，良 5 例，可 2 例，優(yōu)良率為 93.3%。典型病例見圖 3。

表1 術(shù)前和術(shù)后腰腿痛 VAS 評分和 ODI 的比較 ()Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative VAS and ODI scores ( )

圖2 UBE-ULBD 術(shù)中黃韌帶整塊切除 a：背側(cè)觀；b：腹側(cè)觀Fig.2 En bloc removal of ligamentum flavum a: Dorsal view;b: Ventral view

圖3 患者，女，53 歲，診斷為腰椎管狹窄癥 ( L4～5 )，行 UBE-ULBD 手術(shù)治療 a～i：術(shù)前腰椎正側(cè)位、過伸過屈位 X 線片及 CT、MRI；j、k：術(shù)中鏡下椎管減壓后情況；l～q：術(shù)后即刻腰椎 CT 及 MRI；r～t：術(shù)后 3 個月腰椎 MRI；u～w：術(shù)后 18 個月末次隨訪腰椎MRIFig.3 A 53-year-old female patient diagnosed as L4-5 canal stenosis was treated with UBE-ULBD a - i: Preoperative X-ray, CT and MRI films;j - k: Intraoperative endoscopic images after decompression; l - q: Postoperative lumbar CT and MRI films; r - t: Lumbar MRI 3 m postoperatively;u - w: Lumbar MRI at the last follow-up

討 論

腰椎管狹窄癥是腰椎最為常見的退變性疾病之一，隨著人口老齡化的進(jìn)一步加劇，退變性腰椎管狹窄癥患者也逐漸增多，嚴(yán)重影響中老年人的日常生活及工作。若椎管狹窄導(dǎo)致神經(jīng)壓迫癥狀進(jìn)行性加重，保守治療無效時需考慮外科手術(shù)干預(yù)。椎板切除椎管減壓術(shù)被認(rèn)為是治療未合并不穩(wěn)的腰椎管狹窄癥的金標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)典手術(shù)方式，但開放手術(shù)由于對腰椎后方肌肉、韌帶等解剖結(jié)構(gòu)的破壞，可以產(chǎn)生術(shù)后腰痛和肌萎縮。此外對于手術(shù)節(jié)段減壓過大可能產(chǎn)生手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)，而融合手術(shù)則可能導(dǎo)致術(shù)后鄰近節(jié)段退變，進(jìn)而增加術(shù)后翻修概率。

單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓術(shù) ( unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD ) 自 1988 年 Young等首次提出后逐步改良，目前已廣泛成功應(yīng)用于臨床。通過單側(cè)椎板部分切除進(jìn)行黃韌帶的切除、對側(cè)椎板腹側(cè)潛行磨除，實現(xiàn)中央椎管及雙側(cè)側(cè)隱窩的徹底減壓，同時最大化地保留脊柱后方骨性及韌帶結(jié)構(gòu)，其手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、神經(jīng)減壓效果確切。近年來，隨著脊柱外科微創(chuàng)理念及技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)下椎管減壓也逐步得到了脊柱外科醫(yī)師和患者的認(rèn)可，在臨床中已廣泛開展及應(yīng)用。相比于傳統(tǒng)半椎板切除減壓治療腰椎管狹窄癥，脊柱內(nèi)鏡下椎板減壓具有時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，在滿足減壓要求基礎(chǔ)上，對腰椎穩(wěn)定性破壞較少，更有效地保留腰椎運(yùn)動功能。Komp 等對內(nèi)鏡下 ULBD 及雙側(cè)顯微椎板切開減壓治療腰椎管狹窄癥進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對照研究，結(jié)果表明兩者均能取得良好的臨床療效，但內(nèi)鏡下 ULBD 的并發(fā)癥發(fā)生率和翻修率更低。

脊柱單通道內(nèi)鏡包括側(cè)入路椎間孔內(nèi)鏡及后入路椎板間內(nèi)鏡兩大類，側(cè)入路椎間孔鏡下治療腰椎管狹窄癥最早可以追溯到 1995 年 Knight 等開展的內(nèi)鏡激光手術(shù)。椎間孔鏡下減壓可以去除硬膜及神經(jīng)根腹側(cè)壓迫，實現(xiàn)同側(cè)側(cè)隱窩及椎間孔區(qū)域的減壓。但其由于視野及操作區(qū)域的限制，對于徹底去除增生肥厚的黃韌帶及雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣具有一定難度，因而對于治療中央椎管狹窄具有一定挑戰(zhàn)。另外，對于 L～S節(jié)段，尤其是合并高髂嵴、L橫突肥大等情況，進(jìn)一步增加了側(cè)入路椎間孔鏡下手術(shù)操作的難度。后入路內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腰椎開放手術(shù)視角類似，可以實現(xiàn)單側(cè)入路下雙側(cè)減壓，對神經(jīng)結(jié)構(gòu)背側(cè)及外側(cè)致壓物的處理更為合適，徹底去除后方增生肥厚的黃韌帶以及雙側(cè)增生的關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，同時可以探查硬膜囊及神經(jīng)根腹側(cè)椎間盤組織，必要時去除腹側(cè)突出椎間盤等致壓物。

UBE 下觀察通道與操作通道獨(dú)立，兩者的擺動角度和范圍均有很大的提升，使得操作及觀察視野更為方便，通過操作器械的傾斜，實現(xiàn)“越頂技術(shù)”進(jìn)行對側(cè)減壓，為 ULBD 提供了更合適的條件可能。相比于單通道內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)曲線陡峭及臨床操作的“有限減壓”，UBE 學(xué)習(xí)曲線相對平緩，同時能夠獲得良好的“徹底減壓”。目前 UBE 的臨床療效已經(jīng)被不斷證實。Pranata 等對 UBE 與顯微鏡下椎管減壓治療腰椎管狹窄癥進(jìn)行 Meta 分析，共納入 383 例，結(jié)果表明兩者的臨床療效改善、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥類似，但 UBE 組住院時間更短。Aygun 等對 154 例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者隨機(jī)分組進(jìn)行 UBE 和管狀椎間盤鏡 ( tubular microendoscopic，TME ) 減壓手術(shù)，結(jié)果表明術(shù)后臨床療效 ODI 及 Zurich 跛行調(diào)查表 ( Zurich claudication questionnaire，ZCQ ) 評分 UBE 優(yōu)于 TME，UBE 的住院時間、手術(shù)時間和出血量均少于 TME。Kim 等對 UBE-ULBD 與傳統(tǒng) Microscopic-ULBD 進(jìn)行對比分析，結(jié)果表明兩者術(shù)后硬膜囊擴(kuò)張、手術(shù)時間及出血量均無明顯差異，但 UBE 組術(shù)后 1 周內(nèi) VAS 評分、ODI 及 MacNab 評分更佳。Ito 等對 139 例椎間盤鏡 ( microendoscopy，ME ) 下與 42 例 UBE 鏡下單節(jié)段椎板切除進(jìn)行對比研究，結(jié)果表明兩者臨床療效類似，但 UBE 組并發(fā)癥更少。三維 CT 顯示椎板骨切除面積 UBE 組 1.0 cm小于 ME 組的1.5 cm，關(guān)節(jié)突的保留率 UBE 組同側(cè)為 86%，對側(cè)為 94%，ME 組同側(cè)為 78%，對側(cè)為 85%。退變性腰椎管狹窄癥多見于老年人，術(shù)后早期下床適當(dāng)活動能夠加速下肢功能的恢復(fù)以及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等臥床并發(fā)癥。UBE-ULBD 對雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞小，腰椎節(jié)段穩(wěn)定性好，術(shù)后第 2 天可常規(guī)下床適當(dāng)活動。

內(nèi)鏡下椎管減壓手術(shù)中可能出現(xiàn)硬膜撕裂及神經(jīng)根損傷，也是最為常見的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。文獻(xiàn)中報道的硬膜撕裂發(fā)生率為 1.9%～5.8%，大多為減壓時椎板咬骨鉗或髓核鉗誤咬所致。因此，如何安全有效地實現(xiàn)椎管減壓的同時最大化地保護(hù)硬膜及神經(jīng)根一直是關(guān)注和思考的問題。根據(jù)解剖學(xué)研究，腰椎黃韌帶分為深層和淺層兩部分，淺層黃韌帶附著于遠(yuǎn)端椎板的上緣和后上表面，而深層黃韌帶附著于遠(yuǎn)端椎板的前上表面，黃韌帶近端附著于近端椎板的下緣和前下表面。因此，術(shù)中操作時可以沿遠(yuǎn)端椎板后表面分離去除淺層黃韌帶，使黃韌帶變薄，后方空間變大，同時深層黃韌帶仍然可以作為硬膜的保護(hù)層。在骨性結(jié)構(gòu)減壓完畢之前盡可能保留黃韌帶，尤其是黃韌帶深層，起到保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的作用。待完成對側(cè)椎板腹側(cè)骨質(zhì)磨除后，先去除對側(cè)黃韌帶，完成對側(cè)椎管及側(cè)隱窩的減壓，再去除同側(cè)黃韌帶，進(jìn)行硬膜囊及同側(cè)神經(jīng)根的探查及徹底減壓。術(shù)中盡可能整塊分別去除雙側(cè)黃韌帶可以減少椎板咬骨鉗和髓核鉗在硬膜表面逐步咬除黃韌帶的反復(fù)操作，可以極大地降低咬骨鉗和髓核鉗誤咬硬膜及神經(jīng)根的風(fēng)險。但在去除游離的黃韌帶之前，需要應(yīng)用射頻進(jìn)行黃韌帶深面的預(yù)止血和膜椎韌帶的分離，以防止出血和對硬膜囊的過度牽拉。

盡管諸多研究已報道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥取得了良好的臨床療效，但不是所有的腰椎管狹窄癥病例均能用內(nèi)鏡手術(shù)來解決。單通道與雙通道內(nèi)鏡、側(cè)入路與后入路手術(shù)路徑，均具有各自的優(yōu)勢及不足。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)取得良好臨床效果的前提。手術(shù)操作技術(shù)的不斷成熟、臨床經(jīng)驗的持續(xù)累積，充分發(fā)揮內(nèi)鏡技術(shù)優(yōu)勢，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和手術(shù)療效。對于 UBE-ULBD 的臨床療效需要多中心的大宗病例研究進(jìn)行長期的隨訪研究。

綜上所述，UBE-ULBD 治療腰椎管狹窄癥能夠?qū)崿F(xiàn)椎管的徹底減壓，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能夠獲得良好的臨床療效，并且具有簡化操作流程、縮短手術(shù)時間、減少硬膜撕裂風(fēng)險的潛在價值。