一期頭盆環(huán)牽引聯(lián)合二期矯形手術治療極重度僵硬性脊柱側后凸畸形

重度僵硬性脊柱側凸畸形 ( severe and rigid scoliosis，SRS ) 是一種復雜的脊柱三維畸形，目前對于其定義并無統(tǒng)一的臨床標準。一般在站立位脊柱全長正位片主彎 Cobb’s 角 ＞ 80°、90° 或 100° 且bending 像主彎曲柔韌度 ＜ 30%，或者站立位脊柱全長側位 X 線片后凸角度 ＞ 70° 或 80° 的脊柱側凸為SRS

?；颊叨嗪喜⒂凶刁w重度旋轉，心肺功能障礙等。而對于部分極重度 SRS 的患者，其主彎或者后凸 Cobb’s 角 ＞ 140°，往往需要進行 Ⅴ 級或者 Ⅳ級全脊柱截骨術 ( vertebral column resection，VCR )，其被認為是脊柱外科領域難度的頂峰。VCR 不僅難度極高，且手術風險較大，術后患者并發(fā)癥較多。國內僅幾家醫(yī)學中心能夠開展此類手術

。

頭盆環(huán)牽引 ( halo-pelvic traction，HPT ) 最早于20 世紀 70 年代被應用于脊柱畸形的治療

，此后國內外學者為了降低 SRS 患者的手術難度和手術風險，提高矯形效果，不斷改進 HPT 技術，進行一期HPT，二期矯形手術的方式，在 SRS 的診治領域有了明顯進步

。目前國內外尚無 HPT 聯(lián)合二期矯形手術治療極重度 SRS ( Cobb’s 角 ＞ 140° ) 患者的報道?；仡櫺苑治?2019 年 1 月至 2020 年 12 月，于我中心進行 HPT 聯(lián)合二期矯形手術治療極重度 SRS ( Cobb’s 角＞ 140° ) 患者的手術療效及并發(fā)癥，報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 站立位脊柱全長正側位 X 線片脊柱側凸主彎 Cobb’s 角 ＞ 140° 或脊柱后凸 ＞ 140°者；( 2 ) 站立位脊柱全長 bending 像 X 線片柔韌性 ＜30% 者；( 3 ) 進行一期 HPT，二期矯形手術者。

賈平凹曾說：“三大字初看透森冷，久讀有暖意，懸鐘馗像驅鬼，掛三大字增勇。”他認為吳三大是陜西書壇真草隸篆行五體皆能的書法大家，氣勢磅礴，結字獨特，中鋒入紙，側鋒取勢，是從百姓中走出的書壇大家，雅俗共賞，是陜西書壇的領軍人物，從技法上講，他是最全面，最優(yōu)秀的一位書法家。他的去世是陜西書壇的巨大損失!

本次試驗取樣為紅砂巖，呈褐紅色，無層理、裂隙。經過鉆取、切割以及打磨后，制備成高度100mm、直徑50mm圓柱體狀巖樣。試驗采用MTS815多功能電液伺服巖石力學試驗系統(tǒng)(圖1(a))，該試驗機具備軸壓、圍壓、孔隙水壓和溫度四套獨立的閉環(huán)伺服控制功能，能進行單軸壓縮、三軸圍壓、滲透壓、孔隙壓等試驗。試驗全程由程序控制，自動完成數(shù)據(jù)的采集，具有自動化程度高、試驗精度高等優(yōu)點，可以滿足試驗的需要。

我國的土壤環(huán)境同以色列的土壤環(huán)境在水分、鹽堿度等方面存在較大差異。新產品上市后，吳躦輝還會在挖掘產品深度、增加用戶使用粘性上做大量基礎性的工作，對新產品使用情況進行充分的調研摸索，切實掌握新產品落地時出現(xiàn)的問題，并聯(lián)合公司技術團隊盡快給出解決方案。

二、一般資料

后來胡馬強多次邀請范崢崢去他那里當辦公室主任，并在一次為范崢崢設的酒宴上下了藥，范崢崢醉酒后被攙扶走進胡宅的那天晚上，正是賈鵬飛等人把我栽到胡馬強院子之時。

三、治療方法

（4）通過項目實施，實現(xiàn)快速綠化效果，實施半年后坡面基本實現(xiàn)植被覆蓋，覆蓋度接近100%，生態(tài)環(huán)境和自然景觀效果得到明顯提升。

2. 排除標準：( 1 ) 臨床及影像學資料不全者；( 2 ) 既往脊柱矯形手術史者。

2. 二期矯形手術：根據(jù)患者臨床及影像學資料及脊柱 3D 打印模型，制訂詳盡的手術方案。全身麻醉后，術中保留頭盆環(huán)裝置，調整牽引桿消毒鋪巾以不影響手術矯形操作。所有患者均俯臥位下行后入路椎弓根螺釘植入三維矯形植骨融合術。其中 1 例行 Ⅴ 級 VCR，3 例行多節(jié)段非對稱Ⅱ 級 ponte 截骨手術，8 例未進行截骨。術中全程應用神經電生理監(jiān)測，監(jiān)測患者四肢體感誘發(fā)電位( somatosensory evoked potential，SEP ) 及運動誘發(fā)電位 ( motor evoked potential，MEP )。所有患者均進行術中喚醒試驗 ( wake-up test )。矯形手術完成后，在患者麻醉清醒前拆除頭盆環(huán)。

HPT 適應證：( 1 ) 站立位脊柱全長正側位 X 線片脊柱側凸主彎 Cobb’s 角 ＞ 140° 或脊柱后凸 ＞ 140°；( 2 ) 站立位脊柱全長 bending 像 X 線片柔韌性 ＜ 30%；HPT 禁忌證：( 1 ) 骨盆旋轉；( 2 ) 主彎曲融合或存在并肋畸形；( 3 ) 患者不能配合或者拒絕 HPT。

四、評估指標

患者的年齡、性別、體質量指數(shù) ( body mass index，BMI )，一期 HPT 及二期矯形手術的手術時間、術中出血量，住院時間等。牽引前、一期 HPT后及二期矯形術后，患者的身高、站立位脊柱全長正側位 X 線片主彎及后凸 Cobb’s 角、雙肩高度差、雙髂高度差、C7PL-CSVL 距離。

1. 一期 HPT：本研究 HPT 的指征為極重度 SRS( Cobb’s 角 ＞ 140° )、骨盆沒有明顯傾斜且患者配合。停止牽引的指征為患者側凸改善 50%，無不可逆神經損傷、皮膚感染、骨盆骨折等并發(fā)癥，根據(jù)患者對矯形的期望及意愿確定牽引結束時間。全身麻醉后取側臥位，3 遍碘伏消毒后，取髂前上棘最厚處中央為進針點，髂后上棘為出針點，雙側植入 1 枚或 2 枚直徑為 4.0 mm 克氏針。植入完畢后握緊克氏針在體外的兩段后向頭尾端提拉患者，檢查克氏針植入位置的準確性，克氏針徒手無法從體內抽出。助手扶住患者頭部取碘伏消毒患者頭顱，在最大顱圍處，于頭顱前方和兩側植入 10 枚頭環(huán)固定釘，兩側眉弓上緣處分別植入 2 枚，頭顱兩側分別植入 3 枚。固定釘穿透顱板外層皮質，停止于內外層顱板之間。手術室操作部分結束后患者平臥于組合海綿墊上返回病房。待休息 2～3 天后連接骨盆固定環(huán)和頭盆環(huán)支架。記錄牽引初始位置，后逐天調節(jié)牽引螺母，每日延長0.5 cm。若患者出現(xiàn)明顯疼痛、神經癥狀等則暫緩牽引，對癥治療待癥狀消失后，繼續(xù)恢復牽引。

五、統(tǒng)計學處理

結 果

一、手術效果

1 例術中出現(xiàn)一過性雙下肢癱瘓，術中植入椎弓根螺釘后進行轉棒過程中，患者神經電生理監(jiān)測MEP 消失，即刻進行術中喚醒試驗，患者雙下肢無活動。去除固定棒，同時大劑量甲潑尼龍沖擊治療( 30 mg / kg )，1 h 后患者 MEP 恢復，術中喚醒試驗雙下肢活動良好。進行適度矯形后手術結束，術后患者雙下肢活動良好，無其它并發(fā)癥。

本組共納入 12 例，男 5 例，女 7 例；年齡16～30 歲，平均 ( 24.3±10.1 ) 歲。其中特發(fā)性脊柱側凸 3 例，先天性脊柱側凸 7 例，先天性脊柱后凸2 例?；沃鲝澋牟课唬盒囟?7 例，胸腰段 4 例，腰段 1 例。牽引前主彎或后凸 Cobb’s 角 142.4°～178.2°，平均 ( 162.5±17.3 ) °；脊柱柔韌度 10.7%～22.1%，平均 ( 17.2±5.7 ) %；牽引前身高 128～154 cm，平均 ( 143.2±12.4 ) cm；牽引前雙肩高度差1.2～5.4 cm，平均 ( 3.1±1.7 ) cm；髂嵴高度差 1.7～5.7 cm，平均 ( 3.6±2.1 ) cm；冠狀面平衡 ( distance between C

plumb line and center sacral vertical line，C7PL-CSVL ) 偏移距離 2.6～7.4 cm，平均 ( 5.2±3.3 ) cm。其中 C7PL-CSVL 偏移距離為站立位脊柱全長正位 X 線片上過 S

上緣中點的垂線，與過 C

椎體中點的垂線之間的垂直距離?；颊咝g前 Oswestry功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )32.1±7.4。

二、牽引并發(fā)癥

1 例在牽引 8 周后，出現(xiàn)單側 C

神經根麻痹癥狀，暫時停止頭盆連接棒的每日延長，應用甲潑尼龍 40 mg / 天，3 天后患者癥狀緩解，2 周后癥狀消失，繼續(xù)觀察 1 周后繼續(xù)緩慢牽引。1 例在牽引10 周后出現(xiàn)骨盆髂后上棘出針處皮膚破潰感染，應用抗生素治療 2 周后破潰無明顯緩解，拆除頭盆環(huán)并進行二期矯形手術治療。

三、手術并發(fā)癥

12 例一期 HPT 時間 11.4～18.2 周，平均( 13.2±6.2 ) 周。一期頭盆環(huán)置入手術時間 71～162 min，平均 ( 124.6±46.2 ) min，牽引術中出血量 ( 11.2±4.7 ) ml；二期矯形手術時間 257～364 min，平均 ( 298.4±94.6 ) min，矯形術中出血量400～900 ml，平均 ( 672.1±148.6 ) ml。一期 HPT 后患者主彎或后凸 Cobb’s 角、身高、雙肩高度差、C7PL-CSVL 偏移距離及 ODI 等較牽引前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義 (

＜ 0.05 ) ( 表 1 )。二期矯形術后患者主彎或后凸 Cobb’s 角、身高、雙肩高度差、C7PL-CSVL 偏移距離及 ODI 等較牽引前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義 (

＜ 0.05 ) ( 表 1 )。

1 例術中行 VCR 截骨時出現(xiàn)腦脊液漏，術后帶引流管返回病房，引流約 1000 ml / 天，顏色清亮，考慮為腦脊液漏。1 周后拔除引流管，傷口加壓包扎，進行傷口超聲檢查，顯示大量腦脊液，在超聲引導下于筋膜層下椎管外置入深靜脈穿刺管，2 周后患者無引流流出，超聲顯示筋膜層下無腦脊液，拔除穿刺引流管，恢復良好。典型病例見圖 1。

（1）客土植被法是指在礦業(yè)廢棄地進行客土，類似的還有用城市污泥、生活垃圾等進行覆蓋，形成隔離層，避免有毒有害物質影響上層植被。但在實際施工過程中，覆蓋層太薄容易返酸，太厚導致施工操作因難；需要從別處采集大量土壤，土源問題難以解決，并且會造成二次環(huán)境破壞，在大面積恢復時實際可操作性差。

討 論

SRS 因患者彎曲角度大，脊柱僵硬，多需要進行截骨手術，對于一些極重度 SRS 的患者，甚至需要 Ⅴ 級或者 Ⅳ 級截骨手術。此類手術不僅難度大，對術者要求高，且術后并發(fā)癥多，矯形效果有限。HPT 技術在 20 世紀 70 年代被應用于脊柱畸形的治療

。此后經過國內外學者的不斷探索與改進，已經成為治療 SRS 矯形手術前的有效輔助治療措施。HPT 的指征為極重度 SRS、骨盆沒有明顯傾斜、患者配合好。HPT 是一種持續(xù)且循序漸進的牽引方式，牽引效果顯著、牽引過程相對安全。有助于醫(yī)師了解脊髓的耐受程度，并且松解僵硬的脊柱，改善其彎曲度數(shù)和柔韌性，改善患者心肺功能，大大降低脊柱矯形手術的難度及風險，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率

。HPT 畸形的矯正主要來源于對主彎曲和上下代償彎曲節(jié)段椎間隙的非對稱牽拉，因此對于先天性融合的彎曲，尤其是在主彎曲節(jié)段存在多節(jié)段融合或并肋等情況時，不推薦采用HPT。

本研究發(fā)現(xiàn)對于主彎 / 后凸 Cobb’s 角平均 162°的極重度 SRS，在進行平均 13 周的 HPT 后，患者的主彎 / 后凸改善至 76°，改善率達 53.1%，大大降低了二期手術的難度及風險。此外 Wang 等

用短期( 4～6 周 ) HPT 聯(lián)合矯形手術治療 62 例 Cobb’s 角 ＞120° 的 SRS，發(fā)現(xiàn)患者主彎改善率達 50%，末次隨訪無嚴重神經并發(fā)癥發(fā)生。作者認為對于 Cobb’s角 ＞ 120° 的 SRS，短期 HPT 聯(lián)合矯形手術是一種安全且有效的治療方式。歐陽北平等

比較了 HPT聯(lián)合后路截骨矯形術與單純后路截骨矯形術治療SRS，發(fā)現(xiàn)兩組矯形效果相似，但 HPT 組患者手術時間更短，出血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低。宋西正等

也發(fā)現(xiàn) halo-骨盆架分期聯(lián)合牽引手術治療SRS 可以獲得良好的畸形矯正及軀干平衡恢復，并可減少術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

本組患者在 HPT 后，8 例 ( 66.7% ) 避免了脊柱截骨，只有 1 例脊柱后凸的患者進行了 VCR 截骨操作。在平均進行 13 周的 HPT 后，患者的主彎或主后凸由牽引前的 162.5° 改善到牽引后的 75.7°，改善率高達 53.4%。因此在二期矯形手術時，只進行適當?shù)某C正，即可有較好的改善，可以大大減少截骨，尤其是高級截骨的概率，提高安全性、減少并發(fā)癥發(fā)生率。同時，由于牽引效果較好，患者脊柱增長明顯，脊髓張力增加，術中若進行過度的矯正，會增大神經并發(fā)癥發(fā)生的危險。

既往關于 HPT 的研究，患者冠狀位側凸度數(shù)為 100° 或者 120° 以上

。本研究是第一個報道HPT 聯(lián)合矯形手術治療 Cobb’s 角 ＞ 140° 的極重度SRS 的研究，手術方案及手術效果較好，但是 HPT的并發(fā)癥也不容忽視。在本研究中 1 例在牽引過程中出現(xiàn)單側 C

神經根麻痹，1 例出現(xiàn)盆針出口皮膚感染破潰。馬景崑等

發(fā)現(xiàn)在 HPT 過程中出現(xiàn)10 例一過性舌下神經麻痹及 3 例一過性展神經麻痹。Hsu 等

也發(fā)現(xiàn)部分患者在接受 HPT 時出現(xiàn)C

神經麻痹癥狀。徐貝宇等

發(fā)現(xiàn) 2 例在 HPT時出現(xiàn)神經癥狀，其中 1 例出現(xiàn)一過性右下肢肌力下降，牽引放松后癥狀改善。1 例出現(xiàn)吞咽及排尿困難，放松牽引后恢復。由于 HPT 是持續(xù)性牽引，牽引力度較大，患者在接受牽引時可能會因為脊髓及周圍神經的不耐受而出現(xiàn)一過性神經癥狀，在放松牽引后，癥狀往往可以獲得較好的改善。王增平等

也發(fā)現(xiàn) 4 例在 HPT 過程中出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，均經過換藥及局部清創(chuàng)，聯(lián)合應用抗生素后好轉。本組的 1 例在經過積極局部清創(chuàng)抗感染治療后皮膚破潰未得明顯改善，加上患者牽引時間已達 14 周，遂在術前拆除盆架，保留頭顱 halo 環(huán)，術中牽引下進行矯形手術，效果滿意。此外也有文獻報道在 HPT 過程中發(fā)生上頸椎關節(jié)突退變、寰樞椎脫位及頸椎自發(fā)融合等情況

。

對于 HPT 的牽引時間，目前并無統(tǒng)一標準，部分文獻報道牽引 4～8 周即可獲得較為滿意的矯形效果

。也有文獻報道其牽引時間超過 20 周，甚至超過 1 年

。患者并發(fā)癥與牽引時間呈正相關，短期牽引可以減少并發(fā)癥發(fā)生率，患者依從性較高。但是矯形效果與牽引時間呈正相關。本研究納入超過 140° 的極重度 SRS，有患者脊柱側凸達178°，本組病例牽引時間平均 13.2 周。因報道的病例較為嚴重，所以我中心盡量在達到牽引目的情況下縮短牽引時間。

綜上所述，HPT 聯(lián)合二期矯形手術治療極重度SRS ( Cobb’s 角 ＞ 140° ) 患者，矯形效果滿意，并發(fā)癥發(fā)生率較低，是臨床上可供選擇的行之有效的治療策略之一。

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