營養(yǎng)支持對(duì)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響

蘇敏　敖莉　童踐平　陸葉鳳　陳肖燕　沈燕　潘亞紅　杜曉芳

摘要：目的：探究營養(yǎng)支持對(duì)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況和預(yù)后的影響。方法：收集2019年1—12月在我院手術(shù)治療的200例老年髖部骨折患者為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)前MNA評(píng)分，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各100例患者，兩組患者一般情況無差異（P>0.05）。兩組患者均行常規(guī)治療方案手術(shù)治療、常規(guī)術(shù)后護(hù)理及膳食指導(dǎo)，觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充。比較兩組患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)后3月預(yù)后情況。結(jié)果：2組患者入院時(shí)血清ALB、PA、HGB及Lc均無差異（P>0.05），術(shù)后第1天觀察組患者血清PA和Lc水平下降程度低于對(duì)照組患者（P<0.05），術(shù)后第7天，觀察組患者血清ALB、PA、HGB及Lc均高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者在術(shù)后3月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），平均傷口愈合時(shí)間和平均住院時(shí)長均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)老年髖部骨折患者在圍手術(shù)期及康復(fù)期進(jìn)行營養(yǎng)支持可顯著改善患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況，縮短傷口愈合時(shí)間和住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高ADL評(píng)分，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：老年髖部骨折;營養(yǎng)支持;營養(yǎng)狀況;預(yù)后

老年髖部骨折是指65歲以上的人發(fā)生的髖部骨折。我國作為人口大國，根據(jù)最新人口調(diào)查結(jié)果顯示，60歲及以上人口占全國人口的18.70%，其中65歲及以上占13.50%[1]。隨著人口老齡問題的加劇，老年髖部骨折已成為我國的一個(gè)公共衛(wèi)生問題。髖部骨折臨床治療以手術(shù)治療為主，其具有縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥及死亡率等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。開展積極的臨床治療和術(shù)后康復(fù)鍛煉是改善老年人髖部骨折預(yù)后的重要手段，而營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響著預(yù)后，且髖部骨折的老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)45.7%[4]，故如何提高老年髖部骨折患者的營養(yǎng)狀況在臨床治療上至關(guān)重要。本研究就營養(yǎng)支持對(duì)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況和預(yù)后的影響做一闡述。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1—12月在我院手術(shù)治療的200例老年髖部骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為髖部骨折（包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折），并需要接受手術(shù)治療;年齡大于65歲;既往無髖關(guān)節(jié)骨折及手術(shù)治療史;在5天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療;基本資料完整;已向患者或其家屬講解本研究目的及方法，患者及家屬愿意按照方案參加本研究，并簽署知情同意書。排除病理性骨折;多發(fā)骨折;合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝腎功能異常;惡性腫瘤患者;精神疾病或?yàn)E用藥物史患者以及骨折前已喪失日?；顒?dòng)能力的患者。200例患者根據(jù)術(shù)前MNA評(píng)分，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，2組各 100例患者，2組患者間年齡、骨折部位、手術(shù)方式、MNA評(píng)分、BMI及皮褶厚度均無差異，具有可比性（P>0.05）（表1）。

1.2 干預(yù)方法

參與本研究的患者均根據(jù)常規(guī)治療方案進(jìn)行手術(shù)治療及常規(guī)的術(shù)后護(hù)理，包括積極抗感染、防控并發(fā)癥、疼痛護(hù)理、心理疏導(dǎo)、骨牽引等，同時(shí)開展健康教育，給予患者適當(dāng)飲食指導(dǎo)，術(shù)后開展常規(guī)康復(fù)鍛煉。觀察組患者在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予適當(dāng)口服營養(yǎng)補(bǔ)充。指導(dǎo)患者從術(shù)前開始進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，以提高機(jī)體免疫力，尤其要注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充?；颊呙咳漳芰繑z入=標(biāo)準(zhǔn)體重×30 kcal/kg，具體食譜由專業(yè)的營養(yǎng)師進(jìn)行動(dòng)態(tài)配制。在正常飲食的基礎(chǔ)上，從確定需要手術(shù)之日開始，即要求患者每日進(jìn)行口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，每日至少攝入400 kcal熱量，含蛋白質(zhì)36 g，如雅培全安素（糖尿病人不可服用）4勺+ 乳清蛋白粉3勺（15 g），每天2次，兩餐之間服用，糖尿病患者選用糖尿病專用營養(yǎng)補(bǔ)充劑。該飲食狀態(tài)至少維持術(shù)后1個(gè)月，以保證術(shù)后恢復(fù)的營養(yǎng)需求。

1.3 觀察指標(biāo)

基礎(chǔ)資料收集通過電子病歷收集患者性別、年齡、身高、體重、基礎(chǔ)疾病、骨折類型、手術(shù)方法、并發(fā)癥等信息，計(jì)算患者BMI。入院時(shí)測量患者皮褶厚度，評(píng)估MNA評(píng)分。營養(yǎng)指標(biāo)檢測收集患者入院第1天、術(shù)后第1天和術(shù)后第7天清晨空腹靜脈血，用全自動(dòng)生化檢測儀進(jìn)行血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HGB）以及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（Lc）。比較觀察組和對(duì)照組患者血清營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的變化。預(yù)后評(píng)估通過電子病歷系統(tǒng)收集患者住院時(shí)間和出院時(shí)間，計(jì)算總住院天數(shù);記錄患者在圍手術(shù)期及術(shù)后3個(gè)月中出現(xiàn)的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，包括壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、腦血栓栓塞（PE）、深靜脈血栓形成（DVT）、便秘等;記錄患者傷口愈合時(shí)間;對(duì)手術(shù)后3個(gè)月患者進(jìn)行生活自理能力（ADL）評(píng)估。比較兩組患者住院時(shí)長、并發(fā)癥發(fā)生率、傷口愈合時(shí)間及ADL評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示。兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果與分析

2.1 2組患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況變化

兩組患者入院時(shí)血清ALB、PA、HGB、Lc均無差異（P>0.05）。由表2可見，兩組患者術(shù)后第1天均出現(xiàn)營養(yǎng)指標(biāo)的下降，但觀察組患者血清PA水平和Lc水平下降程度低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。至術(shù)后第7天，2組患者營養(yǎng)狀況均較術(shù)后第1天有所改善，觀察組患者改善程度顯著高于對(duì)照組，血清ALB、PA、HGB及Lc均高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

從表3得出，觀察組患者在術(shù)后3月內(nèi)共有14例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中，便秘6例、肺部感染3例、泌尿系感染2例、其他3例;對(duì)照組患者有27例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中便秘9例、肺部感染9例、泌尿系感染3例、壓瘡2例、其他4例。2組患者間并發(fā)癥總發(fā)生率有差異，對(duì)照組發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。

2.3 2組患者預(yù)后情況

從記錄數(shù)據(jù)分析可得，觀察組患者平均傷口愈合時(shí)間為（12.72±2.811）d，對(duì)照組為（13.66±2.753）d，對(duì)照組顯著長于觀察組（P=0.018）。且觀察組患者總住院時(shí)間也短于對(duì)照組患者[（11.58±3.355）vs（13.82±4.241）]d，術(shù)后3個(gè)月ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組[（81.50±17.087）vs（75.62±15.615）]，均有P<0.05（表3）。

3 討論

老年髖部骨折是老年患者的常見創(chuàng)傷之一，嚴(yán)重影響著老年人的身體健康和生活質(zhì)量[5]。根據(jù)最新人口普查數(shù)據(jù)，至2020年11月1日，我國60歲及以上人口占18.70%，其中65歲及以上人口占13.50%[1]，我國老齡化程度仍在逐漸加深。而隨著人口老齡問題的加劇，老年髖部骨折也成為我國的一項(xiàng)重要公共衛(wèi)生問題。2013年，國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)發(fā)布的關(guān)于亞太地區(qū)的骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)及花費(fèi)負(fù)擔(dān)的年鑒指出，至2050年，全世界約50%髖部骨折將發(fā)生于亞洲，其中，在中國的內(nèi)陸地區(qū)，70歲以上老年髖部骨折的發(fā)生率以每年10%的速率上漲[6]。故臨床積極治療和術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)老年人保健及生活質(zhì)量的提高至關(guān)重要。

手術(shù)治療老年髖部骨折已經(jīng)被廣泛認(rèn)可與接受，具有縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥及死亡率等優(yōu)點(diǎn)，研究報(bào)道，手術(shù)治療組住院期間、術(shù)后第30天、1年死亡率分別為3.9%、11.0%、36.4%，顯著低于保守治療組患者的28.6%、63.6%、84.4%[2-3]。但手術(shù)治療會(huì)使患者面臨多種復(fù)雜因素的影響，如高齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)應(yīng)激、麻醉和營養(yǎng)不良等，均對(duì)患者圍手術(shù)期死亡率及遠(yuǎn)期預(yù)后有著較大影響[7]。故如何降低圍手術(shù)期死亡率，提高遠(yuǎn)期預(yù)后是臨床值得關(guān)注的問題。而營養(yǎng)不良不僅是容易引起髖部骨折的誘發(fā)因素，也對(duì)骨折術(shù)后第1年死亡率有預(yù)測價(jià)值[8-9]。一項(xiàng)對(duì)583例髖部骨折患者進(jìn)行的圍術(shù)期臨床研究表明，營養(yǎng)正?；颊咴簝?nèi)死亡率為4%，而營養(yǎng)不良者可高達(dá)11%[10]。而老年髖部骨折患者由于創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素，導(dǎo)致機(jī)體能量消耗增加、蛋白分解加強(qiáng)，術(shù)后慢性炎癥、胰島素抵抗等因素，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)必需氨基酸敏感性下降、蛋白質(zhì)合成減少，導(dǎo)致老年髖部骨折患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良[11-12]。而營養(yǎng)狀況不良會(huì)延長住院時(shí)間，增加院內(nèi)感染、膿毒血癥以及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生概率，增加術(shù)后譫妄等。出院時(shí)、術(shù)后4個(gè)月及1年活動(dòng)功能也均較營養(yǎng)正常者更差[13-14]。故改善老年髖部骨折患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀是提高預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究表明，經(jīng)過飲食指導(dǎo)和口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑支持后，術(shù)后第1天患者血清PA水平和Lc水平下降程度低于對(duì)照組患者，而兩組間血清ALB和HGB水平無差異，均較術(shù)前顯著下降。 PA具有較短的半衰期，故與其他營養(yǎng)指標(biāo)相比，能夠較為及時(shí)、有效、準(zhǔn)確地反映患者的營養(yǎng)狀況，提示患者疾病預(yù)后[15];而Lc可反映患者免疫功能狀態(tài)，故營養(yǎng)支持在術(shù)后第1天即可改善患者PA和Lc水平。至術(shù)后第7天，觀察組患者血清ALB、PA、HGB及Lc水平改善情況均高于對(duì)照組。另外，本研究結(jié)果與張雪清、屠生莉等的研究得出了相似結(jié)果[16-17]，觀察組患者傷口愈合時(shí)間和總住院時(shí)長均顯著短于對(duì)照組，隨訪至術(shù)后3個(gè)月，對(duì)所有患者進(jìn)行了ADL評(píng)估發(fā)現(xiàn)，觀察組患者評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)老年髖部骨折患者在圍手術(shù)期及康復(fù)期進(jìn)行營養(yǎng)支持可顯著改善患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況，縮短傷口愈合時(shí)間和住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高ADL評(píng)分，顯著改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)

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Effect of Nutritional Support on Perioperative Nutritional Status and

Prognosisof Elderly Patients with Hip FractureSU Min，AO Li，TONG Jian-ping，LU Ye-feng，CHEN Xiao-yan，SHEN Yan，PAN Ya-hong，DU Xiao-fang

（Jiading District Central Hospital，Shanghai Medical College，Shanghai 201800，China）Abstract：ObjectiveTo explore the effect of nutritional support on the perioperative nutritional status and prognosis of elderly patients with hip fracture.MethodA collection of 200 geriatric hip fracture patients who were surgically treated in our hospital from January to December in 2019 as the research object.According to the preoperative MNA score，they were randomly divided into the observation group and the control group with 100 patients each. There was no difference in general conditions between the two groups （P>0.05）.Patients in the two groups underwent conventional treatment programs for surgical treatment，conventional postoperative care，and nutritional guidance. On this basis，patients in the observation group were given oral nutritional supplements.The nutritional status of the two groups during the perioperative period and the prognosis of 3 months after the operation were compared.ResultThere was no difference in serum ALB，PA，HGB and Lc between the two groups of patients on admission （P>0.05）.The level of serum PA and Lc in the observation group was lower than that in the control group on the first day after surgery （P<0.05）. On the 7th day after the operation，the serum ALB，PA，HGB and Lc in the observation group were all higher than those in the control group （P<0.05）.The incidence of complications in the observation group within 3 months after surgery was significantly lower than that in the control group （P<0.05），and the average wound healing time and average length of hospital stay were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The ADL score at 3 months after operation was significantly higher than that of the control group （P<0.05）.Conclusion Nutritional support for elderly patients with hip fracture during the perioperative and rehabilitation period can significantly improve the patient's perioperative nutritional status，shorten the wound healing time and hospital stay，reduce the incidence of complications，increase the ADL score，and improve the prognosis.

Keywords：geriatric hip fracture; nutritional support; nutritional status; prognosis