醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)現(xiàn)狀及對(duì)策

雷 飄，蘇姍姍，謝蘊(yùn)慧，顧 皓，婁方麗，田維毅，石國(guó)鳳

貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 560002

《老年健康藍(lán)皮書：中國(guó)老年健康研究報(bào)告(2018)》報(bào)告顯示，截至2018 年底，我國(guó)60 歲及以上老年人口達(dá)2.49 億人，占總?cè)丝诘?7.9%，2021 年底達(dá)2.55 億人，其中高齡老年人將超過(guò)2 900 萬(wàn)人。從數(shù)據(jù)結(jié)果分布看出，人口老齡化問(wèn)題已成為我國(guó)難以逃避的挑戰(zhàn)。伴隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的各組織器官逐漸出現(xiàn)衰老，身體機(jī)能隨之下降，其生命質(zhì)量不容樂(lè)觀，造成老年人對(duì)醫(yī)療、照護(hù)服務(wù)等方面的健康需求日益增長(zhǎng)[1]。傳統(tǒng)養(yǎng)老模式難以滿足現(xiàn)今老年人的健康需求，“催生”出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念下的養(yǎng)老模式，但隨著這種模式的運(yùn)行發(fā)展，實(shí)踐過(guò)程中也逐漸凸顯出了一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)不規(guī)范的問(wèn)題。近年來(lái)，國(guó)家也出臺(tái)了許多政策扶持養(yǎng)老行業(yè)，但仍缺乏統(tǒng)一、詳細(xì)的政策規(guī)則和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)方面的工作[2]。眾所周知，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化有利于提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量[3]，因此，缺乏完整的標(biāo)準(zhǔn)體系則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量遲遲不能得以提升。從文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)相互獨(dú)立運(yùn)行的前提下，醫(yī)療服務(wù)和生活照料服務(wù)方面的內(nèi)容都曾出現(xiàn)于養(yǎng)老服務(wù)政策文件中，但已不適用于當(dāng)前處于起步階段的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式[4]?，F(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化方面的文獻(xiàn)研究數(shù)量較少，因此，本研究通過(guò)結(jié)合與其有著相似之處的養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)狀，從養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的政策體系、人才、發(fā)展水平及標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量、質(zhì)量等方面分析我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的問(wèn)題，為從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化研究的學(xué)者提供一些參考。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)涵

1.1 標(biāo)準(zhǔn)化的定義 標(biāo)準(zhǔn)化是在一定的范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對(duì)實(shí)際或潛在問(wèn)題制定共同和重復(fù)使用規(guī)則、準(zhǔn)則的活動(dòng)，包括制定、發(fā)布及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程[5]。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的定義 目前沒(méi)有文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化給出明確定義，可簡(jiǎn)單地理解為運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的原則和方法，進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系設(shè)計(jì)，制定和實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從而規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)健康有序發(fā)展、保護(hù)老年人利益的過(guò)程。由政府、機(jī)構(gòu)或社會(huì)組織共同制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范性文件，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或指南，從而規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)發(fā)展[6]。

2 國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)現(xiàn)狀

2.1 政策頒布情況 2005 年，郭東等首次提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念，以解決老年人醫(yī)療服務(wù)需求問(wèn)題[7]。2013 年9 月，國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，首次明確提出“醫(yī)養(yǎng)融合”，要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作[8]。文件提到要完善解決政策法規(guī)體系、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管機(jī)制等方面存在的問(wèn)題，提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。2014 年1 月，民政部發(fā)布了《養(yǎng)老服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)規(guī)劃(2013—2017 年)》，標(biāo)志著我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)工作開(kāi)始踏上了“標(biāo)準(zhǔn)化”的臺(tái)階，開(kāi)創(chuàng)了養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的新時(shí)代[5]。2015 年3 月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《深化標(biāo)準(zhǔn)化工作改革方案》，要求把政府單一供給的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)體系，轉(zhuǎn)變?yōu)橛烧鲗?dǎo)制定的標(biāo)準(zhǔn)和市場(chǎng)自主制定的標(biāo)準(zhǔn)共同構(gòu)成的新型標(biāo)準(zhǔn)體系。為了促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略的實(shí)施，加快標(biāo)準(zhǔn)化體系的完善，提高我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)化水平，2014 年12 月，國(guó)務(wù)院頒發(fā)《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》，要求為老年人和殘疾人等特殊群體制定一系列基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并完善社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生等基本公共服務(wù)重點(diǎn)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)體系。2017 年9 月，民政部、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)委共同制定了《養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)指南》，這為科學(xué)管理全國(guó)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作提供了基本依據(jù)。2019年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》提到，加快制定能夠提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量安全的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。2020 年12 月，《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升行動(dòng)的通知》提出，鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)服務(wù)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并在2022 年底，要基本建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系。國(guó)家在頒布以上的一系列政策文件時(shí)，始終圍繞著“標(biāo)準(zhǔn)”與“服務(wù)質(zhì)量”兩方面開(kāi)展工作，這也恰好體現(xiàn)了大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)高質(zhì)量的發(fā)展離不開(kāi)先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的支撐。同時(shí)，從以上文件頒發(fā)時(shí)間進(jìn)度可以看出，文件之間頒發(fā)時(shí)間間隔短，國(guó)家正在積極應(yīng)對(duì)人口老齡化問(wèn)題，同時(shí)也從側(cè)面反映出國(guó)家的養(yǎng)老服務(wù)需求正在急劇增加，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)事業(yè)正在迅速發(fā)展。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)研制現(xiàn)狀 2017 年9 月，正式印發(fā)的文件《養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)指南》列出了一些養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)歸納整理，保留10 條現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，截至2021 年4 月，共新增16 條國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。在“全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)信息公共服務(wù)平臺(tái)”分別輸入關(guān)鍵詞“養(yǎng)老”“老年”，限定檢索范圍為“現(xiàn)行的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”共得出43 條檢索結(jié)果，篩選出16 條與養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域直接相關(guān)的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，其中8 條是《養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)指南》中列出且處于制定中狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)充增加了8 條不同類型的標(biāo)準(zhǔn)。合并統(tǒng)計(jì)結(jié)果（26 條）見(jiàn)表1。26 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)占比較大，由此可見(jiàn)國(guó)家開(kāi)始越來(lái)越重視管理體系和服務(wù)提供方面的養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)。從分布領(lǐng)域來(lái)看，通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)5 項(xiàng)，服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)7 項(xiàng)，支撐保障標(biāo)準(zhǔn)14 項(xiàng)，近兩年的服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)體系中，我國(guó)頒發(fā)了《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)預(yù)防壓瘡服務(wù)規(guī)范》和《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活照料操作規(guī)范》，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始逐漸細(xì)化到了具體服務(wù)內(nèi)容方面，在《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活照料操作規(guī)范》文件中，服務(wù)步驟中的要求體現(xiàn)了詳細(xì)、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)?？傊?，構(gòu)建一套適合我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系已經(jīng)成為我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)迫切需要解決的問(wèn)題。

表1 養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)

（續(xù)表）

2.3 試點(diǎn)示范建設(shè) 在我國(guó)積極倡導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的背景下，政府也鼓勵(lì)各地試點(diǎn)地區(qū)加大實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)力度。在國(guó)家層面，2020 年，經(jīng)各地推薦和專家審查、市場(chǎng)監(jiān)管總局、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部確定了51 項(xiàng)國(guó)家基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)項(xiàng)目，其中直接涉及養(yǎng)老服務(wù)的試點(diǎn)項(xiàng)目有6 項(xiàng)。在地方層面，部分省市開(kāi)展了不同表現(xiàn)形式的養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)實(shí)踐活動(dòng)。2017 年4 月，貴陽(yáng)市云巖區(qū)中心敬老院申報(bào)并成功獲批立項(xiàng)全省首個(gè)省級(jí)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)項(xiàng)目，收集并形成了支撐養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)共33 項(xiàng)，指導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)的全過(guò)程，規(guī)范了企業(yè)管理，于2020 年9 月順利通過(guò)省級(jí)考核驗(yàn)收。2018 年11 月，四川省隆昌市福壽居養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)獲批省級(jí)服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)項(xiàng)目，該體系由4 個(gè)分體系構(gòu)成，涵蓋標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)86 項(xiàng)，滿足了不同層次的養(yǎng)護(hù)服務(wù)需求，并于2020 年9 月以高分（94分）通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估驗(yàn)收。通過(guò)試點(diǎn)項(xiàng)目，要做到以實(shí)踐帶動(dòng)研究，以試點(diǎn)帶動(dòng)全面發(fā)展，增強(qiáng)試點(diǎn)的輻射帶動(dòng)作用。在國(guó)內(nèi)等一些發(fā)達(dá)的城市，早已開(kāi)展試點(diǎn)示范項(xiàng)目，其中不乏取得不錯(cuò)成績(jī)的試點(diǎn)城市，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定可參考其地方醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，以推動(dòng)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進(jìn)程。

3 國(guó)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)現(xiàn)狀

20 世紀(jì)80 年代以來(lái)，部分發(fā)達(dá)國(guó)家較早進(jìn)入了老齡化社會(huì)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方面有較早的研究。

3.1 美國(guó) 從1940 年開(kāi)始，美國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求隨之迅速增長(zhǎng)，為了提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量，1961 年，美國(guó)頒布了《護(hù)理之家標(biāo)準(zhǔn)指南》，規(guī)范和解釋了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為了繼續(xù)提高照護(hù)質(zhì)量，美國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)推行了評(píng)估工具inter RAI，主要包括一份最小數(shù)據(jù)集表（MDS form）、用戶手冊(cè)（user manual）、觸發(fā)器（triggers）、臨床評(píng)估協(xié)議（clinical assessment protocols，CAPs）、狀態(tài)和結(jié)果的測(cè)量標(biāo)尺（status and outcome measures）、培 訓(xùn) 教 材（training materials），該工具目前廣泛應(yīng)用于多個(gè)國(guó)家和地區(qū)[9]。但美國(guó)只頒發(fā)了一項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《考慮老年人生活的燈光及視覺(jué)環(huán)境要求》[10]，主要由養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、組織負(fù)責(zé)制定具體服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，這種多層面標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐在美國(guó)獲得良好效果[11]。此外，美國(guó)還具備完善的老年法律體系，先后出臺(tái)了《社會(huì)保障法》《老年人法案》《社會(huì)福利法案》《醫(yī)療保障法》等，各州也出臺(tái)了老年人監(jiān)護(hù)法[12]。

3.2 英國(guó) 英國(guó)是世界上第一個(gè)實(shí)行社會(huì)保障制度的典型福利國(guó)家，具備了一套復(fù)雜且完善的養(yǎng)老金系統(tǒng)，主要由基本國(guó)家養(yǎng)老金、與收入相關(guān)的福利、統(tǒng)一費(fèi)率的非繳費(fèi)性福利和經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查的福利4 部分組成[13]。從2015 年4 月開(kāi)始，政府允許年齡≥55 歲的人從其養(yǎng)老金中提取不限定的金額，有效結(jié)束了英國(guó)需要積累養(yǎng)老金以確保收入來(lái)源的強(qiáng)制性[14]。推行“以人為本”的照護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，不管是從設(shè)施設(shè)備還是服務(wù)內(nèi)容，都體現(xiàn)了英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的人性化。英國(guó)從住宅設(shè)計(jì)、老年人需求、看護(hù)質(zhì)量等方面頒布了3 項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并出臺(tái)和完善了《國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)框架》《照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)法》等一系列法案，支撐起了英國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)。2014 年英國(guó)頒布的《社會(huì)服務(wù)法》，保障了符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目能夠獲得資金支持。此外，英國(guó)還具有科學(xué)合理的評(píng)估體系，如入院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)能夠及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)入住老年人進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，讓真正有需求的老年人得到服務(wù)，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[15]。

3.3 日本 日本是全球老齡化率最高的國(guó)家，但其擁有相對(duì)完整的政策、標(biāo)準(zhǔn)及法律支持體系。2000 年，日本開(kāi)始實(shí)施從家庭照料到社會(huì)照料的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，對(duì)于65 歲及以上被確定有護(hù)理需求的老年人，則有權(quán)獲得長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)[16]。在服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)上，日本發(fā)布實(shí)施了29 項(xiàng)主要涉及技術(shù)和產(chǎn)品領(lǐng)域的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[17]。在法律體系方面，自1963 年起，日本陸續(xù)頒布了《老年人福利法》《老年人保健法》《介護(hù)保險(xiǎn)法》等一系列法案，建立了完善的政府、社會(huì)、家庭和個(gè)人社會(huì)保障體系，共同為老年人提供照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療保障[18]。擁有完善的政策和法律體系的保駕護(hù)航，日本的養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)才有了突出成績(jī)。

4 我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)面臨的問(wèn)題

4.1 養(yǎng)老服務(wù)業(yè)政策體系不健全

4.1.1 政策文件不夠完善 崔玲玲等[19]分析認(rèn)為，政治環(huán)境是我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)系統(tǒng)外部環(huán)境中最常提及的問(wèn)題，其中政策體系問(wèn)題占15.8%。具體而言，國(guó)家層面尚未建立統(tǒng)一、協(xié)調(diào)、科學(xué)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系，醫(yī)療衛(wèi)生體系和養(yǎng)老服務(wù)體系相互獨(dú)立，各自歸屬不同的部門，各部門之間行政主體地位平等，互不隸屬，導(dǎo)致相關(guān)政策呈現(xiàn)分離、碎片化狀態(tài)[20]，難以有效執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，造成養(yǎng)老服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)進(jìn)程停滯不前。養(yǎng)老服務(wù)方面涉及的照護(hù)服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生和建筑等標(biāo)準(zhǔn)分散于不同的政策文件中，應(yīng)將這些碎片化內(nèi)容系統(tǒng)化、具體化，才能推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展[21]。

4.1.2 社會(huì)養(yǎng)老保障制度欠缺 經(jīng)濟(jì)水平是老年人健康管理的前提條件[22]，經(jīng)濟(jì)水平與老年人健康管理能力相關(guān)。政府未明確規(guī)定接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能否享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷或者報(bào)銷比例是多少[23]，而且我國(guó)并未設(shè)立專門的老年人護(hù)理保險(xiǎn)，很大程度上削弱了老年人接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的熱情，加重其養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[24]。但是生命質(zhì)量的下降增加了老年人健康需求量，迫使老年人選擇諸如推拿科、康復(fù)科等掛床進(jìn)行保健康復(fù)服務(wù)，以此通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷的途徑減少養(yǎng)老費(fèi)用[23]。目前，我國(guó)基本社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋范圍較窄，低于20%的國(guó)際最低標(biāo)準(zhǔn)[25]。

4.2 養(yǎng)老服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)缺失、滯后 從標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容方面來(lái)看，鄭巧英等[26]針對(duì)2017 年頒布的《養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)指南》文件，指出其存在的問(wèn)題是還停留在傳統(tǒng)養(yǎng)老層面上，不能夠滿足現(xiàn)今老年人多樣性的需求，也沒(méi)有充分考慮到養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)與旅游、地產(chǎn)、互聯(lián)網(wǎng)等多產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)要求。從標(biāo)準(zhǔn)形式來(lái)看，我國(guó)發(fā)布的國(guó)家服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量較少，很多急需的標(biāo)準(zhǔn)還處于制定中或待制定狀態(tài)，遠(yuǎn)多于已經(jīng)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)[27]；部分標(biāo)準(zhǔn)制定時(shí)間較早，且標(biāo)準(zhǔn)類型較單一，對(duì)待醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種迅速發(fā)展的新興產(chǎn)業(yè)，未能夠及時(shí)對(duì)新產(chǎn)生的問(wèn)題給予正確的指導(dǎo)和規(guī)范[2,28]。在結(jié)構(gòu)分布上，涉及直接針對(duì)醫(yī)療、飲食等與老年人生活質(zhì)量息息相關(guān)方面的標(biāo)準(zhǔn)性文件還很缺乏，容易造成醫(yī)療欠缺、老年人飲食安全存在隱患等。在文獻(xiàn)研究方面，我國(guó)學(xué)者對(duì)國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的技術(shù)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)缺乏深入細(xì)致的研究，還未能夠通過(guò)科研促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化的改進(jìn)。在空間層面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)滯后，缺乏“以老為本”的適老化設(shè)計(jì)理念，無(wú)法提升老年人的幸福指數(shù)[29]。此外，由于缺乏養(yǎng)老服務(wù)業(yè)測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)無(wú)法主動(dòng)及時(shí)獲得有效的效果反饋，影響了整個(gè)過(guò)程的效率。

4.3 標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)力量與醫(yī)養(yǎng)護(hù)理人才匱乏 在標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)方面，人才隊(duì)伍是推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)前進(jìn)的動(dòng)力，但目前我國(guó)養(yǎng)老行業(yè)中嚴(yán)重缺乏標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)人才[3]，迫切需要壯大養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)中標(biāo)準(zhǔn)化研發(fā)力量的隊(duì)伍。在老年護(hù)理人才方面,截至2019 年,全國(guó)持有老年護(hù)理員資格證的人數(shù)不足10 萬(wàn)人[30]?！度珖?guó)民政人才中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃(2010—2020 年)》指出，2020 年目標(biāo)是培養(yǎng)600 萬(wàn)名養(yǎng)老護(hù)理員，而目前我國(guó)約有4 000 萬(wàn)失能、半失能老年人，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)失能老年人與護(hù)理員3∶1的配比，我國(guó)對(duì)護(hù)理員需求缺口超過(guò)700 萬(wàn)人。但隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式逐漸取代了傳統(tǒng)養(yǎng)老模式，對(duì)養(yǎng)老護(hù)理人才也有了更高的要求，現(xiàn)今需要的護(hù)理人才既要掌握專業(yè)知識(shí)，也要懂標(biāo)準(zhǔn)化，因此，復(fù)合型人才培養(yǎng)方案就需要被提上日程[31]。

4.4 養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平發(fā)展不均衡 從分布類型來(lái)看，“十三五”時(shí)期開(kāi)展的養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目中，大部分的試點(diǎn)都是聚焦機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，而涉及其他類型養(yǎng)老模式的試點(diǎn)較少，標(biāo)準(zhǔn)化水平發(fā)展不均衡[32]。在分布地域上，農(nóng)村相比城市養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展相對(duì)較差，還處在“養(yǎng)兒防老”階段，養(yǎng)老服務(wù)體系還在起步階段；另一方面，普通民眾的受教育背景、文化和宗教信仰各不相同，使民眾接受政策、標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)的認(rèn)知能力和水平不同[33]。

4.5 養(yǎng)老服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量普遍不高 首先，我國(guó)出臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容多為書面性的建議，缺少科學(xué)性的數(shù)據(jù)理論依據(jù)作為支撐。其次，從身體狀況上可將老年人分為自理老年人、半失能老年人、失能老年人、失智老年人，對(duì)于身體狀況各異的老年人，他們對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)際需求就將有所不同，但在我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)文件中缺乏針對(duì)性的文件，無(wú)法有效解決老年人的痛點(diǎn)需求。此外，由于我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)起步較晚，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，制定出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)不夠全面，標(biāo)準(zhǔn)可操作性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的對(duì)策

5.1 健全養(yǎng)老服務(wù)政策體系 張曉杰[34]認(rèn)為，可以通過(guò)建立統(tǒng)一的需求評(píng)估機(jī)制、精準(zhǔn)的資源分配機(jī)制、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制和銜接與轉(zhuǎn)介機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)跨部門協(xié)作，以健全養(yǎng)老服務(wù)政策體系。朱孔來(lái)等[35]建議，以解決失能、失智老年人的生活照料為主要依據(jù)，調(diào)整長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)享受對(duì)象的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，讓更多的失能、失智老年人享受到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，減輕他們的養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5.2 及時(shí)補(bǔ)充更新養(yǎng)老服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 張偉[36]指出，應(yīng)全面梳理服務(wù)組織內(nèi)部的規(guī)章制度、管理規(guī)定及崗位職責(zé)等，廢除不適用的文件，修訂在用的文件。在第六屆中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展高層論壇上，鄭功成建議國(guó)家應(yīng)當(dāng)盡快確定養(yǎng)老服務(wù)的最低標(biāo)準(zhǔn)，大力倡導(dǎo)不同形式的養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)制定超過(guò)最低標(biāo)準(zhǔn)的適度標(biāo)準(zhǔn)，加快開(kāi)發(fā)自己的養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系；另外，鼓勵(lì)和支持先進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)加快形成優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)體系，發(fā)揮引領(lǐng)效應(yīng)。

5.3 拓寬人才引進(jìn)渠道

5.3.1 人才吸引 標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)需要高水平的人才參與，引進(jìn)人才可有多種方式，如可通過(guò)提高崗位的待遇以及增加各種福利政策或者積極鼓勵(lì)專業(yè)人才參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的各項(xiàng)活動(dòng)中，從而促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的積極發(fā)展[37]。

5.3.2 人才培養(yǎng) 與高校開(kāi)展訂單式培養(yǎng)，鼓勵(lì)支持高?；蚵殬I(yè)院校開(kāi)展相關(guān)的課程，充分利用高校的師資力量、社會(huì)影響力，加快培養(yǎng)更多、更優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化型人才。提高機(jī)構(gòu)工作人員的待遇，提高其職業(yè)榮譽(yù)感，為培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)化人才隊(duì)伍提供制度保障?，F(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)交流，學(xué)習(xí)先進(jìn)的理論知識(shí)和操作技術(shù)，不斷提升自己的專業(yè)能力[38]。

5.3.3 其他 在養(yǎng)老照護(hù)人才方面，可以參考德國(guó)的“儲(chǔ)蓄時(shí)間”計(jì)劃，又稱“時(shí)間銀行[39]”，政府可鼓勵(lì)年齡≥18 歲的公民申請(qǐng)接受老年護(hù)理服務(wù)的培訓(xùn)，由社區(qū)和相關(guān)機(jī)構(gòu)記錄這種不斷積累的護(hù)理時(shí)間，可用作未來(lái)個(gè)人接受照料服務(wù)的時(shí)間；其次，隨著壽命的增加，政府也可適當(dāng)考慮延長(zhǎng)工作壽命；另外，可以鼓勵(lì)退休后且身體健康的低齡老年人一起參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，充分發(fā)揮這種人力資本的價(jià)值和作用。

5.4 多方式平衡標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)水平發(fā)展 第一，發(fā)揮經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)優(yōu)勢(shì)，在各城市間通過(guò)區(qū)域合作有效緩解養(yǎng)老資源不均，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老人才流動(dòng)，打破養(yǎng)老服務(wù)區(qū)域界線，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)一體化發(fā)展[40]。第二，在醫(yī)療資源稀缺的地區(qū)，政策受到偏見(jiàn)和差異對(duì)待，以政府扶持為主。 在醫(yī)療資源相對(duì)豐富的地區(qū)，要努力維護(hù)以市場(chǎng)為導(dǎo)向的良性競(jìng)爭(zhēng)，以降低醫(yī)療成本，減輕財(cái)務(wù)壓力，并以政府支持為輔。第三，標(biāo)準(zhǔn)文件因標(biāo)準(zhǔn)工作要求文字表達(dá)不容易被民眾所理解，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)制修訂人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)文件的背景、過(guò)程及內(nèi)容進(jìn)行詳盡、普適的解釋和說(shuō)明，標(biāo)準(zhǔn)才能真正貫徹實(shí)施。

5.5 對(duì)癥下藥，提升標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量 制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)必須進(jìn)行充分的市場(chǎng)調(diào)研，收集調(diào)查數(shù)據(jù)，詳細(xì)制定標(biāo)準(zhǔn)，并嘗試使用數(shù)據(jù)來(lái)衡量標(biāo)準(zhǔn)是否實(shí)施到位[41]。國(guó)家在研制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)該細(xì)化到不同類型的老年人以及不同類型的養(yǎng)老服務(wù)模式方面，做到具體規(guī)范而不是宏觀指導(dǎo)。