郭一峰,郭愛敏,韓 偉,馬玉芬,高 娜,楊 旭
1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院,北京 100730;2.北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院;3.北京協(xié)和醫(yī)學院基礎學院
靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE),是全膝關節(jié)置換病人圍術期的嚴重并發(fā)癥,不僅增加院內死亡風險[1],還會額外增加治療費用[2]。若未采取預防措施,全膝關節(jié)置換病人DVT 發(fā)生率為40%~60%[3]。隨著抗凝預防措施的開展[4],2008 年—2016 年美國全膝關節(jié)置換病人總體DVT 發(fā)生率為0.9%,并出現下降趨勢[5];在亞洲人群中全膝關節(jié)置換病人癥狀性DVT 發(fā)生率為1.9%[6],而我國實施血栓預防措施后癥狀性DVT 發(fā)生率下降至3.19%[7]。說明血栓預防可以有效降低DVT發(fā)生率,但仍有部分高危人群DVT 發(fā)生風險較高[8],所以,探索一種血栓風險評估工具可以有效預測全膝關節(jié)置換DVT 高危風險人群顯得至關重要。目前,Caprini 風險評估模型已經在內科病人[9]、外科病人[10]和腫瘤病人[11]中得到廣泛臨床驗證。同時,中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[7]也推薦全膝關節(jié)置換病人應用Caprini 風險預測模型進行血栓風險評估。然而,國外研究指出,Caprini 危險分級并不適用于全膝關節(jié)置換術后病人[12],因所有全膝關節(jié)置換術后病人Caprini 評分均≥5 分,屬于極高危風險,無法有效識別哪一類全膝關節(jié)置換人群更易發(fā)生DVT 并實施有針對性的血栓預防措施。因此,本研究重新劃分Caprini危險分級,同時評估其在圍術期全膝關節(jié)置換病人中篩選DVT 高危風險人群的有效性及臨床預測價值。
1.1 對象 采用病例對照研究設計,連續(xù)收集2017年1 月—2019 年12 月在某三級甲等醫(yī)院骨科病房行全膝關節(jié)置換的61 例圍術期DVT 病人作為病例組,包括術前DVT 病人30 例和術后癥狀性DVT 病人31例;采用彩色多普勒靜脈超聲檢查確診圍術期DVT。按照1∶4 比例選擇同一時期入院的244 例全膝關節(jié)置換非DVT 病人作為對照組。納入標準:①全膝關節(jié)表面置換術病人;②年齡≥18 歲;③病例資料完整;④圍術期接受規(guī)范化血栓預防措施。排除標準:①人工膝關節(jié)翻修手術病人;②膝關節(jié)單髁置換術病人;③腫瘤型假體置換術病人。
1.2 方法
1.2.1 研究工具 Caprini 風險評估模型最早由美國學者Caprini 提出,主要依據外科病人特點研制及修訂,該風險評估模型已經在全球100 多項臨床研究的25 萬人群中得到驗證[13],可以將VTE 危險因素劃分不同權重分數;同時,美國胸科醫(yī)師學會指南第9 版[14]推薦應用2005 版Caprini 風險評估模型進行血栓風險評估。該模型包括40 個危險因素,根據危險程度大小將危險因素賦值為1~5 分。原始分級依據Caprini 總分將全膝關節(jié)置換病人發(fā)生DVT 風險劃分為4 個等級,危險分級分別為低危風險(0~1 分)、中危風險(2 分)、高危風險(3~4分)和極高危風險(≥5分)。術前Caprini新危險分級:0~2 分為低危,3 分為中危,4 分為高危,≥5 分為極高危。術后Caprini 新危險分級:8~10 分為中危,11~13 分為高危,≥14 分為極高危。
1.2.2 圍術期DVT 確診方法 術前DVT:病人入院后2 d 內常規(guī)進行下肢靜脈多普勒超聲檢查確診全膝關節(jié)置換病人是否發(fā)生術前DVT,若病人確診DVT,立即給予抗凝治療。術后癥狀性DVT:全膝關節(jié)置換術后病人經過實施我科規(guī)范化VTE 預防措施[15],包括基礎預防、物理預防、抗凝預防和早期功能鍛煉,若病人出現DVT 癥狀及臨床表現,臨床護士高度懷疑病人發(fā)生血栓可能,通知主管醫(yī)生行下肢靜脈多普勒超聲檢查確診DVT。
1.2.3 資料收集與質量控制方法 使用醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)查詢符合納入標準的全膝關節(jié)置換病人的臨床資料,收集Caprini 風險評估模型中相關的危險因素,分別計算術前和術后Caprini 風險評估得分,進一步評估病人發(fā)生術前DVT 和術后癥狀性DVT 的風險等級。2 名骨科??谱o士收集全膝關節(jié)置換病人的一般資料信息,他們均參加了Caprini 風險評估模型應用的系統(tǒng)培訓。在數據收集過程中,2 人分別對全膝關節(jié)置換病人進行Caprini 評分測評,若兩人Caprini 評分出現不一致,征求上級醫(yī)生意見確定最終評分,以保證Caprini 評分結果的準確性。雙人錄入數據后并交叉核對,保證錄入數據準確。
1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數±標準差(±s)表示,不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(四分位數)[M(P25,P75)]表示。定性資料用頻數、百分比表示,采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析分別計算原始Caprini 危險分級、術前Caprini 新危險分級及術后Caprini 新危險分級的相對危險度(OR)及95%CI。計算受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC),判斷術前及術后Caprini 風險評估模型的預測效能,依據約登指數分別確定術前及術后Caprini 評分最佳臨界值。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組病人一般資料比較(見表1)
表1 兩組病人一般資料比較
2.2 術前Caprini 新危險分級預測全膝關節(jié)置換病人術前DVT 發(fā)生風險 原始Caprini 危險分級中極高危、高危、中危病人發(fā)生DVT 風險分別是低危病人的2.667 倍、0.828 倍、0.525 倍,但均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。當重新劃分Caprini 危險分級后,術前Caprini 新危險分級中極高危和高危病人發(fā)生術前DVT 風險分別是低危病人的4.600 倍和3.578 倍,均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);但中危(3 分)病人發(fā)生DVT風險是低危(0~2 分)病人的0.936 倍,無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表3。
表2 原始Caprini 危險分級預測全膝關節(jié)置換病人術前DVT 的Logistic 回歸分析結果 單位:例(%)
表3 術前Caprini 新危險分級預測全膝關節(jié)置換病人術前DVT 的Logistic 回歸分析結果 單位:例(%)
2.3 術后Caprini 新危險分級預測全膝關節(jié)置換病人術后癥狀性DVT 發(fā)生風險 術后Caprini 新危險分級中極高危和高危病人發(fā)生術后癥狀性DVT 風險分別是中危病人的5.412倍和2.831倍(P<0.05),詳見表4。
表4 術后Caprini 新危險分級預測全膝關節(jié)置換病人術后癥狀性DVT 的Logistic 回歸分析結果 單位:例(%)
2.4 Caprini 風險評估模型預測全膝關節(jié)置換病人發(fā)生圍術期DVT 的效能評價 根據Caprini 風險評估模型分別計算全膝關節(jié)置換病人發(fā)生術前DVT 和術后癥狀性DVT 的危險評分,繪制ROC 曲線,得到術前Caprini 評 分AUC 為0.663,術 后Caprini 評 分AUC 為0.680。根據約登指數最接近1的原則,得出術前Caprini評分最佳臨界值為3.5 分,敏感度和特異度分別為56.7%和76.6%;術后Caprini 評分最佳臨界值為10.5分,敏感度和特異度分別為61.3%和68.4%。詳見表5、圖1、圖2。
圖1 術前Caprini 評分預測全膝關節(jié)置換病人發(fā)生術前DVT 的ROC 曲線
圖2 術后Caprini 評分預測全膝關節(jié)置換病人發(fā)生術后DVT 的ROC 曲線
表5 圍術期全膝關節(jié)置換病人應用Caprini 評分的ROC 分析
3.1 術前Caprini 新危險分級結合最佳臨界值能夠較好地預測全膝關節(jié)置換病人術前DVT 發(fā)生風險 本研究結果顯示,原始Caprini 危險分級并不能有效預測全膝關節(jié)置換病人術前DVT 發(fā)生風險。原因可能為:原始Caprini 危險分級基于外科和內科病人特點構建,已經在外科手術人群中得到有效驗證,但該研究人群主要為普通外科(67%)、血管外科(16%)和泌尿外科(17%)病人[16],并沒有納入骨科關節(jié)置換病人,由于不同研究人群個體特征存在差異,可能導致原始Caprini危險分級并不適用于全膝關節(jié)置換病人預測術前DVT 發(fā)生風險。本研究術前Caprini 新危險分級將低危、中危和高危風險均提高1分后,同時結合術前Caprini評分最佳臨界值3.5 分,可以有效預測術前DVT 風險。所以,臨床護士對全膝關節(jié)置換病人進行Caprini風險評估時,首先應重點關注極高危(≥5 分)和高危(4 分)風險人群,因其發(fā)生血栓風險較高,可以優(yōu)先安排下肢靜脈多普勒超聲篩查DVT;其次,對于低危(0~2 分)和中危(3 分)風險病人可以結合D-二聚體水平選擇性進行術前下肢靜脈超聲篩查DVT。有研究顯示,膝髖關節(jié)置換術前診斷VTE 病人的D-二聚體水平高于非VTE 病人,且大于正常范圍(Z=-3.654,P=0.001)[17]。此外,也有學者指出,D-二聚體>0.5 μg/mL 是膝關節(jié)置換病人發(fā)生術前DVT 的獨立危險因素(P<0.001)[18]。因此,若全膝關節(jié)置換病人術前D-二聚體值處于正常范圍,并且Caprini 危險分級劃分為低危和中危風險,可以不常規(guī)選擇下肢靜脈超聲篩查DVT。
3.2 術后Caprini 新危險分級能夠較好地預測全膝關節(jié)置換病人術后DVT 發(fā)生風險 盡管中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[7]提出,應用Caprini 風險評估模型對關節(jié)置換病人進行圍術期血栓風險評估,但術后危險因素包括選擇性下肢關節(jié)置換術(5 分)和大手術>45 min(2 分),所有膝關節(jié)置換術后病人均>7 分,按照原始危險分級均屬于極高危風險(≥5 分)病人,無法重點識別血栓高危風險人群。Bateman 等[12]研究也認為,Caprini 風險評估模型并沒有為關節(jié)置換病人提供臨床有用的危險分級,原因為手術類型賦值權重較大,并可能低估其他重要危險因素的分值。所以,本研究將Caprini 重新劃分危險分級,術后新危險分級為中危風險(8~10 分)、高危風險(11~13 分)和極高危風險(≥14 分),其危險分級劃分方法與Obi 等[19]研究較一致。有研究也將高危手術病人Caprini 危險分級劃分為5~8 分、9~11 分及12~15 分,其DVT 風險呈現逐級增加趨勢[20]。提示需要根據不同研究人群對Caprini 危險分級進行個體化調整,才能更加準確地預測血栓發(fā)生風險。另外,臨床護士需結合術后Caprini評分最佳臨界值10.5 分,重點關注術后高危(11~13分)和極高危(≥14 分)風險病人,警惕病人出現腿部疼痛和腫脹等血栓臨床表現,定期監(jiān)測病人腿圍變化以及觀察生命體征改變。對高度懷疑DVT 病人,在病情允許的情況下,盡早安排下肢靜脈多普勒超聲檢查確診DVT,并及早開始抗凝治療,防止血栓延伸及進展。
3.3 Caprini 風險評估模型對全膝關節(jié)置換病人術后癥狀性DVT 的預測效能評價 本研究結果顯示,術后Caprini 評 分 最 佳 臨 界 值 為10.5 分,AUC 為0.680,其Caprini 風險評估模型預測效能優(yōu)于Gold 等[21]研究結果,其將膝髖關節(jié)置換病人術后Caprini 評分≥11 分作為預測VTE 風險的最佳臨界值,AUC 為0.57,其預測效能較差。分析原因可能為:納入研究對象存在差異,本研究僅納入膝關節(jié)置換病人,Gold 等研究納入膝關節(jié)和髖關節(jié)置換病人,而髖關節(jié)置換術后VTE 發(fā)生率低于膝關節(jié)置換[5]。說明髖關節(jié)置換術后VTE 發(fā)生風險較膝關節(jié)置換術后病人低,但兩者不同手術類型的Caprini 危險分值相同,可能會影響Caprini 整體預測效能。另外一項研究指出,關節(jié)置換病人應用2013 版Caprini 風險評估模型可以較好地預測VTE 發(fā)生風險,術后Caprini 評分最佳臨界值為10 分,AUC 為0.896[22]。2013 版Caprini 風險評估模型中對危險因素賦值進行了更新,如其他危險因素(1 分)中添加BMI>40 kg/m2、吸煙、胰島素治療糖尿病、化療、輸血、手術時間>2 h 等選項;此外,對關節(jié)置換手術危險因素進行補充說明,僅勾選“選擇性下肢關節(jié)置換術(5 分)”,不能與手術時間選項“大手術>45 min(2 分)”重復選擇,可有效避免了關節(jié)置換手術賦值權重較大的問題[13]。建議今后的研究汲取2013 版Caprini 風險評估模型的優(yōu)點,同時,對膝關節(jié)和髖關節(jié)置換病人分別進行臨床預測效能評價。
綜上所述,重新劃分Caprini 危險分級,同時結合Caprini 最佳臨界值可以有效預測圍術期DVT 風險。臨床護士應重點關注術前Caprini 危險分級劃分為極高危(≥5 分)和高危(4 分)風險病人,可以優(yōu)先安排其進行下肢靜脈多普勒超聲檢查以排除DVT;另外,臨床護士需警惕術后Caprini 危險分級劃分為極高危(≥14 分)和高危(11~13 分)風險病人,及早發(fā)現DVT 臨床表現并盡快確診DVT,為早期抗凝治療及減緩血栓進展提供寶貴時間。