艾滋病合并口腔卡波西肉瘤、結(jié)核分枝桿菌感染1例

李奇穗，張 維，黃 薇，孫艷雨，鄧長(zhǎng)剛，袁 婧

卡波西肉瘤是一種較為少見(jiàn)的以梭形細(xì)胞增生和血管瘤樣結(jié)構(gòu)為特征的惡性腫瘤，與感染人皰疹病毒8（HHV-8）有關(guān)，常表現(xiàn)為皮膚紅色斑塊、丘疹或結(jié)節(jié)狀改變，也可累及黏膜、淋巴結(jié)和內(nèi)臟器官?？úㄎ魅饬鲈谄胀ㄈ巳褐邪l(fā)病率較低，但在艾滋病人群中發(fā)病率較高，是普通人群的800倍[1]。 人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者發(fā)生的卡波西肉瘤又稱HIV相關(guān)性卡波西肉瘤（AIDS-KS）[1]，好發(fā)于中青年男男同性戀人群，進(jìn)展快，惡性程度較高，若不及時(shí)診斷及治療，病死率較高，及時(shí)抗HIV及對(duì)癥治療，預(yù)后尚可[2]。而結(jié)核分枝桿菌感染也是艾滋病患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一，其發(fā)病率達(dá)34.7%[3]。雖然在艾滋病患者中有一些同時(shí)并發(fā)感染和腫瘤的報(bào)道，但是在同一部位或同一淋巴結(jié)中同時(shí)發(fā)生卡波西肉瘤和結(jié)核病的報(bào)道較少見(jiàn)。本文報(bào)道1例艾滋病患者口腔卡波西肉瘤合并結(jié)核分枝桿菌感染，同時(shí)回顧卡波西肉瘤合并結(jié)核病的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其共同特征，以增加臨床醫(yī)師對(duì)此合并感染的了解。

1 臨床資料

患者男，39歲，已婚，有冶游史，既往體健，否認(rèn)輸血史、吸毒史等。入院前1個(gè)月（2019年3月）因反復(fù)咳嗽在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診HIV抗體陽(yáng)性，并開(kāi)始予拉米夫定/富馬酸替諾福韋/依非韋倫（3TC/TDF/EFV）抗HIV治療，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及HIV RNA不詳。此次因“發(fā)現(xiàn)口腔贅生物10余天”于2019年4月29日入我科?；颊?0 d前出現(xiàn)牙齦、上顎贅生物，邊界欠清，表面欠光滑，形態(tài)不規(guī)則，無(wú)明顯活動(dòng)，無(wú)疼痛及波動(dòng)感，初始為米粒大小，之后贅生物逐漸增大，并伴有頜下、頸部淋巴結(jié)輕微腫大。查體：神志清楚，精神欠佳，口腔上顎可見(jiàn)4 cm×3 cm范圍紫紅色包塊、質(zhì)韌，無(wú)波動(dòng)感及滲出，中切牙上緣牙齦可見(jiàn)一紫紅色結(jié)節(jié)，大小約2 cm×1 cm（見(jiàn)圖1），肺部、腹腔查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。輔助檢查（2019年3月重慶市某區(qū)人民醫(yī)院纖維支氣管鏡）：氣管、左主支氣管、左亞隆突、左固有上葉支氣管多發(fā)結(jié)節(jié)樣新生物，活檢考慮組織肉芽腫性炎。

入院查：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 41/μL，HIV RNA 77拷貝/mL，結(jié)核潛伏感染陰性。胸部CT提示：雙肺散在斑片狀、腺泡結(jié)節(jié)狀不均密度增高影，邊界不清，縱膈內(nèi)可見(jiàn)增大及鈣化淋巴結(jié)，雙側(cè)局部胸膜增厚。見(jiàn)圖2。入院后行口腔贅生物病理活檢提示：梭形細(xì)胞軟組織腫瘤，考慮卡波西肉瘤。免疫組化：上皮+，VIM +，SMA +，CD31 +，HHV-8 +，EMA上皮 +，CD68散在+，Ki67 +，約15%，抗酸染色－，結(jié)核分枝桿菌核糖核酸檢測(cè)陽(yáng)性。口腔贅生物活檢組織行結(jié)核分枝桿菌TB-DNA檢測(cè)陽(yáng)性（圖3）。肺組織活檢考慮肉芽腫性炎。入院診斷：卡波西肉瘤；結(jié)核?。谇弧⒎尾浚?；艾滋病。

入院后根據(jù)NCCN國(guó)際診療指南，開(kāi)始予以多柔比星脂質(zhì)體20 mg/m2化療，每3周1次，加用異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺抗結(jié)核，繼續(xù)抗HIV治療。經(jīng)治療后患者口腔贅生物消退，復(fù)查胸部CT提示雙肺病灶較前吸收好轉(zhuǎn)。

2 討論

截止2020年10月，我國(guó)報(bào)告現(xiàn)存艾滋病患者104.5萬(wàn)例。隨著抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）的廣泛應(yīng)用，艾滋病相關(guān)機(jī)會(huì)性感染及腫瘤的發(fā)病率均有所下降，其中AIDS-KS的發(fā)病率由15.2‰下降至4.9‰[4]，但卡波西肉瘤仍是艾滋病患者中常見(jiàn)的腫瘤之一[5]。

卡波西肉瘤可分為經(jīng)典型、非洲型、醫(yī)源性免疫抑制型、艾滋病相關(guān)型四型[6]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前經(jīng)研究證實(shí)與地域、易感基因、機(jī)體免疫抑制、HHV-8感染等有關(guān)（HHV-8陽(yáng)性率61.1%）[7]；AIDS-KS與機(jī)體免疫功能相關(guān)，免疫力越低，卡波西肉瘤發(fā)病率越高。對(duì)于艾滋病免疫功能極低的患者，除了易出現(xiàn)HIV相關(guān)型腫瘤之外，還易合并結(jié)核、真菌等感染。在HIV流行率高的國(guó)家，HIV感染者患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)是HIV陰性者的20倍，HIV感染是結(jié)核病的高危因素[8]。甚至部分患者同時(shí)合并卡波西肉瘤和結(jié)核病。Paksoy等[9]報(bào)道了1例25歲的男性HIV感染患者，在右側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)中同時(shí)檢出干酪樣壞死物、抗酸染色陽(yáng)性及觀察到以梭形細(xì)胞增殖為特征的浸潤(rùn)性病變，包含微小的異型性，血管縫隙、滲出的紅細(xì)胞和含鐵血黃素巨噬細(xì)胞在浸潤(rùn)處可見(jiàn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞CD34染色陽(yáng)性，診斷為結(jié)核病和卡波西肉瘤。Alshaebi等[10]報(bào)道1例腎移植后8個(gè)月的58歲男性患者，全身多處皮膚出現(xiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，肺部CT呈現(xiàn)空洞、結(jié)節(jié)、實(shí)變影，皮膚病變活檢提示卡波西肉瘤，痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，考慮肺結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核治療后患者好轉(zhuǎn)出院。Lanjewar等[11]也報(bào)道了1例40歲男子因皮損入院，皮膚組織病理學(xué)檢查確診為卡波西肉瘤，呼吸系統(tǒng)檢查及胸片顯示雙側(cè)肺結(jié)核，且痰抗酸桿菌鏡檢呈陽(yáng)性，但未進(jìn)行培養(yǎng)或耐藥性檢測(cè)；給予抗HIV和抗結(jié)核藥物治療，患者臨床狀況沒(méi)有改善，隨后出現(xiàn)心肺功能衰竭死亡，尸檢時(shí)在同一肺門淋巴結(jié)中，發(fā)現(xiàn)卡波西肉瘤和結(jié)核分枝桿菌感染、艾滋病或HIV感染并存。Picarelli等[12]報(bào)道1例36歲巴西女性（已行變性手術(shù)）艾滋病患者，近2年曾多次向臀部皮下和臀肌注射硅油混合物，為減輕疼痛及腫脹，她反復(fù)多次肌肉注射倍他米松，因發(fā)熱、乏力、便血及體重減輕入院，皮膚檢查顯示下肢和胸部有多處紫色結(jié)節(jié)狀病變，全身CT掃描顯示胸腹部多處壞死淋巴結(jié)，均考慮卡波西肉瘤。肺部顯示多發(fā)結(jié)節(jié)影，灌洗液行結(jié)核PCR檢測(cè)陽(yáng)性，考慮肺結(jié)核。Pierre等[13]報(bào)道1例45歲海洛因依賴的艾滋病患者，因發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難入院，查體左下肢可見(jiàn)彌漫性結(jié)節(jié)伴水腫，胸前可見(jiàn)近期出現(xiàn)的血管瘤斑塊和紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。胸部X線片顯示兩個(gè)肺野彌漫性小結(jié)節(jié)，伴有網(wǎng)狀混濁，縱隔線無(wú)移位。痰結(jié)核Gene Xpert陽(yáng)性，診斷肺結(jié)核和卡波西肉瘤。予抗結(jié)核及抗HIV治療后好轉(zhuǎn)出院，門診隨訪，但患者出院6周后仍死亡。國(guó)外雖有一些卡波西肉瘤與結(jié)核病在同一患者中同時(shí)存在的病例報(bào)道[9-13]，但尚無(wú)卡波西肉瘤合并結(jié)核分枝桿菌在同一病理標(biāo)本同時(shí)檢出的報(bào)道。

卡波西肉瘤患者大部分有典型的皮損改變，且AIDS-KS的患者50%有口腔或者胃腸道損害，不難診斷。但艾滋病合并結(jié)核病癥狀不典型，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎、淋巴結(jié)結(jié)核，合并肺結(jié)核者，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變也不典型。目前全球報(bào)道肺外結(jié)核的發(fā)生率占結(jié)核病的13.37%～53.00%[14]，口腔結(jié)核僅占結(jié)核病例的0.05%～5%[15-16]，且口腔結(jié)核與其他口腔黏膜疾病，如潰瘍、梅毒、真菌感染等不易鑒別，病理診斷為口腔黏膜結(jié)核診斷的金指標(biāo)，對(duì)于不典型口腔黏膜病變或局部炎癥較重的患者，可能會(huì)對(duì)診斷結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，不能準(zhǔn)確報(bào)告。因此需要多部位、深部取材，進(jìn)一步抗酸染色或核糖核酸檢測(cè)等基因檢測(cè)方法，可提高診斷的陽(yáng)性率。

本例患者以口腔、面部紫紅色結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)，結(jié)合其免疫力低下、合并HIV感染，入院初步考慮卡波西肉瘤可能性大，考慮到艾滋病患者結(jié)核患病率高，臨床表現(xiàn)不典型，且肺外結(jié)核較常見(jiàn)，因此，在為本例患者活檢的同時(shí)，加做了抗酸染色及結(jié)核核糖核酸檢測(cè)，通過(guò)病理活檢提示結(jié)核核糖核酸檢測(cè)陽(yáng)性，肺組織活檢考慮肉芽腫性炎，HHV-8陽(yáng)性、CD34、CD31、FLI1陽(yáng)性，明確診斷為艾滋病合并口腔卡波西肉瘤及口腔結(jié)核分枝桿菌共感染，且合并肺結(jié)核。經(jīng)正規(guī)化療，且抗結(jié)核治療足療程后停藥，目前患者恢復(fù)可，免疫力持續(xù)回升，并正常工作。

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及本例患者，具有一些共同特征：①該類病例多存在免疫功能受損，即免疫功能低下的情況。②卡波西肉瘤多表現(xiàn)為皮膚、黏膜結(jié)節(jié)樣病變；結(jié)核分枝桿菌感染包括肺內(nèi)及肺外結(jié)核。③卡波西肉瘤合并結(jié)核病經(jīng)積極治療后預(yù)后尚可。我們將持續(xù)關(guān)注艾滋病合并腫瘤、結(jié)核分枝桿菌感染的問(wèn)題，希望通過(guò)本例病案報(bào)道，為艾滋病合并卡波西肉瘤、結(jié)核分枝桿菌在同一部位感染的診斷及治療提供幫助，并引起同行廣泛的關(guān)注，提高對(duì)該類患者的救治能力。