2018《AASM臨床實(shí)踐指南：使用體動記錄儀評估睡眠障礙與晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙》要點(diǎn)解讀

牟云平，王月瑩，袁金金，朱冰倩

（上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025）

睡眠障礙是以入睡困難、睡眠維持困難、過度睡眠、睡眠覺醒周期紊亂或者睡眠行為異常等為表現(xiàn)的一類睡眠相關(guān)臨床綜合征[1]。2014 年，美國睡眠醫(yī)學(xué)會（American Academy of Sleep Medicine，AASM）發(fā)布的第3 版國際睡眠障礙分類（International Classification of Sleep Disorders Third Edition，ICSD-3）將睡眠障礙分為失眠癥、睡眠呼吸障礙、中樞性嗜睡障礙、晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙（circadian rhythm sleep-wake disorder，CRSWD）、異態(tài)睡眠、睡眠運(yùn)動障礙及其他睡眠障礙[2]。睡眠障礙是很常見的疾病，中國普通人群失眠癥的患病率為15%[3]。亞洲人群中，中度至重度睡眠呼吸障礙的患病率達(dá)30.5%[4]。雖然這些睡眠障礙長期存在，但并未引起人們的廣泛重視。近期研究顯示，睡眠障礙是多種生理疾?。ㄈ缣悄虿?、心血管疾?。┖托睦砑膊。ㄈ缃箲]、抑郁）的危險(xiǎn)因素[5-9]。而這些疾病可給個人、家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)護(hù)人員需重視睡眠障礙的評估，選擇合適的工具早期識別患者的睡眠障礙并給予相應(yīng)干預(yù)。2018 年7 月，AASM 發(fā)布了《AASM 臨床實(shí)踐指南：使用體動記錄儀評估睡眠障礙與晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙》[10]（以下簡稱“指南”）。本文在介紹睡眠常用評估方法的基礎(chǔ)上，對指南中8 條臨床實(shí)踐建議進(jìn)行要點(diǎn)解讀，以期為臨床醫(yī)護(hù)工作者實(shí)施睡眠障礙評估提供參考。

1 常用的睡眠評估方法

目前，常用的睡眠評估方法包括多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（polysomnography，PSG）、睡眠日記（sleep diary）及體動記錄儀（actigraphy）。

1.1 PSGPSG 是測量睡眠的金標(biāo)準(zhǔn)，主要通過采集腦電、心電、肌電等參數(shù)，結(jié)合心率、呼吸、血氧飽和度等生理指標(biāo)來客觀評估睡眠情況[11]。PSG 監(jiān)測可對睡眠進(jìn)行分期（包括快速動眼期睡眠和非快速動眼期睡眠），計(jì)算不同的睡眠參數(shù)（包括睡眠時(shí)間、入睡潛伏期、入睡后覺醒時(shí)間及睡眠效率等）[12]。然而，標(biāo)準(zhǔn)的PSG 監(jiān)測需要患者在陌生的睡眠實(shí)驗(yàn)室內(nèi)完成，且PSG 導(dǎo)聯(lián)較多，常常影響患者的正常睡眠，不能反映其真實(shí)的睡眠情況，不便被長期使用[13]。

1.2 睡眠日記睡眠日記被認(rèn)為是評估主觀睡眠的金標(biāo)準(zhǔn)。睡眠日記可獲得睡眠時(shí)間、睡眠效率、入睡潛伏期及入睡后覺醒時(shí)間多個睡眠參數(shù)。但為獲得較準(zhǔn)確的睡眠評估結(jié)果，患者需記錄多日的睡眠日記[14]。

1.3 體動記錄儀體動記錄儀可以在非實(shí)驗(yàn)環(huán)境中（如患者的家中）對睡眠進(jìn)行評估，是一種如同腕表一樣的設(shè)備，通常佩戴在非慣用手的手腕上。體動記錄儀可在3 個軸面上監(jiān)控和記錄肢體運(yùn)動情況[15]，并通過專門的軟件根據(jù)特定的計(jì)算方法自動計(jì)算出多個睡眠參數(shù)，如睡眠時(shí)間、睡眠效率、入睡潛伏期及入睡后覺醒時(shí)間等。一般體動記錄儀也需佩戴多日，以提高其數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[16]。與PSG 相比，體動記錄儀更方便、無侵入性、成本更低、可持續(xù)佩戴多日，且更能反映患者在自然環(huán)境下的睡眠情況[17-18]。睡眠日記可以為體動記錄儀計(jì)算參數(shù)提供必要的信息（如入睡時(shí)間和起床時(shí)間），而體動記錄儀則克服了患者使用睡眠日記時(shí)出現(xiàn)的回憶偏差[19]。體動記錄儀與睡眠日記相互補(bǔ)充，研究者可將二者結(jié)合使用[20]。

2 指南概況

AASM在2007年發(fā)布的使用體動記錄儀評估睡眠及睡眠障礙實(shí)踐參數(shù)[21]基礎(chǔ)上進(jìn)行指南更新，為評估和治療疑似或診斷為睡眠障礙的患者提供了臨床實(shí)踐建議。AASM 委托在使用體動記錄儀方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的睡眠醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師組成編寫工作組。工作組對已發(fā)表的睡眠評估相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，重點(diǎn)分析了經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的體動記錄儀相關(guān)文獻(xiàn)，并對比了體動記錄儀、睡眠日記和PSG 在評估睡眠障礙方面的一致性。同時(shí)，使用GRADE證據(jù)分級系統(tǒng)[22]對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行整合，提煉出8 條臨床推薦意見，并根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、利弊平衡、患者價(jià)值觀偏好和資源的使用這4 個指標(biāo)明確推薦的方向和強(qiáng)度。推薦意見分為“強(qiáng)推薦”或“條件性建議”。“強(qiáng)推薦”是指臨床醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)該把該建議推薦給所有的患者；“條件性建議”則是指該建議并不適用于所有患者，需要醫(yī)護(hù)工作者結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并考慮患者的個體情況、價(jià)值觀和偏好，同患者一起制訂最合適的方案。使用體動記錄儀評估睡眠障礙的臨床實(shí)踐建議詳見表1。

表1 使用體動記錄儀評估睡眠障礙的臨床實(shí)踐建議

3 指南中的臨床實(shí)踐建議

3.1 建議使用體動記錄儀評估失眠癥成人患者的睡眠（條件性建議）失眠癥是指盡管有足夠的睡眠機(jī)會和環(huán)境，但在睡眠的開始、持續(xù)、鞏固或質(zhì)量方面出現(xiàn)持續(xù)性困難，并導(dǎo)致某種形式的日間功能損害[2]。失眠癥的常規(guī)診斷不需要客觀監(jiān)測數(shù)據(jù)，但當(dāng)需要客觀睡眠參數(shù)來進(jìn)行鑒別診斷或作出臨床決策時(shí)，體動記錄儀可以起到重要作用。例如當(dāng)認(rèn)知行為療法無效、失眠癥患者要求增加催眠藥物劑量時(shí)，其自我報(bào)告的睡眠相關(guān)數(shù)據(jù)可信度不高，此時(shí)體動記錄儀可以提供客觀數(shù)據(jù)用以指導(dǎo)臨床醫(yī)師做出藥物劑量調(diào)整的臨床決策。指南通過比較體動記錄儀與睡眠日記、PSG這3種方法在評估疑似或確診失眠癥成人患者的睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、入睡后覺醒時(shí)間、睡眠效率和治療反應(yīng)方面的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體動記錄儀與PSG 所獲數(shù)據(jù)較一致，但與患者自我報(bào)告的數(shù)據(jù)存在差異。

3.2 建議使用體動記錄儀評估失眠癥兒童/青少年患者的睡眠（條件性建議）該建議通過回顧針對3～19歲患者的研究得出。指南通過比較體動記錄儀與睡眠日記在評估疑似或診斷為失眠癥患兒的睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、入睡后覺醒時(shí)間、睡眠效率和治療反應(yīng)方面的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體動記錄儀在識別這類人群睡眠維持問題和睡眠時(shí)間不足方面可能更敏感。指南還指出，在兒童/青少年中使用體動記錄儀的益處明顯大于其潛在危害，大多數(shù)患兒的監(jiān)護(hù)人也愿意使用此方法進(jìn)行睡眠評估。同時(shí)，體動記錄儀還具有減輕照顧者負(fù)擔(dān)、彌補(bǔ)兒童/青少年因無法準(zhǔn)確記錄睡眠日記而導(dǎo)致的數(shù)據(jù)質(zhì)量問題等優(yōu)勢。睡眠障礙對兒童/青少年生長發(fā)育、生理和心理帶來的危害，也進(jìn)一步支持了使用體動記錄儀來評估其睡眠情況的優(yōu)勢。

3.3 建議使用體動記錄儀評估CRSWD 成人患者的睡眠（條件性建議）CRSWD 主要是由晝夜節(jié)律時(shí)間系統(tǒng)及其機(jī)制改變或內(nèi)源性晝夜節(jié)律和外部環(huán)境的不一致引起的[2]。由于體動記錄儀可評估多日的睡眠-覺醒模式，因此其可以用來評估CRSWD 患者的睡眠。為了比較體動記錄儀、睡眠日記、PSG 這3 種方法在評估疑似或診斷為CRSWD 患者在入睡和覺醒時(shí)間方面的治療反應(yīng)，指南通過對僅有的個別研究進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)，PSG 通常不用于CRSWD 的評估，而體動記錄儀可用于CRSWD 的評估，且具有降低患者負(fù)擔(dān)、獲得客觀的入睡和覺醒時(shí)間的優(yōu)勢，其益處大于潛在危害。

3.4 建議使用體動記錄儀評估CRSWD 兒童/青少年患者的睡眠（條件性建議）該建議通過回顧分析針對2～21 歲患者的研究得出。指南比較了體動記錄儀與睡眠日記在評估疑似或診斷為CRSWD 患兒在睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、入睡和覺醒時(shí)間方面的治療反應(yīng)，指出體動記錄儀可以提供與患者報(bào)告一致的客觀數(shù)據(jù)。相對于睡眠日記，體動記錄儀具有減輕照顧者負(fù)擔(dān)、與自我報(bào)告的睡眠參數(shù)相比更加可靠等優(yōu)勢。

3.5 建議使用與便攜式睡眠呼吸暫停監(jiān)測設(shè)備集成的體動記錄儀來評估疑似睡眠呼吸障礙的成人患者在睡眠監(jiān)測期間的睡眠時(shí)間（在沒有其他替代方法評估客觀睡眠時(shí)間時(shí)）（條件性建議）睡眠呼吸障礙主要以睡眠時(shí)呼吸異常為特征，但在阻塞性睡眠呼吸暫停障礙、中樞性睡眠呼吸暫停障礙、睡眠相關(guān)低通氣障礙和睡眠相關(guān)低血氧癥中，患者清醒時(shí)呼吸也不正常[2]。故該建議僅適用于使用便攜式睡眠呼吸暫停監(jiān)測設(shè)備（home sleep apnea test,HSAT）的睡眠呼吸暫?；颊?。指南對體動記錄儀與PSG在評估睡眠呼吸暫停患者的睡眠時(shí)間方面進(jìn)行了比較，通過對既往證據(jù)進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)，與僅使用臥床時(shí)間或HSAT 自帶的總記錄時(shí)間相比，使用與HSAT 集成的體動記錄儀所獲得的睡眠時(shí)間對睡眠呼吸暫停綜合征的診斷準(zhǔn)確性略有提高，特別是在重癥患者中。值得注意的是，此建議僅適用于使用與HSAT 集成的體動記錄儀而非與HSAT 相互獨(dú)立的體動記錄儀，主要是由于單獨(dú)使用體動記錄儀收集和分析數(shù)據(jù)時(shí)需要至少連續(xù)監(jiān)測72 h，而后將該數(shù)據(jù)與HSAT 同步生成的研究報(bào)告可能與實(shí)際不符。根據(jù)該指南專家組的臨床經(jīng)驗(yàn)，使用與HSAT 集成的體動記錄儀能夠準(zhǔn)確評估睡眠呼吸障礙并對其嚴(yán)重程度做出判斷，患者對此也能夠接受。

3.6 建議對疑似中樞性嗜睡障礙的成人和兒童患者進(jìn)行多重睡眠潛伏期測試前使用體動記錄儀監(jiān)測睡眠時(shí)間（條件性建議）中樞性嗜睡障礙是指以白天嗜睡為特征的疾病，但不是由夜間睡眠紊亂或晝夜節(jié)律失調(diào)所引起的[2]。PSG 和多重睡眠潛伏期測試（multiple sleep latency test，MSLT）是診斷中樞性嗜睡障礙的方法。在進(jìn)行此檢查前，需要確?；颊哂谐渥愕乃邥r(shí)間。因此，可使用體動記錄儀對患者的睡眠時(shí)間進(jìn)行評估，一般需使用7～14 d。指南對比了在疑似患有中樞性嗜睡障礙的成人和兒童患者中使用體動記錄儀、睡眠日記和PSG 評估睡眠時(shí)間的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)體動記錄儀提供了與患者自我報(bào)告不同的客觀數(shù)據(jù)，體動記錄儀可能對疑似嗜睡患者的臨床評估更有價(jià)值。指南明確了體動記錄儀可以提高M(jìn)SLT 的準(zhǔn)確性和臨床實(shí)用性，進(jìn)而減少誤診以及不必要的治療。因此，體動記錄儀在評估中樞性嗜睡障礙方面具有很大的潛在益處。此外，在評估此類患者時(shí)，體動記錄儀可能有助于確定患者日常的睡眠-覺醒時(shí)間。這有利于篩查出其他睡眠障礙（如睡眠不足綜合征和CRSWD），進(jìn)而可能影響對于MSLT 的解釋。指南還指出，該建議也適用于兒童患者，特別是青少年。根據(jù)該指南專家組的臨床經(jīng)驗(yàn)，絕大多數(shù)患者希望得到準(zhǔn)確的臨床診斷，因此也愿意選擇將體動記錄儀作為睡眠評估的一部分。

3.7 建議使用體動記錄儀評估疑似存在睡眠不足綜合征成人患者的睡眠時(shí)間（條件性建議）睡眠不足綜合征（insufficient sleep syndrome，ISS）是指一個人無法持續(xù)獲得維持正常警覺和清醒水平所需的睡眠量[2]。根據(jù)患者的具體需要和臨床問題，建議使用體動記錄儀的時(shí)間為2～3 周或更久。指南對比了體動記錄儀和睡眠日記在評估存在睡眠不足綜合征風(fēng)險(xiǎn)患者的睡眠及治療反應(yīng)的一致性后發(fā)現(xiàn)，體動記錄儀提供的客觀數(shù)據(jù)與患者自我報(bào)告數(shù)據(jù)不同，說明體動記錄儀可能有助于ISS的評估。

3.8 不建議使用體動記錄儀代替肌電圖來診斷成人和兒童患者的周期性肢體運(yùn)動障礙（強(qiáng)推薦）周期性肢體運(yùn)動障礙（periodic limb movement disorder，PLMD)的特點(diǎn)是在睡眠期間發(fā)生周期性、重復(fù)性、高度定型的肢體運(yùn)動，并伴有臨床睡眠障礙或疲勞，不能被其他原發(fā)性睡眠障礙或病因所解釋[2]。針對患有PLMD 的成人和兒童患者，指南總結(jié)了是否可以在PSG 監(jiān)測期間使用體動記錄儀代替肌電圖來評估周期性肢體運(yùn)動指數(shù)并對PLMD 做出診斷。通過對相關(guān)研究回顧，發(fā)現(xiàn)體動記錄儀無法像肌電圖一樣準(zhǔn)確評估周期性肢體運(yùn)動指數(shù)。體動記錄儀會做出過高或過低的評估，從而造成不必要的治療或漏診。此外，若不同步評估腦電圖，僅使用體動記錄儀無法檢測到微覺醒。因此，不建議使用體動記錄儀代替肌電圖對PLMD做出診斷。

4 討論

4.1 體動記錄儀的使用現(xiàn)況體動記錄儀作為睡眠領(lǐng)域的一個重要發(fā)展，使得對睡眠的客觀評估從臨床拓展到了家庭，產(chǎn)品在更新?lián)Q代，其可靠性和精度也在不斷提升[23]。體動記錄儀被廣泛用于不同人群（如老年女性、成人、兒童、心理障礙患者）的縱向研究中，由于其造成的負(fù)擔(dān)小，患者依從性也較高[15,23-24]，在睡眠疾病的診斷、療效評估方面也發(fā)揮著重要作用。體動記錄儀也被應(yīng)用于不同學(xué)科領(lǐng)域以探究睡眠與健康結(jié)局的關(guān)系，如動脈粥樣硬化、甲狀腺功能障礙及認(rèn)知功能障礙[25-27]等方面。但體動記錄儀在我國的應(yīng)用研究不多，目前僅在母嬰、癌癥患者、精神障礙患者的睡眠-覺醒模式特征及其變化的縱向研究中被報(bào)道[28-33]。

4.2 體動記錄儀使用的注意事項(xiàng)雖然體動記錄儀已逐步應(yīng)用于各領(lǐng)域中，但在使用中仍需注意以下事項(xiàng)。①體動記錄儀的選擇。目前市面上有多個品牌及型號，如Actiwatch Spectrum PPO（美國Philips）、Acti-Graph（美國ActiGraph）、Motion Watch 8（英國CamNtech）及ActStudio（巴西Condor Instruments）等[34]。大多數(shù)設(shè)備需要與其相匹配的軟件一起使用，方可實(shí)現(xiàn)設(shè)備激活與設(shè)置、數(shù)據(jù)讀取和分析。臨床實(shí)踐和研究人員可根據(jù)具體目的來選擇合適的品牌及型號。值得注意的是，雖然目前市場上有很多可穿戴設(shè)備可用于評估睡眠，但其在評估睡眠障礙方面的有效性和準(zhǔn)確性多未得到科學(xué)驗(yàn)證，故在選擇時(shí)一定要慎重。②體動記錄儀的數(shù)據(jù)分析。目前還沒有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)分析規(guī)則。既往研究將體動記錄儀與金標(biāo)準(zhǔn)PSG 進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)不同特征人群可能需要不同的計(jì)算公式，如Cole-Kripke算法適用于成人，而Sadeh算法主要適用于青少年[24]。③體動記錄儀的佩戴。根據(jù)需求選擇合適的佩戴部位：如評估睡眠、晝夜節(jié)律時(shí)常佩戴于非慣用手腕上，評估PLMD 時(shí)常佩戴在下肢，評估運(yùn)動情況時(shí)常在佩戴于腰部[35]。根據(jù)目的選擇適宜的佩戴時(shí)間：據(jù)ICSD-3的建議，佩戴時(shí)間一般7 d為宜，最好是14 d，以捕捉工作日和非工作日的睡眠變化[24]。值得注意的是，體動記錄儀多具有防水功能，佩戴期間不影響淋浴等日?；顒樱羰橇茉r(shí)間過長（超過30 min）或游泳時(shí)，則建議取下并記錄好重新佩戴的時(shí)間，以便于后續(xù)數(shù)據(jù)分析[18]。

5 小結(jié)

睡眠障礙正成為一個普遍且危害個體身心健康的問題。因此，準(zhǔn)確、及時(shí)地對睡眠障礙進(jìn)行評估和診斷具有重要意義。AASM 指南通過對比體動記錄儀與其他2 種常用的睡眠評估方法，明確了體動記錄儀在評估失眠癥、CRSWD、睡眠呼吸障礙、中樞性嗜睡障礙、睡眠不足綜合征方面的使用價(jià)值，但其在評估周期性肢體運(yùn)動障礙方面作用有限。且體動記錄儀具有無侵入性、小巧方便、能在自然環(huán)境下評估睡眠等優(yōu)勢，患者接受度較高。本文通過指南要點(diǎn)解讀，并總結(jié)體動記錄儀的使用現(xiàn)況及注意事項(xiàng)，以期為臨床醫(yī)護(hù)工作者開展相關(guān)實(shí)踐研究提供參考。未來臨床實(shí)踐和研究中可逐步推廣和使用體動記錄儀，并選擇國際上公認(rèn)的、經(jīng)過驗(yàn)證的品牌和型號，從而對患者潛在的睡眠障礙進(jìn)行準(zhǔn)確評估，以輔助制訂更為嚴(yán)謹(jǐn)、有針對性的睡眠障礙治療方案。