基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法在重型顱腦外傷氣管切開患者中的應(yīng)用

唐 敏

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南衡陽 421000

顱腦創(chuàng)傷是一種常見的神經(jīng)外科疾病，多是由外界暴力作用導(dǎo)致，依據(jù)患者的損傷程度，又可將其分為輕、中和重型顱腦損傷[1-2]。 中型及以上程度的顱腦損傷患者多數(shù)處于不同程度的昏迷狀態(tài)，重型顱腦損傷的昏迷時間更可長達12 h[3]。 由于患者長期處于昏迷狀態(tài)，自主進食受限，因此臨床醫(yī)生多采用鼻胃管置入來進行營養(yǎng)支持和給藥[4]。 但是氣管管套的擠壓使患者的食道變窄，增大了鼻胃管插入的難度；且多次反復(fù)插入鼻胃管， 可引起患者各項生命體征的變化，甚至刺激咽部的迷走神經(jīng)，反射性地引起心跳驟停，危急患者的生命安全[5-6]。 臨床醫(yī)務(wù)工作者依據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)對留置胃管方法進行了改良，本研究對重型顱腦外傷氣管切開患者采用基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法置入鼻胃管， 與常規(guī)鼻胃管置入比較，探討二者的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月至2020年6月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的98 例重型顱腦外傷氣管切開患者的臨床資料，按照胃管置入方法的不同將其分為對照組（45 例）與觀察組（53 例）。 對照組中，男25例，女20 例；年齡30～60 歲，平均（48.23±9.41）歲；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）[8]5～8 分，平均（6.23±1.11）分。 觀察組中，男29 例，女24 例；年齡35～59 歲，平均（46.59±10.26）歲；GCS 評分4～7 分，平均（5.97±1.03）分。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明顯的腦部外傷史并經(jīng)影像學(xué)手段確診[7]；②患者GCS 評分為3～8 分；③患者已行氣管切開，需遵醫(yī)囑進行鼻胃管置入；④患者家屬均對當(dāng)時的治療內(nèi)容知情同意，行常規(guī)鼻胃管置入或基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法置入。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前曾經(jīng)接受過鼻胃管插入者；②鼻部存在損傷、鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常、近期有鼻腔手術(shù)史等者；③不能順利溝通和配合者。

1.2 方法

兩組患者均床邊雙人核對醫(yī)囑，責(zé)任護士檢查患者的鼻腔結(jié)構(gòu)是否正常， 意識和生命體征是否正常，與患者做好溝通工作，告知鼻胃管置入的目的和操作過程，取得患者的配合。備齊物品至床邊，主要物品有鼻飼包、彎盤、棉簽、膠布、聽診器和200 ml 溫開水等。對照組患者取半坐臥位，打開鼻飼包，測量患者耳垂至鼻尖再到劍突的距離，為45～55 cm，即為應(yīng)插入胃管的長度，做好標(biāo)記。選擇一側(cè)鼻孔并清潔，將鼻胃管前段用石蠟油浸潤后從鼻孔插入。對照組患者采用常規(guī)方法進行鼻胃管置入，鼻胃管插入14～16 cm 時，此時大約抵達咽喉部，囑患者做吞咽動作，順勢繼續(xù)插入導(dǎo)管，直至達到標(biāo)記處。 觀察組患者采用基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法置入，該方案需由2 位護士進行操作，1 位護士負責(zé)將鼻胃管插入至患者的咽喉部（14～16 cm），另1 位護士則托起患者的頭部，使其下頜部貼近胸骨， 置管護士則將鼻胃管旋轉(zhuǎn)180°，使得鼻胃管前端的位置由原本的朝向前的方位轉(zhuǎn)變?yōu)槌虿⒕o貼咽后壁。 此時置管護士停止置管，觀察患者的呼吸狀態(tài)，待患者的呼吸由吸氣相轉(zhuǎn)變?yōu)楹魵庀鄷r，將鼻胃管迅速插入至10 cm 以上，直至標(biāo)記處。胃管插入后，注入2～3 ml 的空氣，借助聽診器，聽有無氣過水聲，確認鼻胃管是否在胃內(nèi)。 若患者在插管過程中，出現(xiàn)惡心，應(yīng)暫停置，囑患者深呼吸或吞咽動作；若出現(xiàn)插入不暢的情況，應(yīng)檢查鼻胃管是否在口腔中盤曲；若出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等情況，表明誤入了氣管，應(yīng)停止操作，待患者平復(fù)后再進行。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的鼻胃管置入指標(biāo)、置管前和置管時的生命體征變化和不良反應(yīng)發(fā)生情況。置管未成功的患者先采用腸外營養(yǎng)支持， 待患者生命體征穩(wěn)定后，再次評估，直到鼻胃管成功置入。

1.3.1 鼻胃管置入指標(biāo) 包括1 次成功率、總成功率和首次置入胃管平均用時。 胃管一次性順利置入胃內(nèi)，操作中無返折即為胃管置入1 次成功。胃管全部或部分拔出，或患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、心率加快、呼吸困難等導(dǎo)致胃管難以置入為不成功。從第1 次置管開始至固定完畢的時間為首次置入胃管平均用時， 總成功率=（1 次成功+2 次成功）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.3.2 置管前和置管時的生命體征變化 記錄兩組患者置管前和置管時的生命體征變化，包括心率、平均動脈壓、呼吸頻率和血氧飽和度。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄兩組患者置管時有無出現(xiàn)咳嗽、惡心嘔吐、鼻黏膜損傷等不良反應(yīng)。 咳嗽：患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難；惡心嘔吐：患者出現(xiàn)惡心、發(fā)出嘔吐的聲音或者嘔吐出胃內(nèi)容物； 鼻黏膜損傷：置管側(cè)鼻腔、咽喉黏膜有血液滲出。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼻胃管置入指標(biāo)的比較

觀察組患者置管時的一次成功率和總成功率高于對照組，首次置入胃管平均用時短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者鼻胃管置入指標(biāo)的比較[n（%）]

2.2 兩組患者置管前和置管時生命體征的比較

兩組患者置管前的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者置管前和置管時的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組置管時的心率、平均動脈壓和呼吸頻率高于置管前，血氧飽和度低于置管前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；置管時觀察組患者的心率、平均動脈壓和呼吸頻率低于對照組，血氧飽和度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者置管前和置管時生命體征的比較（±s）

表2 兩組患者置管前和置管時生命體征的比較（±s）

注 與本組置管前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別 心率（次/min）置管前 置管時平均動脈壓（mmHg）置管前 置管時呼吸頻率（次/min）置管前 置管時血氧飽和度（%）置管前 置管時觀察組（n=53）對照組（n=45）t 值P 值78.34±11.36 77.96±12.11 0.160 0.873 78.62±10.26 83.15±10.23a 2.181 0.031 85.74±12.06 86.14±11.42 0.167 0.867 85.79±12.30 91.52±10.39a 2.465 0.015 17.24±1.28 17.52±1.33 1.060 0.291 17.30±1.62 18.23±1.46a 2.962 0.003 98.26±1.55 97.88±1.36 1.278 0.204 98.33±1.26 97.46±1.48a 3.143 0.002

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者置管時的咳嗽、惡心嘔吐和鼻黏膜損傷發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，患者對于護理操作技術(shù)的要求也不斷提高。在以安全性為首要原則的情況下，護理操作還要有較高的舒適感和耐受性。 在傳統(tǒng)胃管置入時，由于對迷走神經(jīng)的刺激、對鼻胃管操作的恐懼等原因，患者難以配合進行吞咽動作，導(dǎo)致置管失敗，甚至影響后續(xù)的治療。為此，臨床上出現(xiàn)了許多改良方法，如利用2%利多卡因潤滑鼻腔、舒泰潤滑麻醉、內(nèi)鏡輔助下插管、舊胃管支撐加旋轉(zhuǎn)胃管法等等[9-12]。 添加麻醉藥物有可能引發(fā)其他不良反應(yīng)，內(nèi)鏡輔助和舊胃管支撐操作繁瑣，這些改進都無法很好地兼顧安全性和簡便性，在臨床上的應(yīng)用受到了很大的限制。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者置管時的一次成功率和總成功率高于對照組，首次置入胃管平均用時短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法優(yōu)于傳統(tǒng)鼻胃管置入。重型顱腦創(chuàng)傷患者處于昏迷狀態(tài)時，配合度較弱，舌根后墜，使得咽峽部空隙變窄；鼻胃管置入時，刺激了患者的咽部迷走神經(jīng)，引起患者的嘔吐反射；再加上氣管插管管套壓迫食管管腔等，這些都增加了鼻胃管置入的難度，導(dǎo)致鼻胃管置入失敗[13-14]。為了提高置管成功率，本研究采用基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法。 范光碧等[15]在尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn)，改良法經(jīng)鼻置胃管可顯著增加鼻后孔與咽腔后壁之間的空隙，鼻腔-咽-試管的角度更大，更有利于經(jīng)鼻胃管的置入。 在正常的生理呼吸過程中，吸氣為主動過程，會厭軟骨關(guān)閉，此時插管容易進入氣道，導(dǎo)致插管失敗[16]。 但是在吸氣末到呼氣相的這個階段內(nèi)，會厭軟骨開啟，咽喉部肌肉松弛、放松，再輔以較寬的鼻后孔與咽腔后壁之間的空隙，將管道旋轉(zhuǎn)180°，緊貼咽后壁，可有效提高置管的成功率，縮短了置管時間，避免不良反應(yīng)的產(chǎn)生[17-20]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者置管前和置管時的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組置管時的心率、平均動脈壓和呼吸頻率高于置管前，血氧飽和度低于置管前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；置管時觀察組患者的心率、 平均動脈壓和呼吸頻率低于對照組，血氧飽和度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法對患者生命體征影響更小，且基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法只需采用半坐臥位即可，無需更換其他體位，可有效避免由體位改變引起的并發(fā)癥，安全性更高，因此觀察組患者置管時的咳嗽、惡心嘔吐和鼻黏膜損傷發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，與常規(guī)胃管置入比較，基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法的成功率更高，對患者的生命體征影響更小，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。