經(jīng)會(huì)陰彩色多譜勒超聲可評(píng)估盆底生物電反饋刺激治療產(chǎn)后女性壓力性尿失禁的效果

朱璇璇，魏 寧，朱 晨

徐州醫(yī)科大學(xué)1醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，3研究生院，江蘇 徐州 221004；2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，江蘇 徐州221000

壓力性尿失禁（SUI）不僅會(huì)造成患者生理上的痛苦與不適，同時(shí)也帶來(lái)心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)一系列問(wèn)題，SUI的治療仍然是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)［1］。SUI的發(fā)生與年齡、生育、盆腔器官脫垂、遺傳等多種因素有關(guān)，臨床上根據(jù)其病因主要分為兩大類(lèi)，一類(lèi)是尿道組織受損，另一類(lèi)是尿道病變和括約肌功能障礙，前者在女性中最為常見(jiàn)，多因分娩損傷患者盆底、膀胱頸、尿道組織等，使盆底組織松弛，從而導(dǎo)致產(chǎn)后SUI［2］。我國(guó)超半數(shù)的已婚女性產(chǎn)后伴隨不同程度的SUI，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量和身心健康［3］。目前針對(duì)女性產(chǎn)后SUI，非手術(shù)康復(fù)治療成為首選。盆底生物電反饋刺激是一種集電刺激、生物反饋為一體的新型治療技術(shù)，已有研究證實(shí)該方法能強(qiáng)化盆底肌肉，抬高尿道閉合，提高SUI治療效果，且治愈率較高［4-5］。既往臨床對(duì)于SUI的早期診斷和療效評(píng)估多通過(guò)臨床癥狀、盆底肌力測(cè)試、尿動(dòng)力學(xué)檢查、尿墊試驗(yàn)等方法，但均有局限性，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確性欠佳。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)會(huì)陰彩色多譜勒超聲因其檢查費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性好、對(duì)患者的不適程度低等優(yōu)勢(shì)在婦科疾病的應(yīng)用日漸廣泛。目前盆底超聲在SUI診斷中的應(yīng)用已見(jiàn)諸多報(bào)道，而關(guān)于其在盆底康復(fù)療效評(píng)估中的報(bào)道較少，且其評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)多集中在測(cè)量膀胱頸移動(dòng)度（BND）和肛提肌裂孔面積（LHA）上，對(duì)于指標(biāo)的選擇并不全面［6］。本研究采用經(jīng)會(huì)陰三維盆底實(shí)時(shí)超聲觀察患者盆底結(jié)構(gòu)變化，測(cè)量并比較其治療前后BND、膀胱最低點(diǎn)位置（BLD）、膀胱后角（RVA）及肛提肌厚度（T）及LHA，記錄膀胱殘余尿量、漏尿次數(shù)、漏尿量及生活質(zhì)量變化，以評(píng)價(jià)患者產(chǎn)后盆底康復(fù)治療效果，為指導(dǎo)女性產(chǎn)后盆底功能鍛煉提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2021年10月本院收治的120例產(chǎn)后SUI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ソ?jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，且符合SUI診斷［7］；經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)后可正確收縮盆底肌者（即患者提肛、用力收縮陰道時(shí)，可見(jiàn)會(huì)陰肌肉向內(nèi)向上收縮，置陰道內(nèi)手指有壓迫感，腹肌、臀肌及大腿肌肉應(yīng)完全放松）；年齡21～46歲，生活自理、行動(dòng)自如，具備正常溝通能力；獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：分娩巨大胎兒或剖宮產(chǎn)者；陰道出血者；婦科檢查伴明顯子宮、陰道脫垂者；合并心、肺、腎功能不全及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，60例/組，兩組患者一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups(n=60,Mean±SD)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予常規(guī)健康教育和產(chǎn)后保健，通過(guò)一對(duì)一講解、開(kāi)展健康講座等方式對(duì)患者進(jìn)行產(chǎn)后盆底功能障礙以及盆底功能鍛煉相關(guān)健康教育，告知患者產(chǎn)后SUI的原因，指導(dǎo)其按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行單純盆底肌訓(xùn)練（縮肛鍛煉）方法（持續(xù)收縮肛提肌3 s，松弛休息3 s，如此反復(fù)15次，每日早晚各反復(fù)15次），持續(xù)3月。

1.2.2 治療組 接受盆底生物電反饋刺激治療，常規(guī)治療同對(duì)照組，并于產(chǎn)后8周后給予盆底生物電反饋刺激治療：待患者排空大、小便后，囑其取截石位，保持身心放松，使用Laborie-Urostym盆底生物電反饋刺激治療儀（萊博瑞），將消毒后的電極用生理鹽水沖洗，輕柔插入患者陰道內(nèi)直至電極頸末端，跟據(jù)患者感受，用“+”、“-”鍵調(diào)整刺激強(qiáng)度（8～20 mA）、脈沖頻率為20～50 Hz、寬脈（300～500 μs），以患者感受到肌肉收縮和蟻?zhàn)吒械珶o(wú)疼痛為宜，5次/s，反饋12 s對(duì)患者進(jìn)行Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維、A3反射及場(chǎng)景反射訓(xùn)練，反復(fù)刺激肌肉收縮，治療時(shí)間為25～30 min/次，2次/周，連續(xù)治療3月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效 治療3月后，根據(jù)患者癥狀改善情況及1 h尿墊試驗(yàn)結(jié)果評(píng)估療效［7］。治愈：患者主觀感覺(jué)無(wú)漏尿，運(yùn)動(dòng)、咳嗽、大笑時(shí)均無(wú)溢尿，1 h尿墊試驗(yàn)溢尿量＜1 g；好轉(zhuǎn)：溢尿癥狀好轉(zhuǎn)或自覺(jué)癥狀，1 h尿墊試驗(yàn)溢尿量比以前減少≥50%；無(wú)效：主觀感覺(jué)溢尿癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，1 h尿墊試驗(yàn)溢尿量比以前減少＜50%。以治愈率、好轉(zhuǎn)率計(jì)算總有效率。

1.3.2 盆底超聲參數(shù) 采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀（GE），RAB2-5-D型陰式三維容積探。在靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作下分別采集圖像患者治療前、治療3月后BND、BLD、RVA、T及LHA。

1.3.3 臨床癥狀 比較治療前后膀胱殘余尿量、漏尿次數(shù)及漏尿量。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表（ICIQ-SF）和尿失禁影響問(wèn)卷簡(jiǎn)表（IIQ-7）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，比較兩組患者治療前、治療3月后的生活質(zhì)量。ICIQ-SF問(wèn)卷包括漏尿頻率（0～5分）、漏尿總量（0～6分）、尿失禁對(duì)生活的影響（0～10分）和自我診斷4各部分，各項(xiàng)目相加即為總得分，總分越高，癥狀越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差［8］；IIQ-7問(wèn)卷包括尿失禁對(duì)日常家務(wù)能力、體力活動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)、坐車(chē)出行、外出社交、情感健康和心情的影響共7個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目分值0（完全沒(méi)有影響）～3（非常影響）分，各項(xiàng)目相加即為總得分，總分越高，癥狀越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，療效等計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；盆底超聲相關(guān)參數(shù)、膀胱殘余尿量、漏尿次數(shù)、漏尿量、ICIQ-FF評(píng)分及IIQ-7評(píng)分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療組總有效率為95.00%，較對(duì)照組的81.67%更高（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者的療效比較Tab.2 Comparison of curative effect between the two groups[n=60,n(%)]

2.2 盆底超聲參數(shù)比較

治療后，兩組BND、BLD、RVA、LHA較治療前降低，T較治療前升高，且治療組治療后BND、BLD、RVA、LHA低于對(duì)照組，T高于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組治療前后盆底超聲參數(shù)比較Tab.3 Comparison of pelvic floor ultrasound parameters between the two groups before and after treatment(n=60,Mean±SD)

2.3 膀胱殘余尿量、漏尿次數(shù)及漏尿量比較

治療后，兩組膀胱殘余尿量、漏尿次數(shù)及漏尿量較治療前明顯降低，且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05，表4）。

表4 兩組治療前后膀胱殘余尿量、漏尿次數(shù)及漏尿量比較Tab.4 Comparison of residual urine volume,urinary leakage frequency and leakage volume between the two groups before and after treatment(n=60,Mean±SD)

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

治療后，兩組ICIQ-SF、IIQ-7評(píng)分較治療前明顯降低，且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05，表5）。

表5 兩組治療前后ICIQ-SF、IIQ-7評(píng)分比較Tab.5 Comparison of ICIQ-SF scores and IIQ-7 scores between the two groups before and after treatment(point,n=60,Mean±SD)

2.5 典型病例

患者女性，29歲，因“產(chǎn)后自覺(jué)會(huì)陰墜脹不適，偶有漏尿現(xiàn)象”就診，經(jīng)臨床初步診斷為產(chǎn)后SUI（圖1）。

圖1 某女性患者超聲參數(shù)測(cè)量示意圖Fig.1 Schematic diagrams of ultrasound parameter measurement of a female patient.

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為產(chǎn)后SUI多因分娩使患者盆底韌帶和肌肉過(guò)度擴(kuò)張，導(dǎo)致小便無(wú)法正常約束，從而出現(xiàn)漏尿、遺尿現(xiàn)象［10］。產(chǎn)后SUI臨床較為常見(jiàn)，有研究對(duì)北京大學(xué)人民醫(yī)院的5143例產(chǎn)后6～12周行盆底功能檢查的產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中SUI發(fā)生率為23.49%，陰道分娩、年齡≥30歲、合并盆底功能障礙性疾病是女性產(chǎn)后早期發(fā)生SUI的危險(xiǎn)因素［11］；另一研究表明，高達(dá)75%的女性SUI可持續(xù)到產(chǎn)后1年甚至以上［12］。早期對(duì)產(chǎn)后SUI患者治療，改善其盆底肌肉相關(guān)功能，對(duì)于減少SUI相關(guān)障礙疾病，促進(jìn)患者身心健康有重要意義。

目前，產(chǎn)后SUI的治療方法多種多樣，臨床主要采用盆底肌功能鍛煉、電刺激、針灸治療、膀胱訓(xùn)練等非手術(shù)治療手段和藥物治療。生物反饋是過(guò)肌電圖、壓力曲線或其他形式將肌肉活動(dòng)信息轉(zhuǎn)換成視覺(jué)反饋，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確自主的盆底肌訓(xùn)練，形成條件反射，以減少腹部和盆底肌肉不協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)，目前被廣泛應(yīng)用于治療排尿困難，并逐漸得到臨床推廣［13］。盆底電刺激治療是通過(guò)特定參數(shù)的電流模擬神經(jīng)電活動(dòng)、強(qiáng)化盆底肌群，改變盆底組織結(jié)構(gòu)和功能，以改善儲(chǔ)尿、排尿功能，達(dá)到治療的目的［14］。本研究采用的盆底生物電反饋刺激將生物反饋與盆底電刺激結(jié)合，可刺激盆底肌的活動(dòng)狀態(tài)，改善盆底肌電指標(biāo)，修復(fù)盆底神經(jīng)受損肌肉，促進(jìn)盆底肌力恢復(fù)，從而改善SUI癥狀。有學(xué)者分別比較接受單一盆底功能鍛煉與電刺激生物反饋治療結(jié)合盆底功能鍛煉的盆腔器官脫垂患者臨床療效、盆底壓力、盆底表面肌肉潛能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組總有效率較單一治療組提高，收縮壓、靜息壓、陰道收縮持續(xù)時(shí)間、靜息期、耐力試驗(yàn)期和再靜息期的平均值和最大值均增加，快肌收縮時(shí)間、快肌松弛時(shí)間和變異性值均降低，證實(shí)了盆底生物電反饋刺激改善盆底功能的顯著效果和可行性［15］。本研究顯示，治療組總有效率為95.00%，較對(duì)照組的81.67%更高，說(shuō)明女性產(chǎn)后SUI患者采用盆底生物電反饋刺激治療效果顯著，可顯著改善患者SUI癥狀，與既往研究報(bào)道相吻合［16］。

經(jīng)會(huì)陰彩色多譜勒超聲可從任意方向或角度對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行聲像觀察，獲得各項(xiàng)盆底功能指標(biāo)，對(duì)于女性盆底疾病的診斷有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。既往文獻(xiàn)報(bào)道了采用陰道超聲觀察膀胱頸及尿道活動(dòng)度、膀胱尿道后角、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度等［17-18］。本研究中，治療前兩組患者由于分娩盆底支持結(jié)構(gòu)受損，盆底肌、韌帶、筋膜等結(jié)締組織松弛薄弱，當(dāng)腹壓增高時(shí)，膀胱頸下移及活動(dòng)度增大，表現(xiàn)為Valsalva狀態(tài)下膀胱頸位置下移，BND、BLD、RVA、LHA增大，T縮小，患者膀胱殘余尿量、漏尿次數(shù)、漏尿量增多［19］。治療后，兩組BND、BLD、RVA、LHA較治療前明顯降低，T升高，患者漏尿次數(shù)減少，膀胱殘余尿量、漏尿量降低，且治療組各指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，提示盆底生物電反饋刺激治療能促進(jìn)產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)，并改善SUI癥狀。這可能與盆底生物電反饋刺激治療能刺激盆底肌的活動(dòng)狀態(tài)，改善盆底肌電指標(biāo)，修復(fù)盆底神經(jīng)受損肌肉，恢復(fù)產(chǎn)后盆底肌力，降低盆底肌疲勞度有關(guān)［20］。這一定程度上也為經(jīng)會(huì)陰彩色多譜勒超聲評(píng)估SUI提供了臨床應(yīng)用依據(jù)。需引起重視的是，女性產(chǎn)后SUI除了對(duì)患者生理造成影響外，還對(duì)患者生活質(zhì)量有著廣泛的影響。國(guó)外研究指出，SUI患者往往羞于參加社交活動(dòng)，對(duì)生活喪失信心，并感到沮喪、無(wú)助、自卑和焦慮等［21］；較多SUI患者晚上頻起如廁影響睡眠，導(dǎo)致白天精神疲乏，影響日常工作和生活［22］。本研究顯示，治療后，兩組ICIQ-SF、IIQ-7評(píng)分較治療前明顯降低，且治療組較對(duì)照組更低，可見(jiàn)盆底生物電反饋刺激對(duì)于改善SUI患者生活質(zhì)量有積極促進(jìn)作用。

綜上所述，女性產(chǎn)后SUI患者采用盆底生物電反饋刺激治療可提升療效，改善患者盆底功能，減少膀胱殘余尿量、漏尿次數(shù)及漏尿量，并提高其生活質(zhì)量，采用經(jīng)會(huì)陰彩色多譜勒超聲檢查能為療效的評(píng)估提供客觀數(shù)據(jù)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。