CT血管造影聯(lián)合血清同型半胱氨酸、脂蛋白(a)及B型腦鈉肽在評(píng)估冠狀動(dòng)脈硬化狹窄中的臨床價(jià)值

黃 烈，刁明銳，呂志民，王炎林，鄧詩(shī)武，劉 磊，陳 宏，楊春紅

成都市新都區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都610500

冠心病患者出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭、心絞痛、心律失常等臨床癥狀與血管腔狹窄或阻塞密切相關(guān)［1］。目前冠狀動(dòng)脈造影（CAG）為診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在創(chuàng)傷性、可重復(fù)性差、危險(xiǎn)性、價(jià)格高等劣勢(shì)；近年來(lái)，CT掃描逐漸應(yīng)用于冠心病臨床診斷中，它兼具圖像處理技術(shù)先進(jìn)、掃描速度快等優(yōu)勢(shì)，而CT血管造影（CTA）有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷性、費(fèi)用較低等特點(diǎn)，且采用多層螺旋進(jìn)行CTA掃描，可得到較高分辨率的冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)［2］，但單用時(shí)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷效果欠佳。同型半胱氨酸（Hcy）為一種血管損傷反應(yīng)性氨基酸，參與血管病變，脂蛋白(LP)(a)為特殊血漿蛋白，高水平LP(a)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有密切關(guān)系，B型腦鈉肽（BNP）為一種明確的心衰定量標(biāo)志物，可提示瓣膜及右室功能水平［3-4］，這些指標(biāo)與冠狀動(dòng)脈硬化狹窄可能存在一定關(guān)系，考慮將CTA與血清Hcy、LP(a)、BNP聯(lián)合對(duì)評(píng)估冠狀動(dòng)脈硬化狹窄有一定參考價(jià)值，但目前將CTA與血清Hcy、LP(a)和BNP聯(lián)合評(píng)估冠狀動(dòng)脈硬化狹窄的研究報(bào)道較少。本研究創(chuàng)新性地分析了血清指標(biāo)Hcy、LP(a)及BNP聯(lián)合CTA在冠狀動(dòng)脈硬化狹窄中的評(píng)估價(jià)值，以期為冠狀動(dòng)脈硬化的診斷評(píng)估提供新方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月～2021年7月我院所收治的150例冠心病患者納入觀察組，另選取86例健康體檢者作為對(duì)照組。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南［5］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且同意進(jìn)行CTA及血清學(xué)相關(guān)檢查；CTA圖像質(zhì)量好，且血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果完整；無(wú)精神病或病史，臨床資料完整，CTA與CAG檢查時(shí)間間隔≤1月。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入或搭橋術(shù)者；合并嚴(yán)重肝腦腎疾病或心瓣膜病、心源性休克者；有冠心病以外心臟病、惡性腫瘤、外周血管病變、心律不齊難以完成CTA檢查者。觀察組中男性91例，女性59例，年齡58～71（64.26±6.57）歲；冠心病病程0～10（5.16±0.53）年；其中急性心肌梗死（AMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）、穩(wěn)定型心絞痛（SAP）分別對(duì)應(yīng)51例、38例、34例，隱匿型冠心病27例。對(duì)照組男性51例，女性35例，年齡57～73（64.17±6.63）歲，兩組一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且遵循知情同意原則。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查 患者保持禁食時(shí)間超過(guò)4 h，靜息心率需低于70次/min，若心率超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)，在檢查前舌下含服倍他樂(lè)克（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025392）25～50 mg；并舌下含服硝酸甘油于掃描前5 min，對(duì)應(yīng)劑量為0.5 mg。借助64排螺旋CT掃描裝置（GE Lightspeed VCT-XT）進(jìn)行檢查，掃描參數(shù)：管電壓、管電流、掃描層厚、準(zhǔn)直器寬度、球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間、掃描視野分別對(duì)應(yīng)120 kV、400 mA、0.625 mm、64 mm×0.625 mm、0.40 s/圈，200 mm×250 mm，矩陣512×512。收集檢查原始數(shù)據(jù)，通過(guò)心電門(mén)控技術(shù)，完成圖像重建，重組重建冠脈及其分支。

1.2.2 CTA圖像評(píng)估 由AW4.5工作站進(jìn)行圖像分析，重建冠狀動(dòng)脈圖像，依據(jù)相關(guān)指南［5］將冠脈分為15個(gè)節(jié)段進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算血管狹窄程度，冠脈狹窄程度≥50%為陽(yáng)性，其中≤50%、50%～75%、≥75%分別對(duì)應(yīng)輕度、中度、重度狹窄。斑塊分析冠脈及其分支狹窄程度＞25%的血管，CT值在350～1000 Hu者視為鈣化斑塊，-100～190 Hu者視為非鈣化斑塊。記錄血管體積、斑塊體積、重建指數(shù)（RI）、斑塊負(fù)荷，其中RI為斑塊管腔橫截面積與近端正常血管橫截面積比值，斑塊負(fù)荷=斑塊體積/血管體積×100%。

取所有受試對(duì)象4 mL清晨空腹靜脈血，于離心機(jī)（r=15 cm）中離心，轉(zhuǎn)速、時(shí)間分別對(duì)應(yīng)3000 r/min、15 min，將上清液收集于冰箱中保存，其溫度設(shè)定為-70 ℃，48 h內(nèi)完成待檢，血清Hcy、LP(a)分別借助循環(huán)酶法、免疫比濁法測(cè)定（Shimadzu）。BNP水平以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定（Market），以ALISEI全自動(dòng)酶標(biāo)儀完成定量比色。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組血清Hcy、LP(a)、BNP水平及CTA檢查結(jié)果；對(duì)比不同疾病類(lèi)型、冠脈病變支數(shù)、冠脈狹窄程度、斑塊性質(zhì)的冠心病患者上述血清指標(biāo)及CTA冠脈參數(shù)，并分析其相關(guān)性；分析Hcy、LP(a)、BNP水平、CTA冠脈參數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化狹窄的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析或LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）形式表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Spearman或Pearson相關(guān)分析。以ROC曲線分析診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Hcy、LP(a)、BNP水平及CTA參數(shù)對(duì)比

觀察組血清Hcy、LP(a)、BNP水平及斑塊負(fù)荷、血管狹窄程度、RI較對(duì)照組更高（P＜0.001），血管體積低于對(duì)照組（P＜0.001，表1）。

表1 兩組血清Hcy、LP(a)、BNP及CTA參數(shù)對(duì)比Tab.1 Comparison of serum Hcy,LP(a),BNP and CTAparameters between the two groups(Mean±SD)

2.2 不同疾病類(lèi)型的冠心病患者血清Hcy、LP(a)、BNP、CTA冠脈參數(shù)比較

AMI患者血清Hcy、LP(a)、BNP水平及斑塊負(fù)荷＞UAP患者＞SAP患者＞隱匿型冠心病患者（P＜0.001），而其他指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 不同疾病類(lèi)型的冠心病患者血清Hcy、LP(a)、BNP、CTA冠脈參數(shù)比較Tab.2 Comparison of serum Hcy,LP(a),BNP and CTAparameters between patients with different types of coronary heart diseases(Mean±SD)

2.3 不同冠脈病變支數(shù)、狹窄程度、斑塊性質(zhì)患者各指標(biāo)比較

CTA檢查觀察組單支、雙支、多支（≥3支）病變分別58例、63例、29例；輕度狹窄62例，中度狹窄56例，重度狹窄32例；鈣化斑塊64例，非鈣化斑塊86例。冠心病患者血清Hcy、LP(a)、BNP水平及斑塊負(fù)荷、RI值隨著冠脈病變支數(shù)、冠脈狹窄程度增加而增加（P＜0.05），而血管體積、血管狹窄程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；非鈣化斑塊者Hcy、LP(a)、BNP水平及斑塊負(fù)荷、血管狹窄程度、RI值較鈣化斑塊者升高（P＜0.05），血管體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 不同冠脈病變支數(shù)、狹窄程度、斑塊性質(zhì)患者各指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of indicators between patients with different numbers of coronary artery lesions,patients with different degrees of stenosis,and patients with different plaques(Mean±SD)

2.4 相關(guān)性分析

結(jié)果顯示，冠心病患者血清Hcy、LP(a)、BNP水平均與非鈣化斑塊及斑塊負(fù)荷、AMI、冠脈病變支數(shù)、冠脈狹窄程度、血管狹窄程度、RI 值呈正相關(guān)（P＜0.05，表4）。

表4 相關(guān)性分析結(jié)果Tab.4 Correlation analysis results

2.5 CTA聯(lián)合血清Hcy、LP(a)、BNP診斷冠狀動(dòng)脈硬化重度狹窄的價(jià)值

ROC曲線顯示，CTA聯(lián)合血清Hcy、LP(a)、BNP診斷冠狀動(dòng)脈硬化重度狹窄，敏感度為0.81，特異性為0.82，曲線下面積為0.878（表5、圖1）。

圖1 CTA聯(lián)合血清Hcy、LP(a)、BNP診斷冠狀動(dòng)脈硬化重度狹窄的ROC曲線Fig.1 ROC curve of CTA combined with serum Hcy,LP(a) and BNP to diagnose severe coronary artery stenosis.

表5 CTA聯(lián)合血清Hcy、LP(a)、BNP診斷冠狀動(dòng)脈硬化重度狹窄的價(jià)值Tab.5 The value of CTAcombined with serum Hcy,LP(a)and BNP in the diagnosis of severe coronary artery stenosis

2.6 典型病例

CTA可發(fā)現(xiàn)患者冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊，伴管腔輕度狹窄，主干清晰，內(nèi)無(wú)密度影，附屬結(jié)構(gòu)等無(wú)異常（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Images of a classic case.

3 討論

冠心病為危害性較大的心血管疾?。?］。相比于CAG，CTA具有較強(qiáng)的后處理能力，可較好顯示冠狀血管樹(shù)、管腔狹窄等，還能很好地呈現(xiàn)粥樣斑塊大小、形態(tài)、病變程度，以評(píng)估冠脈病變斑塊［7］。Hcy對(duì)血小板聚集、血管收縮有促進(jìn)作用，從而對(duì)多種凝血因子活性產(chǎn)生激活作用，使血栓形成［8-9］；LP(a)為特殊蛋白，其水平較高可致使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生［10］；BNP作為心室形成的內(nèi)源性利鈉肽，有代償性保護(hù)作用，當(dāng)與相應(yīng)受體結(jié)合時(shí)，可發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)［11］，因此考慮CTA聯(lián)合血清Hcy、LP(a)、BNP對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化狹窄有一定評(píng)估價(jià)值，但目前關(guān)于此類(lèi)研究較少報(bào)道。斑塊負(fù)荷較大者斑塊穩(wěn)定性差，越易脫落引起血栓性栓塞，RI可反映冠脈在心肌缺血或粥樣硬化管腔大小發(fā)生改變時(shí)，通過(guò)代償性擴(kuò)張維持管腔基本功能的能力［12］。本研究中，觀察組斑塊負(fù)荷、血管狹窄程度、RI高于對(duì)照組，血管體積低于對(duì)照組，表明CTA參數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化狹窄有一定評(píng)估價(jià)值，CTA中薄層軸位圖像經(jīng)三維重建將狹窄冠脈分布以及走行清晰準(zhǔn)確顯示出來(lái)，且對(duì)于梗死血管定位敏感度高，因此冠心病患者冠脈病變應(yīng)用多層螺旋CT進(jìn)行評(píng)估，其較快的掃描速度可重建多切面圖像，將冠脈狹窄及斑塊病變情況清晰顯示。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，老年冠心病患者病程越長(zhǎng)，其血液Hcy、BNP水平越高，UAP患者Hcy、BNP較SAP患者更高，UAP者Hcy、BNP低于AMI者［13］。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組血清Hcy、LP(a)、BNP水平較對(duì)照組升高，同時(shí)AMI患者上述血清指標(biāo)及斑塊負(fù)荷＞UAP患者＞SAP患者＞隱匿型冠心病患者，且上述血清指標(biāo)、斑塊負(fù)荷、RI值隨冠脈狹窄程度、冠脈病變支數(shù)增加而增加，表明冠心病患者血清Hcy、LP(a)、BNP水平逐漸升高，且與脈病變支數(shù)、冠脈狹窄程度有關(guān)聯(lián)，因此對(duì)冠心病病患進(jìn)行三項(xiàng)血清指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，可評(píng)估該疾病的危險(xiǎn)程度以及轉(zhuǎn)歸情況，對(duì)臨床診斷、治療、療效評(píng)估有一定價(jià)值。Hcy為含硫氨基酸，其水平高低可影響低密度脂蛋白膽固醇氧化速度，在于能激活炎癥反應(yīng)，促使血小板進(jìn)一步聚集，從而使凝血系統(tǒng)平衡受到破壞，血栓形成加快，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與血管黏膜產(chǎn)生損傷［14］。近年也有研究發(fā)現(xiàn)Hcy可通過(guò)激活巨噬細(xì)胞中活性氧依賴(lài)途徑中中性粒細(xì)胞絕對(duì)值/淋巴細(xì)胞絕對(duì)值家族含PYD結(jié)構(gòu)域蛋白3炎癥小體，對(duì)血管炎癥反應(yīng)以及動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的加快有促進(jìn)作用［15］。LP(a)由肝臟合成，主要由富含膽固醇酯的內(nèi)核及特有的載脂蛋白(a)組成，在血栓性類(lèi)疾病病患體內(nèi)呈高水平表達(dá)，經(jīng)體內(nèi)氧化后被巨噬細(xì)胞吞噬，演變?yōu)榕菽?xì)胞并逐步地形成斑塊，可使心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；不僅如此，LP(a)中還包可對(duì)血小板活化因子產(chǎn)生水解及抑制作用的的乙酰水解酶，繼而激化炎癥反應(yīng)的發(fā)生，載脂蛋白(a)對(duì)纖溶酶原與血小板結(jié)合產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性干擾，抑制纖溶及溶栓［16］。有研究發(fā)現(xiàn)，LP(a)影響冠心病發(fā)生及病情發(fā)展，對(duì)冠心病的診斷、病情評(píng)估有一定臨床意義［17］。當(dāng)心室容積增大、壓力負(fù)荷加大時(shí)，BNP主要從心室中分泌，心臟容量負(fù)荷加大能牽張刺激心室肌細(xì)胞產(chǎn)生BNP前體，而冠心病患者因心肌收縮及舒張功能迅速下降，其容量負(fù)荷過(guò)大，致使心室受到顯著牽拉刺激而促進(jìn)血漿BNP水平明顯升高［18］。非鈣化斑塊其脂質(zhì)核心較大并富含膽固醇，斑塊負(fù)荷高于鈣化斑塊，易突然破裂引起血栓栓塞［19］。本研究也發(fā)現(xiàn)非鈣化斑塊者的Hcy、LP(a)、BNP水平及斑塊負(fù)荷、血管狹窄程度、RI值均較高，表明不同性質(zhì)的斑塊發(fā)生冠脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)不同，非鈣化斑塊有更高的冠脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)，原因?yàn)榫哂斜永w維帽結(jié)構(gòu)的非鈣化斑塊易發(fā)生血管重建，RI指數(shù)偏高，穩(wěn)定性較差。相關(guān)分析結(jié)果顯示，冠心病患者上述3項(xiàng)血清指標(biāo)均非鈣化斑塊及斑塊負(fù)荷、與AMI、冠脈病變支數(shù)、冠脈狹窄程度、血管狹窄程度、RI值呈正相關(guān)，該結(jié)論與既往研究［20］相似，冠脈病變支數(shù)、斑塊性質(zhì)、冠脈狹窄程度、斑塊負(fù)荷、血管狹窄程度、RI均與血清Hcy、LP(a)、BNP有一定關(guān)聯(lián)，檢測(cè)Hcy、LP(a)、BNP可較好地反映冠狀動(dòng)脈硬化狹窄程度。

本研究ROC曲線結(jié)果表明，CTA聯(lián)合血清Hcy、LP(a)、BNP在診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化方面有一定參考價(jià)值。多層螺旋CTA不僅可有效顯示冠脈斑塊鈣化程度，還能呈現(xiàn)其與管腔狹窄程度的關(guān)系，可作為評(píng)估冠心病患者冠脈狹窄程度的重要方法［21-22］。Hcy借助自身氧化反應(yīng)使大量活性氧物質(zhì)產(chǎn)生，誘導(dǎo)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，可抑制一氧化氮活性，對(duì)血管擴(kuò)張功能有降低作用，并參與到動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過(guò)程中，而LP(a)有也能產(chǎn)生同樣的作用，其借助膽固醇沉積、氧化修飾、與清除細(xì)胞受體結(jié)合等增加泡沫細(xì)胞數(shù)量，加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程并促進(jìn)血栓的形成［23］。冠狀動(dòng)脈硬化狹窄患者存在心肌缺血，嚴(yán)重影響心臟舒張與收縮功能，心室壁張力增加，讓利鈉肽系統(tǒng)得到激活，并向血液中釋放大量BNP，對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化狹窄程度有一定評(píng)估價(jià)值［24］。

綜上所述，CTA聯(lián)合血清Hcy、LP(a)、BNP診斷冠狀動(dòng)脈硬化狹窄的應(yīng)用價(jià)值高，對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)有重要的臨床意義，可作為臨床診斷評(píng)估冠狀動(dòng)脈硬化狹窄的新方案。