重癥胰腺炎患者螺旋CT灌注參數(shù)與炎癥指標(biāo)及臨床癥狀的關(guān)系

唐山寶，安春霞，則學(xué)英

攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 攀枝花617000

胰腺炎患者機(jī)體炎癥反應(yīng)快速上升，可引起C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血清淀粉酶（S-Amy）、紅細(xì)胞積壓（HCT）等指標(biāo)水平異常［1-2］；同時(shí)Ranson、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE-Ⅱ）是臨床評(píng)價(jià)胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度的權(quán)威性量表，在預(yù)測(cè)患者病情發(fā)展情況、預(yù)后等方面具有重要作用［3］。螺旋CT灌注技術(shù)具有較高的時(shí)間、空間分辨率，可配合機(jī)體生化改變進(jìn)行功能學(xué)檢查，為疾病的診斷、患者預(yù)后的判斷等提供客觀依據(jù)［4-5］，血清CRP、PCT、S-Amy水平及外周血HCT水平、Ranson、APACHE-Ⅱ等于疾病的關(guān)系目前已經(jīng)基本明確，同時(shí)CT在胰腺炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值也基本明確，但臨床關(guān)于兩者之間的關(guān)系尚未明確。本研究通過(guò)分析螺旋CT灌注參數(shù)與CRP、PCT、S-Amy、HCT及臨床癥狀的關(guān)系而為早期胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估提供參考和依據(jù)，為臨床治療方案的制定提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年1月～2021年1月我院收治的102例胰腺炎患者臨床資料，根據(jù)Ranson評(píng)分［6］將患者分為輕癥組（n=64，Ranson評(píng)分＜3分）和重癥組（n=38，Ranson評(píng)分3～11分）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］者；血清淀粉酶或血清脂肪酶水平超過(guò)正常范圍峰值的3倍以上者臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為出血壞死型胰腺炎者；合并其他器官功能障礙者；妊娠或哺乳期婦女等。輕癥組男38 例，女26 例，年齡33～69（52.17±2.83）歲，病程5～14（9.08±1.11）h；發(fā)病原因：酗酒24例，暴飲暴食29例，不明原因11例。重癥組男24例，女14 例，年齡31～68（51.97±2.67）歲，病程4～14（9.17±1.03）h；發(fā)病原因：酗酒11例，暴飲暴食16例，不明原因11例。本研究經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均對(duì)本研究知情同意。

1.2 治療及觀察指標(biāo)

1.2.1 炎癥指標(biāo) 患者入院后，抽取其靜脈血5 mL，采用7600-020全自動(dòng)生化分析儀（日立）檢測(cè)患者外周血HCT水平；全血離心（3500 r/min，10 min）收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血清CRP、PCT、S-Amy水平（合肥萊爾生物科技有限公司）。

1.2.2 臨床癥狀評(píng)分 患者入院后，使用Ranson、APACHE-Ⅱ評(píng)分［8］對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，Ranson評(píng)分總分11分，APACHE-Ⅱ評(píng)分總分71分，得分越高說(shuō)明患者病情越嚴(yán)重。

1.2.3 CT灌注參數(shù) 患者入院后，采用Access螺旋CT診斷儀（飛利浦）對(duì)患者進(jìn)行掃描?；颊哐雠P，進(jìn)行腹部掃描，參數(shù)設(shè)定為電流160 mA、電壓120 kV、層厚6～8 mm；后選取患者胰腺組織最大層面做灌注掃描，對(duì)比劑預(yù)熱至37 ℃后使用21 G套管針注入，5 mL/s，后以同樣的速率注入生理鹽水50 mL進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，后在注入75 mL造影劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，時(shí)間為46 s，參數(shù)設(shè)定均為電流100 mA、電壓120 kV、層間距0、層厚2.4 mm、重建層厚2.7 mm，記錄患者灌注起始時(shí)間（MTT）、血流量（BF）、血液流速（PS）、血流容積（BV）。

1.2.4 CT灌注參數(shù)與炎癥指標(biāo)、臨床癥狀的相關(guān)性分析 采用Pearson相關(guān)性分析CT灌注參數(shù)與炎癥指標(biāo)、臨床癥狀的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；CT灌注參數(shù)與炎癥指標(biāo)、臨床癥狀的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析進(jìn)行。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥指標(biāo)比較

重癥組血清CRP、PCT、S-Amy水平及外周血HCT水平高于輕癥組（P＜0.001，表1）。

表1 兩組炎癥指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of inflammatory indexes between two groups(Mean±SD)

2.2 臨床癥狀評(píng)分比較

重癥組Ranson、APACHE-Ⅱ評(píng)分高于輕癥組（P＜0.001，表2）。

表2 兩組臨床癥狀評(píng)分比較Tab.2 Comparison of clinical symptom scores between two groups(score,Mean±SD)

2.3 CT灌注參數(shù)比較

重癥組BF、BV 低于輕癥組（圖1A～D、圖2A～D，P＜0.001，表3）。

表3 兩組CT灌注參數(shù)比較Tab.3 Comparison of CT perfusion parameters between two groups(Mean±SD)

2.4 CT灌注參數(shù)與炎癥指標(biāo)、臨床癥狀的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，BF、BV 與外周血HCT 水平及Ranson、APACHE-Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.632、-0.673、-0.703 和-0.715、-0.662、-0.637，P＜0.05，表4）。

表4 CT灌注參數(shù)與炎癥指標(biāo)、臨床癥狀的相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis of CT perfusion parameters with inflammatory indexes and clinical symptoms

2.5 典型病例

典型病例1：62歲男性，突發(fā)惡心、嘔吐伴上腹部疼痛18 h入院。入院CT提示：胰腺?gòu)浡栽龃螅瑢?shí)質(zhì)不均勻密度減低，周圍間隙及雙側(cè)腎前間隙滲出、積液，局部見(jiàn)小斑片狀脂肪密度，考慮為急性胰腺炎。CT檢查（圖1）。

圖1 典型病例1，62歲男性，突發(fā)惡心、嘔吐伴上腹部疼痛18 h入院Fig.1 Typical case 1,a 62-year-old male patient,was hospitalized for 18 h with sudden nausea and vomiting and upper abdominal pain.

典型病例2：67歲女性，因腹痛超過(guò)6 d入院。入院上腹部MRI示：胰腺不大，信號(hào)均勻，所見(jiàn)腹側(cè)及背側(cè)胰管未見(jiàn)融合，胰頭區(qū)可見(jiàn)胰管分別開(kāi)口于十二指腸降段，增強(qiáng)掃描胰腺未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化灶，考慮為慢性胰腺炎可能。MRI檢查（圖2）。

圖2 典型病例2，67歲女性，因腹痛超過(guò)6 d入院Fig.2 Typical case 2,a 67-year-old female patient was hospitalized with abdominal pain for more than 6 d.

3 討論

胰腺炎患者胰腺中的酶進(jìn)人體血液循環(huán)后，可導(dǎo)致胰腺以外器官組織發(fā)生病變，患者腹腔及胰腺周圍形成積液，極易發(fā)展為重癥，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅［9-10］。胰腺炎的發(fā)生是由于多種原因共同作用引起的［11］。重癥胰腺炎患者機(jī)體發(fā)生劇烈炎癥反應(yīng)，多種因子和細(xì)胞水平異常，對(duì)重癥胰腺炎疾病的發(fā)生和發(fā)展具有重要的促進(jìn)作用。CRP是目前臨床評(píng)估急性疾病病情嚴(yán)重程度的血液標(biāo)記物之一，其水平升高程度可有效反映重癥胰腺炎患者胰腺細(xì)胞損傷、壞死程度，并可有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后［12］。PCT主要在炎性因子、內(nèi)毒素等作用下誘導(dǎo)產(chǎn)生，重癥胰腺炎患者血清PCT水平異常升高，說(shuō)明患者機(jī)體處于全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)較高［13］。S-Amy是胰腺炎最敏感的指標(biāo)，患者發(fā)病初期其水平即可顯著升高，并且升高程度與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［14］。胰腺炎患者機(jī)體凝血功能紊亂，可引起HCT升高，患者血液黏度增加，加重胰腺炎患者胰腺缺血癥狀，進(jìn)而引起患者病情進(jìn)展［15］。Ranson評(píng)分被認(rèn)為是胰腺炎嚴(yán)重程度估計(jì)指標(biāo)的里程碑，可反映患者入院后48 h內(nèi)病情變化情況，在預(yù)測(cè)患者預(yù)后方面具有重要意義；APACHE-Ⅱ評(píng)分可從患者生命體征、免疫功能等多方面對(duì)胰腺炎患者病情狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，且效果良好［16］。本研究結(jié)果顯示，重癥組血清CRP、PCT、S-Amy水平、外周血HCT水平及Ranson、APACHE-Ⅱ評(píng)分高于輕癥組，說(shuō)明隨著胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度增加，血清CRP、PCT、S-Amy 水平、外周血HCT 水平及Ranson、APACHE-Ⅱ評(píng)分升高。

CT在胰腺炎的診斷、病情評(píng)估方面起著重要作用，其可及時(shí)客觀反映病灶與周邊組織的關(guān)系，判斷患者是否存在死病灶等，為患者預(yù)后提供重要信息［17］。在胰腺炎患者發(fā)病的不同時(shí)期，CT掃描的影像學(xué)特征可表現(xiàn)出不同的差異，如發(fā)病初期患者胰腺水腫，胰腺體積增大，胰腺小葉邊界模糊，周邊常伴液體聚集，向下延伸至盆腔，增強(qiáng)掃描為均勻強(qiáng)化；而患者病情發(fā)展至重癥出現(xiàn)出血現(xiàn)象則顯示為患者胰腺密度不均勻，出血區(qū)和壞死區(qū)高密度，水腫區(qū)低密度，積液分布廣，常累及脾臟，胰腺尾部包膜掀起等［18］。而CT灌注技術(shù)可在CT平掃的基礎(chǔ)上進(jìn)一步反映患者胰腺血流灌注情況，BF、BV可直接反應(yīng)胰腺血流狀況［19］。本研究結(jié)果顯示，重癥組BF、BV低于輕癥組，同時(shí)BF、BV與外周血HCT水平及Ranson、APACHE-Ⅱ評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，說(shuō)明隨著胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度的增加，患者胰腺微循環(huán)障礙嚴(yán)重程度增加，胰腺缺血、壞死情況加重。分析原因可能為，胰腺微循環(huán)障礙是引起胰腺炎患者病情加重轉(zhuǎn)為重癥的重要原因之一。胰腺炎發(fā)生后，隨著患者病情進(jìn)展，胰腺血流灌注由早期高灌注轉(zhuǎn)變?yōu)榈凸嘧?，引起胰腺缺血，在炎癥反應(yīng)和胰酶的作用下胰腺細(xì)胞壞死情況加重，同時(shí)機(jī)體凝血機(jī)制紊亂，血液黏度升高，進(jìn)一步加重胰腺缺血［20-21］，因此隨著外周血HCT 水平及Ranson、APACHE-Ⅱ評(píng)分的升高，胰腺炎患者BF、BV降低，也進(jìn)一步說(shuō)明CT灌注參數(shù)BF、BV可鑒別胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確了CT灌注參數(shù)與胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度變化的關(guān)系。CT灌注參數(shù)不僅可以用于胰腺炎患者的臨床診斷，還可用于患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，這對(duì)于患者治療方案的制定有著重要指導(dǎo)意義。

綜上，胰腺炎患者病情加重血清CRP、PCT、S-Amy水平及外周血HCT水平、Ranson、APACHE-Ⅱ評(píng)分升高，BF、BV 降低，重癥胰腺炎患者BF、BV 與外周血HCT水平、Ranson、APACHE-Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，臨床可將CT灌注參數(shù)BF、BV作為鑒別重癥胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)之一。