自制實用新型專利工具在肩鎖關節(jié)脫位合并喙鎖韌帶損傷治療中的設計與應用

燕飛，金澤鑒

摘 要：隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，肩鎖關節(jié)脫位合并喙鎖韌帶損傷的治療效果得到了很大的提高。肩關節(jié)鏡成為治療肩鎖關節(jié)脫位合并喙鎖韌帶損傷的重要方式之一，但現(xiàn)有手術輔助器械不夠完善，在一定程度上限制了其進一步的臨床應用。如何設計和改良手術工具，進一步提高手術治療效果，減少肩關節(jié)鏡手術并發(fā)癥，是現(xiàn)今研究的熱點。本研究設計了3項實用新型專利工具即一種肩關節(jié)手術體位固定器，一種喙鎖韌帶重建導向器、一種肩關節(jié)鏡下韌帶重建用牽引繞線鉗。通過在肩鎖關節(jié)脫位合并喙鎖韌帶損傷治療中應用自制專利工具，提高手術效率，減少手術并發(fā)癥，并進一步進行臨床推廣應用。

關鍵詞：肩關節(jié)鏡;肩鎖關節(jié)脫位;喙鎖韌帶損傷;專利

中圖分類號：R686.5? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2022）05-0020-04

針對肩鎖關節(jié)脫位，傳統(tǒng)手術療法為切開手術，手術創(chuàng)傷大，患者花費高，術后恢復慢，并發(fā)癥多，隨著微創(chuàng)理念的不斷深入以及關節(jié)鏡技術的快速普及，關節(jié)鏡技術在肩鎖關節(jié)脫位的微創(chuàng)治療中逐漸得到推廣。運用帶袢鋼板重建喙鎖韌帶是治療肩鎖關節(jié)脫位的一種微創(chuàng)治療方法，與傳統(tǒng)切開手術相比，肩關節(jié)鏡治療更加安全有效，有利于損傷的韌帶充分愈合和瘢痕化，術后康復快，是一種創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少又能獲得滿意臨床效果的手術方式，大大減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。在臨床肩關節(jié)鏡手術操作中現(xiàn)有手術輔助器械不夠完善，在一定程度上限制了其進一步的臨床應用。目前臨床肩關節(jié)手術過程中通常采用搖高手術床頭端（雙肩部均被支撐抬起），約束帶固定患者肢體等方式來維持沙灘椅體位，術中患者的上半身需要探出手術床沿，患者感覺不適，體驗感差，同時不便于手術區(qū)域消毒，且其體位維持效果差，對于復雜的肩關節(jié)手術，不便于進行體位的變化，延長手術時間，影響手術順利進行，甚至影響手術效果，增加了患者的痛苦;現(xiàn)有的可用導向器有肩峰下導向器和后交叉導向器兩種，肩峰下導向器在使用時需通過肩峰、肩袖間隙，易導致肩袖損傷，后交叉導向器在使用時定位精度不高。使用這類導向器會使術者體驗感欠佳，從而導致整體的手術時間較長;而且目前臨床手術沒有合適的韌帶重建用牽引繞線鉗，徒手牽拉牽引線時，需輔助切口，手術創(chuàng)傷大，且牽引線力的方向與骨道有成角，可能造成袢鋼板通過困難或切割到固定線、牽引線，導致其斷裂，影響手術順利進行，延長手術時間，甚至影響手術效果，降低了手術效率。鑒于此，我們設計了3項實用新型專利工具即一種肩關節(jié)手術體位固定器，一種喙鎖韌帶重建導向器、一種肩關節(jié)鏡下韌帶重建用牽引繞線鉗以解決上述問題。

1 發(fā)明內(nèi)容

一種肩關節(jié)手術體位固定器。本實用新型所采用的技術方案是：提供了一種肩關節(jié)手術體位固定器，包括支架總成、背板總成、調(diào)節(jié)桿總成、轉(zhuǎn)軸，其特征在于所述的支架總成中部開有支架通孔，底部設有支撐桿支座，背板總成呈T型，端部開有軸孔，軸孔內(nèi)設有轉(zhuǎn)軸，轉(zhuǎn)軸位于所述的支架通孔內(nèi)，背板總成與所述的支架總成通過所述的轉(zhuǎn)軸鉸接，背板總成中部設有活塞桿支座，調(diào)節(jié)桿總成一端與活塞桿支座鉸接，另一端與支撐桿支座鉸接。支架總成包括2個L型支桿、一個橫桿，2個L型支桿尾端由所述的橫桿連接，支撐桿支座設在所述的橫桿中部，L型支桿端部設有固定桿。調(diào)節(jié)桿總成包括活塞桿、支撐桿、調(diào)節(jié)桿，活塞桿一端與所述的活塞桿支座鉸接，支撐桿一端與支撐桿支座鉸接，支撐桿內(nèi)部設有活塞腔，側(cè)面設有凸臺，凸臺開有通孔，通過調(diào)節(jié)桿位于凸臺通孔內(nèi)，活塞桿設有至少4個調(diào)節(jié)孔，活塞桿另一端位于活塞腔內(nèi)，通過調(diào)節(jié)桿插入調(diào)節(jié)孔內(nèi)實現(xiàn)固定。背板總成包括調(diào)節(jié)背板、靠墊、調(diào)節(jié)靠墊，活塞桿支座位于調(diào)節(jié)背板背部中間位置，靠墊底部設有腰枕，腰枕呈弧形，調(diào)節(jié)背板設有4個固定支座，靠墊相應位置開有固定孔，靠墊通過螺栓固定在固定支座上。調(diào)節(jié)靠墊呈凸輪形狀，調(diào)節(jié)背板頂部設有調(diào)節(jié)螺栓，調(diào)節(jié)靠墊設有相應的調(diào)節(jié)螺紋孔，調(diào)節(jié)靠墊通過調(diào)節(jié)螺栓固定在靠墊上。

一種喙鎖韌帶重建導向器。本實用新型所采用的技術方案是：提供了一種喙鎖韌帶重建導向器，包括導向定位桿、手柄、導向連桿，所述的手柄呈L型，所述的導向連桿通過六角螺栓固定在所述的手柄上，所述的導向連桿前端設有導向孔和定位套筒，所述的定位套筒位于所述的導向孔內(nèi)，所述的導向定位桿與所述的手柄尾端通過螺紋連接，所述的導向定位桿內(nèi)設有導線通道，其特征在于：所述的導向定位桿末端設有喙突固定端，所述的喙突固定端開有固定槽。所述的導向孔軸線方向與所述的導向連桿軸線方向的夾角為30～70°。所述的喙突固定端呈圓柱狀，與所述的導向定位桿主體通過圓弧段連接。所述的喙突固定端固定槽軸線方向與所述的喙突固定端軸線方向呈45°。所述的導向定位桿導線入口位于所述的喙突固定端固定槽底部。所述的導向定位桿導線出口處設有導向坡，導向坡設有導向圓角。本實用新型在使用前，根據(jù)左右肩情況，選擇相應方向的喙鎖韌帶重建導向器，操作時分別沿鎖骨軸線近喙突位置做2.5cm橫行切口，喙突體表位置為中心左右相距5cm各做2cm縱行切口，清理喙突周圍組織，顯露喙突基底部，使喙突基底部卡在喙突固定端301的固定槽302中，將導向連桿1前端搭在鎖骨上距肩鎖關節(jié)3cm處，使導向孔101對著喙突，將定位套筒4插入導向孔101內(nèi)，使用克氏針放置于定位套筒4的孔道內(nèi)，鉆通鎖骨端與喙突端骨孔，可以鉆至導向定位桿3導線入口304后停止，然后將定位套筒4從導向孔101內(nèi)拔出，保存克氏針，運用空心鉆沿保存的克氏針，鉆通鎖骨端及喙突端的骨質(zhì)，之后拔出克氏針與空心鉆，保留定位套筒，用鋼絲穿過空心鉆送至導向定位桿3導線入口304，通過導線道303從導線出口305引出，為方便引線，在導線出口處設導向坡，導向坡設有導向圓角，可使鋼絲由導向坡穿出，方便抓線。

一種關節(jié)鏡下韌帶重建用牽引繞線鉗。本設計所采用的技術方案是：在普通的抓線鉗基礎上進行改進，提供了一種關節(jié)鏡下韌帶重建用牽引繞線鉗，包括鉗體、旋轉(zhuǎn)套筒裝置，其特征在于，旋轉(zhuǎn)套筒裝置通過內(nèi)部開有的鉗體腔套在鉗體上，鉗體前端活動抓手開有線槽，相應地下端開有線槽，活動抓手與對應面設有磨砂細紋。旋轉(zhuǎn)套筒裝置包括內(nèi)固定套筒、旋轉(zhuǎn)套筒、卡針、彈簧，內(nèi)固定套筒開有固定槽，旋轉(zhuǎn)套筒開有固定凸臺，旋轉(zhuǎn)套筒套通過固定凸臺安裝在內(nèi)固定套筒固定槽內(nèi)，旋轉(zhuǎn)套筒內(nèi)壁設有棘齒，內(nèi)固定套筒外壁設有一對卡針槽，卡針連接所述的彈簧位于卡針槽內(nèi)。旋轉(zhuǎn)套筒尾端設有繞線缺口。旋轉(zhuǎn)套筒尾端設有斜坡。本實用新型在使用時候，先利用鉗體前端的活動抓手抓住牽引線，將牽引線繞至線槽內(nèi)，將旋轉(zhuǎn)套筒裝置移動至鉗體前端，將牽引線卡在繞線缺口內(nèi)，旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)套筒將牽引線繞至旋轉(zhuǎn)套筒上。

2 討論

肩鎖關節(jié)脫位是臨床上常見的肩關節(jié)運動損傷[1，2]。對肩鎖關節(jié)脫位臨床上常常采用Rockwood分型[3]，對Rockwood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型損傷的患者，他們在肩鎖關節(jié)脫位的同時也會存在喙鎖韌帶斷裂，需要通過手術對肩鎖關節(jié)脫位及喙鎖韌帶損傷同時進行治療。隨著肩關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展及微創(chuàng)理念的不斷深入，在肩鎖關節(jié)脫位合并喙鎖韌帶損傷眾多治療方式中，運用微創(chuàng)帶袢鈦板重建喙鎖韌帶越來越多的在臨床中得以應用，成為治療肩鎖關節(jié)脫位合并喙鎖韌帶損傷的重要方式之一[4-6]，這種治療方式的優(yōu)勢在于其可以真正意義上的對肩鎖關節(jié)及喙鎖韌帶進行一種解剖學重建，恢復肩鎖關節(jié)及喙鎖韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，達到一種生物力學的固定，可以維持微動關節(jié)的穩(wěn)定性，取得了比較滿意的療效，減少了手術并發(fā)癥，且無需取出內(nèi)固定物，減少了患者二次手術的花費。

肩關節(jié)鏡手術順利實施離不開合適的手術體位，肩關節(jié)鏡手術操作術中常采用全身麻醉，手術的操作時間一般會超過2個小時，整體手術時間較長，對術中麻醉和護理也提出了更高的要求，不適當?shù)捏w位擺放會造成神經(jīng)的牽拉傷、卡壓傷，會造成皮膚的壓瘡，甚至器械的損壞等各種手術體位并發(fā)癥。對肩關節(jié)鏡手術操作目前常采用的體位有2種，即側(cè)臥位與沙灘椅體位。從相關文獻的報道中可以看出[7]，采用側(cè)臥位與沙灘椅體位均可完成肩關節(jié)鏡手術的操作。筆者在臨床上的總結(jié)出的經(jīng)驗是，雖然術中采用側(cè)臥位與沙灘椅體位均可完成肩關節(jié)鏡全部手術操作，但采用側(cè)臥位手術操作時有一定的局限性，如對一些高齡等全身狀態(tài)差的患者，這些患者由于身體原因其對麻醉耐受力均較差，需要盡可能快的完成手術。術中若發(fā)生需要改變術式時，應采用切開治療的手術方式以便盡快完成手術。若采用側(cè)臥位體位，這時就需要搬動患者以便手術的進行，搬動患者過程中會影響術中的無菌操作，增加手術的操作時間，延緩手術的進程。所以對這些高齡及全身狀態(tài)差的患者應盡量選擇沙灘椅體位以保障手術的順利進行。同時在采用側(cè)臥位體位進行肩關節(jié)鏡手術操作時，為手術的順利進行，需要通過牽拉患肢以增大肩關節(jié)的間隙，這時就需要應用相應的輔助固定器來牽引患肢，而對一些剛開展肩關節(jié)鏡的醫(yī)院來說，可能不具備相應的輔助工具，這會給他們的手術操作帶來巨大的挑戰(zhàn)。如果強行采用側(cè)臥位體位進行肩關節(jié)鏡的手術操作，則會由于缺少相應的輔助器械而導致各種手術并發(fā)癥的出現(xiàn)。在使用輔助牽引裝置時，常需增大牽引重量，增大肩關節(jié)間隙，以便為術者提供更好的手術操作視野，這時如果手術操作時間過長，牽引力過大就易造成患者患肢臂叢神經(jīng)損傷等手術并發(fā)癥的出現(xiàn)。為了盡可能地避免各類手術風險，減少因體位不當而導致的并發(fā)癥，我們在臨床上采用沙灘椅體位進行肩關節(jié)鏡的手術操作，其優(yōu)勢在于無需相關牽引裝備，手術時患者體位的擺放較容易，便于術中更換術式為開放手術。術者在關節(jié)鏡視野下進行操作時更容易辨認肩關節(jié)的解剖方向，便于術者對患者肩關節(jié)肩胛下肌腱損傷的修復等[8]。沙灘椅體位關鍵點在于保護墊的正確使用、牽引力適度與平衡及頭部位置的正確安放等[9]，但目前臨床上沒有合適的沙灘椅體位固定的裝置，為此我們設計了該體位固定器，其有益效果是：將所述的固定桿固定在手術床床頭的雙孔中，術中不易移位，穩(wěn)定性好;靠墊設有的腰枕結(jié)構(gòu)更適應腰椎生理前凸的病人，避免患者長時間坐位導致的腰部不適;靠墊肩背部設計有調(diào)節(jié)靠墊，當做右肩手術時將調(diào)節(jié)靠墊旋向左側(cè)，便于右肩消毒，鋪巾及術中操作。減少因手術體位而引起的相關手術并發(fā)癥，縮短術前準備時間，操作簡單且安全性高，值得在臨床上進一步推廣應用。

在重建喙鎖韌帶治療過程中，為給重建韌帶替代物的置入與固定提供條件，術中需建立一條鎖骨與喙突之間的骨隧道[10]。從生物力學的角度分析，重建韌帶替代物的承載負荷直接受到建立骨隧道的位置的影響，如若建立的骨隧道位置不精準，就會嚴重影響喙鎖間的穩(wěn)定性，會造成韌帶重建內(nèi)固定的失效，甚至喙突骨折等相關手術并發(fā)癥，嚴重影響手術的治療效果。正確的喙突骨隧道的建立對手術的治療效果至關重要，但在肩關節(jié)鏡微創(chuàng)手術的操作過程中，由于視野受限，精準的建立一條定位于喙突基底部中央的骨隧道難度較大，同時肩關節(jié)內(nèi)周圍解剖結(jié)構(gòu)較為復雜，喙突本身較小且其位置較深，也進一步加大了定位的難度[11]。重建喙鎖韌帶時，現(xiàn)有市面只有經(jīng)肩峰下的一種導向器，定位骨隧道的難度大，造成的創(chuàng)傷較大，影響到了手術的效率。為此本研究設計了一種喙鎖韌帶重建導向器，其有益效果是：在胸肩前部操作、手術鏡下操作為銳角視野，可用于微創(chuàng)手術，既能切開也能在關節(jié)鏡下操作，手術切口小，術后恢復快，可以使得手術定位準確、固定牢靠、避免喙突周圍血管神經(jīng)損傷，具有降低副損傷、節(jié)約手術時間、減少患者痛苦等優(yōu)點，值得在臨床上進一步推廣應用。

在肩鎖關節(jié)脫位的治療中，解剖重建喙鎖韌帶尤為重要，其能最大程度地恢復肩關節(jié)的生物力學穩(wěn)定性。在肩關節(jié)鏡下重建喙鎖韌帶時，牽引線的操作尤為重要，但目前臨床手術沒有合適的韌帶重建用牽引繞線鉗，大大影響到了手術效率。為此我們設計了該牽引繞線鉗，其有益效果是：本設計用于喙鎖韌帶重建固定袢時輔助牽拉牽引線，手術更加微創(chuàng)，活動抓手與對應面設有磨砂細紋能夠增加鉗體與牽引線的摩擦，使抓線更加牢固，鉗體活動抓手開有的線槽能夠使牽引線固定在線槽內(nèi)，方便繞線，防治牽引線滑落，旋轉(zhuǎn)套筒裝置能夠使操作者在鉗體不動的情況下，通過旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)套筒裝置實現(xiàn)牽引線的纏繞，避免旋轉(zhuǎn)鉗體造成手術傷口擴大，同時使牽引線受力方向與骨道平行，操作簡便，節(jié)約手術時間，提高手術效率，值得在臨床上進一步推廣應用。

參考文獻：

〔1〕Markel， J.， et al. "Concomitant glenohumeral pathologies in high-grade acromioclavicular separation （type III – V）." BMC Musculoskeletal Disorders 18.1（2017）：439.

〔2〕Zhu Y， Hsueh P， Zeng B， et al. A prospective study of coracoclavicular ligament reconstruction with autogenous peroneus longus tendon for acromioclavicular joint dislocations[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2018， 27（06）.

〔3〕Evrim S， Nuri A， Osman M T. Acromioclavicular joint injuries： Diagnosis， classification and ligamentoplasty procedures[J]. Efort Open Reviews， 2018， 3（07）：426-433.

〔4〕Hiroshi H， Satoshi I， Kazumasa A， et al. Arthroscopic Coracoclavicular Ligament Reconstruction for Acromioclavicular Joint Dislocation[J]. Journal of Nippon Medical School， 2018， 85（03）：166-171.

〔5〕凡有非，尤琳，陳先帥，等.關節(jié)鏡下TightRope重建喙鎖韌帶與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2019，34（09）：3-9.

〔6〕劉義軍，魏愛淳，魏偉.TightRope袢鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位[J].臨床骨科雜志，2018， 21（03）：2-6.

〔7〕Nathan D. Hart and S. Raymond Golish and Jason L. Dragoo. Effects of Arm Position on Maximizing Intra-Articular Visualization of the Biceps Tendon： A Cadaveric Study[J]. Arthroscopy： The Journal of Arthroscopic & Related Surgery， 2012.

〔8〕Provencher C M T， Mcintire E S， Gaston T M， et al. Avoiding Complications in Shoulder Arthroscopy： Pearls for Lateral Decubitus and Beach Chair Positioning[J]. Techniques in Shoulder & Elbow Surgery， 2010， 11（01）：1-3.

〔9〕Levy B J， Tauberg B M， Holtzman A J， et al. Reducing Lateral Femoral Cutaneous Nerve Palsy in Obese Patients in the Beach Chair Position： Effect of a Standardized Positioning and Padding Protocol[J]. JAAOS - Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons， 2019， 27.

〔10〕Schliemann B， Rolenbroich S B， Schneider K N， et al. Why does minimally invasive coracoclavicular ligament reconstruction using a flip button repair technique fail An analysis of risk factors and complications[J]. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy Official Journal of the Esska， 2013， 23（05）.

〔11〕Coale R M， Hollister S J， Dines J S， et al. Anatomic considerations of transclavicular-transcoracoid drilling for coracoclavicular ligament reconstruction[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2013， 22（01）：137-144.