慢性病患者遵醫(yī)囑行為研究現(xiàn)狀

葉小萌

摘要：目的：就患者自身而言，不遵醫(yī)行為會極大地影響治療效果并直接導致不良疾病結局。WHO數(shù)據(jù)顯示，不遵醫(yī)行為顯著降低高血壓、糖尿病、肺結核、哮喘、艾滋病、器官移植等患者的疾病治療效果。治療依從性差是高血壓患者血壓控制不當?shù)淖钪饕?，極大增加并發(fā)癥風險，通過改善其服藥依從性可有效預防或延遲并發(fā)癥的發(fā)生。就社會負擔而言，個體的不遵醫(yī)行為會增加疾病并發(fā)癥、就診次數(shù)、病死率等，進而降低患者生活質(zhì)量，增加家庭與社會經(jīng)濟負擔。由此可見，提高遵醫(yī)行為對于促進個體與群體健康，減輕家庭與社會負擔有著重要意義。

關鍵詞：慢性病;遵醫(yī)囑行為;用藥依從性

引言

據(jù)相關報告顯示，慢性病患者的用藥依從率僅為45%，用藥依從性差將使老年慢性病患者病程加速，病死率升高，生活質(zhì)量降低，進一步加重患者家庭和社會負擔。因此，早期對老年慢性病患者用藥依從性進行全面而準確的評估尤為重要。本文就老年慢性病患者遵醫(yī)囑行為及用藥依從性進行綜述，在為我國慢性病管理措施的制定和優(yōu)化，以及后續(xù)相關研究提供參考。

1遵醫(yī)囑行為的概念

遵醫(yī)囑行為，也稱遵醫(yī)行為或依從性。不同學者對遵醫(yī)行為的定義有不同觀點。遵醫(yī)行為狹義的解釋是指患者遵從臨床醫(yī)囑的程度，即患者配合治療方案和按照醫(yī)生所開處方的要求在規(guī)定時間服用規(guī)定劑量藥物。國內(nèi)現(xiàn)有遵醫(yī)行為研究大多聚焦于此。廣義的遵醫(yī)行為不僅包括患者遵醫(yī)囑配合治療和用藥，還包括監(jiān)測病情、調(diào)整飲食和生活方式等。2003年，WHO將遵醫(yī)行為定義為患者的行為（用藥、調(diào)整飲食、改變生活方式等）與醫(yī)療服務提供者推薦的健康或治療行為相符合。將糖尿病患者的遵醫(yī)行為歸納為用藥、飲食、運動、自我監(jiān)測與定期檢查4個方面。應從服藥、血壓監(jiān)測和生活方式3個方面評估高血壓患者的遵醫(yī)行為。根據(jù)行為內(nèi)容，遵醫(yī)行為可分為治療性遵從和預防性遵從。治療性遵從指患者對醫(yī)療措施（治療方案、用藥）的遵從;預防性遵從指個體為防止疾病發(fā)生或進展，對健康教育、行為指導、疾病預防措施等的遵從。根據(jù)行為程度，遵醫(yī)行為可劃分為完全遵從、部分遵從和完全不遵從三類。

2遵醫(yī)囑行為的影響因素

①文化程度高中以下的患者知識面較為狹窄，自主學習積極性較差，不會主動去了解高血壓藥物方案、并發(fā)癥、控制目標、不依從用藥弊端、用藥不良事件的識別及預防等知識，患者長期處于被動的治療狀態(tài)下，隨著治療時間的延長，其用藥依從性會不斷降低。針對該種情況，醫(yī)護人員要高度關注文化程度低的患者，定期對其進行健康宣教，告知患者依從用藥重要性及必要性，指導患者掌握疾病治療及護理知識及實踐操作，以此提升患者用藥依從性。②聯(lián)合用藥者一般要服≥2種藥物，服藥次數(shù)也不盡相同，患者可能會因此漏服某種藥物或減少服藥次數(shù)，進而降低其用藥依從性。針對上述情況，醫(yī)師要在全面了解患者血壓控制情況及用藥史的基礎上，尋求最佳的藥物劑型，盡量減少單次用藥種類及每日用藥次數(shù)，以此提升患者用藥依從性。③應對方式在應激事件與身心健康間起著重要的中介作用，采取消極應對方式的患者會更加封閉自我，會沉溺于厭倦、消極甚至放棄治療的不良情緒中，用藥依從性較差。④自我效能感越低的患者治療信心值越低，越會消極對待日常治療方案，用藥依從性較差。針對該種情況，醫(yī)護人員要主動與患者溝通交流，為患者提供專業(yè)的心理指導，引導其積極應對疾病及治療，增強其治療信心，以此提高患者用藥依從性。⑤健康生活水平低的患者對疾病防治及保健知識掌握度低，對自身健康關注度不夠，因而治療積極性不高，用藥執(zhí)行力較差，進而降低用藥依從性。⑥高血壓知識認知度低的患者對疾病知識的了解過于片面且零碎，尚未形成系統(tǒng)的疾病認知體系，易根據(jù)自己的生活經(jīng)驗管理病情，在一定程度上影響患者用藥依從性。

3提高慢性病患者用藥依從性的幾點建議

3.1對中老年人進行生活方式和心理健康指導

2017年美國高血壓指南更加強調(diào)以生活方式干預為主的非藥物治療措施在防控高血壓中的重要地位。在我國的臨床實踐中，對高血壓患者生活方式干預的健康教育仍是薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)務人員首先應指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，如低鈉、低熱量、低脂肪飲食，增加高鉀飲食，忌煙、酒，保證充足的睡眠，規(guī)律鍛煉身體，控制體重等;其次應鼓勵中老年人多參加社區(qū)活動，既可延緩認知功能的減退也可促進人與人之間的交往，有益身心健康;最后還需指導患者進行自我心理調(diào)整，減輕精神壓力，保持良好的心態(tài)。

3.2加強遵醫(yī)行為健康教育

健康教育是為患者提供疾病知識的重要方式，可以幫助患者糾正錯誤的保健觀念和治療態(tài)度，進而樹立正確的健康觀念。遵醫(yī)囑行為在慢性病健康管理中有著重要意義。在推進健康中國行動的過程中，健康教育人員有必要開展針對性指導，幫助居民，尤其是慢性病患者，掌握遵醫(yī)囑行為相關健康素養(yǎng)。慢性病患者根據(jù)全科醫(yī)生等專業(yè)人員的醫(yī)囑，樹立個人健康責任人意識，主動將自身健康管理起來，才能更好實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理。

3.3用藥依從性客觀評估

藥片計數(shù)法：藥片計數(shù)法是將患者服用的藥片放在特定的瓶子中，醫(yī)護人員根據(jù)患者的處方，每日用藥量和患者的病程進行計算，然后用于比較藥瓶中實際的藥片數(shù)，以此得出患者實際服用的藥片數(shù)。其依從百分比=實服數(shù)/醫(yī)囑應服的總片數(shù)×100%。由于藥片計數(shù)法的成本低廉、量化方便、拒訪率低且識別性高，適用于家屬對患者的用藥依從性評估，但其統(tǒng)計起來耗時耗力，不適用于大規(guī)模的研究。服藥監(jiān)測系統(tǒng)（MEMS）：MEMS由美國APEXCorp公司開發(fā)，在藥瓶上安裝不同設計形式的電子元件，來監(jiān)測和促進患者的服藥依從性。其內(nèi)置程序可以記錄患者在特定時間內(nèi)服藥總量、服藥次數(shù)和服藥時間，并檢測服藥時間和取藥間隔時間是否正確。MEMS可連續(xù)追蹤患者的用藥依從性，是較好的評估患者用藥依從性的客觀工具，但是由于其僅能記錄患者打開藥瓶的次數(shù)和拿出藥片的個數(shù)，因此，無法保證患者確實服用了拿出的藥片。

3.4定期隨訪

藥學服務人員應定期通過電話、QQ、微信及上門等方式對患者進行隨訪服務，詢問患者用藥情況，并針對用藥過程中出現(xiàn)的問題予以解答，督促患者按時、按量用藥。詢問患者以下問題：①是否有時不注意服藥;②自覺癥狀改善時是否自行停藥;③是否有忘記服藥經(jīng)歷;④用藥后自覺癥狀嚴重是否自行停藥？上述問題有一項回答“是”即為依從性較差。

結束語

綜上，老年慢性病患者用藥繁多，種類復雜，用藥依從性評估工具可從不同側面了解患者的用藥情況，正確評估老年患者對治療方案的執(zhí)行程度。用藥依從性綜合評定量表簡單、經(jīng)濟、高效，臨床應用較為廣泛。及時發(fā)現(xiàn)患者存在的用藥依從性問題，并采取相應的應對措施，這對于做好老年慢性病患者規(guī)范用藥的管理，促進患者疾病的康復，提高老年患者的生活質(zhì)量具有重大意義。

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