探究終末質控對提高護理病歷質量的效果

李秀麗 楊淑麗 丁雪

摘要：目的：探究終末質控對提高護理病歷質量的效果。方法：選取2020年1月～2020年12月我院終末護理病歷258份作為對照組，選取2021年1月～2021年12月我院的終末護理病歷315份作為觀察組，對照組應用常規(guī)護理病歷管理，觀察組應用終末護理病歷質控管理，比較兩組病歷護理質量情況。結果：觀察病歷首頁、一般項目、宣教實施單、護理計劃單、護理記錄單以及出院計劃單得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：實施終末護理病歷質控管理，有助于提高護理病歷質量，規(guī)范護理行為，值得推廣。

關鍵詞：終末質控;護理病歷;應用效果

臨床護理病歷主要是護理人員在針對患者進行護理的期間，針對患者的病情變化以及護理內容進行的文書記錄。根據(jù)相關規(guī)定，護理病歷需要進行客觀、真實以及完整地記錄，為了更好地減少護患糾紛的發(fā)生，需要將臨床護理病歷的質量有效提高。常規(guī)護理病歷管理無法滿足現(xiàn)階段的護理需求，因此，需要尋求更好的方法提高病歷質量[1-2]。在本次研究中，隨機選取2020年1月～2020年12月的258份護理病歷與2021年1月～2021年12月315份護理病歷進行對比，分析終末質控的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機抽取我院2020年1月～2020年12月的終末護理病歷258份作為對照組，隨機選取我院2021年1月～2021年12月的終末護理病歷315份作為觀察組，對照組由護理部進行每月抽查，并將問題匯報給護士長，觀察組由護理部專職質控護士進行每日質控，并將問題反饋給護士長。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組：常規(guī)護理病歷管理，根據(jù)《病案管理制度》的要求進行相應操作，針對病歷記錄進行常規(guī)填寫，并錄入到電子病歷檔案中。

觀察組：終末護理病歷質控管理，包括以下內容：①組建質控管理小組，從護理部抽調2名護理人員作為專職質控護士，成員還包括護士長，針對質控管理的內容進行培訓。②質控管理的內容包括病歷首頁、一般項目、宣教實施單、護理幾乎單、護理記錄單以及出院計劃單。針對病歷書寫的是否規(guī)范，以及是否存在遺漏空白沒有填寫等內容進行仔細核對，包括搶救以及病理診斷等內容都要進行認真檢查，觀察是否有漏填情況發(fā)生，包括書寫的字跡是否清楚可識別。③針對每天質控管理的問題，及時做好相應的記錄，并及時反饋給護士長。由護士長針對相關問題進行分析，叮囑護理人員書寫規(guī)范，并制定相應的標準，要求護理人員針對護理病歷的書寫都需要認真核對，保證護理病歷質量。

1.3觀察指標

觀察并對比兩組終末護理病歷質控得分情況，采取100分制，其中病歷首頁總分為5分，一般項目總分為6分，宣教實施單總分為22分，護理計劃單總分為25分，護理記錄單總分為20分，出院計劃單總分為22分，針對兩組的統(tǒng)計結果進行比較。

1.4統(tǒng)計學方法

采用（±s）對數(shù)值變量展示，通過t進行檢驗，使用[n（%）]對計數(shù)資料展示，通過X2檢驗;0.05為中界點，P在中界點之下，代表數(shù)據(jù)差異明顯，軟件工具：SPSS26.0。

2結果

觀察組各項病歷護理質控得分情況均比對照組更優(yōu)，差異具有顯著性（P<0.05），見表1。

3討論

臨床護理病歷作為患者在醫(yī)院救治期間的重要記錄，需要進行真實、詳細以及客觀的記錄，有效維護護患雙方的合法權益。常規(guī)護理病歷管理存在一些不足，因此，需要實施終末護理病歷質控管理，進一步保證護理病歷質量。

質控管理能夠針對護理病歷的內容進行嚴格審查，避免出現(xiàn)錯漏書寫情況而影響病歷質量。在本次研究中，觀察組各項病歷質量得分均更高，說明在質控管理的應用下，能夠針對患者的每個護理環(huán)節(jié)都進行有效記錄，保證病歷質量。有研究表明，提高臨床護理病歷的質量，對患者在出院后的用藥指導有重要意義，有利于患者預后改善，有效預防疾病復發(fā)[3-4]。在質控管理中針對存在的問題，通過護士長針對問題進行認真分析，能夠更好地規(guī)范護理人員認真書寫護理病歷，讓臨床護理病歷的質量能夠得到進一步提高。同時對患者下一次進行復診，以及提示患者需要定期檢查等有重要作用。因此，質控管理在臨床應用中發(fā)揮重要作用。針對護理人員的專業(yè)水平也要不斷提升，可以組織培訓，讓護理人員都能夠規(guī)范的書寫護理文書，并嚴格按照相關的規(guī)定進行認真操作，針對護理病歷書寫中存在的問題，需要及時進行彌補與糾正，尋求更多可以積極改進的辦法，讓護理病歷的質量可以得到有效保證。針對工作中存在的問題，需要及時向護士長反饋，提升臨床護理質量，保障更多患者的病歷書寫質量，為病情診療提供更多參考依據(jù)。

綜上所述，將終末病歷質控管理應用于臨床護理病歷中，能夠有效提升臨床護理病歷質量，充分保護患者與護理人員的合法權益，有效避免出現(xiàn)護患矛盾，有利于維持良好的護患關系，有很高臨床應用價值，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]艾月紅，楊靜靜，呂秀榮.終末護理病歷全質控對耳鼻喉科護理病歷質量的影響[J].國際護理學雜志，2021，40（13）：2308-2310.

[2]鮑孟盈.專項質控管理對護理電子病歷書寫質量的影響效果評價[J].中國病案，2020，21（11）：13-16.

[3]鄭倩云，王瑜.專項質控管理在提高護理電子病歷質量中的作用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2021，29（22）：231-233.

[4]歐曉英，張蕾.病歷閱改在護理電子病歷質控中的應用效果及對護理病歷書寫質量的影響[J].當代護士（上旬刊），2021，28（12）：183-186.F44EEB49-622A-49B8-B6C1-57E34DAA9150