角色扮演、情景模擬在社區(qū)全科門診教學中的實踐探索

蔣紅雙，李佳穎，雷卓青，周毅江，黃婧渝，蘭巧斯

（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007）

社區(qū)全科門診是醫(yī)學本科生提升技能操作水平的重要場所，在全科門診可以接觸很多初診患者，疾病種類繁多，對臨床醫(yī)生的綜合能力要求比較高。我國現(xiàn)階段的社區(qū)全科門診帶教存在師資力量薄弱[1-2]、帶教經(jīng)驗不足、培訓過程流于形式、缺乏相應的培訓計劃、無行之有效的門診帶教方法等問題。絕大部分的社區(qū)全科門診帶教仍然以門診觀摩為主，加上醫(yī)患關系緊張，門診診療能力培養(yǎng)往往不足。當前社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生對未分化疾病、常見病、多發(fā)病的相關認知和能力不足。社區(qū)全科醫(yī)生承擔著診治慢性病、未分化性疾病、預防保健、轉診等系列服務。目前我國高等醫(yī)學教育基本上都是以?？迫瞬排囵B(yǎng)為主，全科醫(yī)學教育的模式仍然是以臨床專科醫(yī)學教育的模式為基礎，且由于全科師資力量較為薄弱，缺乏專業(yè)化師資，很多院校的全科教學由?？漆t(yī)生承擔，教學內(nèi)容過于單一，偏向于理論，其教學的形式不能體現(xiàn)出全科的診療思維以及全科的“全人”思想。因此，嘗試將角色扮演、情景模擬教學法作為社區(qū)全科門診教學方法之一，探討其應用效果，從而為今后社區(qū)全科醫(yī)生的實踐培養(yǎng)提供依據(jù)。通過實踐證明，角色扮演、情景模擬門診教學取得良好效果，這種教學方法使在社區(qū)實踐的醫(yī)學本科生受益匪淺，為以后的臨床實踐打下了堅實的基礎，優(yōu)化了社區(qū)全科門診帶教方法，有助于全科人才的培養(yǎng)。

角色扮演法最初是美國精神病學家Moreno創(chuàng)立的一種心理教育方法，后來逐漸推廣應用在與臨床密切相關的醫(yī)學課程中。角色扮演教學法通常是教師編寫劇本，學生扮演醫(yī)生的角色，在扮演活動中達到教學目標。角色扮演法的優(yōu)勢是學生為主體，教師為主導，學生的學習熱情、學習興趣、團隊協(xié)作精神、創(chuàng)新能力得到增強，同時可以有效完成教學目標。角色扮演教學法的不足在于對教師提出了更高的要求，部分學生可能會出現(xiàn)活動積極性不高、對角色扮演不到位等情況，此外還會存在教師的反饋能力及指導能力不足等問題[3]。角色扮演、情景模擬教學應用于社區(qū)全科門診帶教中[4-6]，可有效提高社區(qū)全科門診的教學質(zhì)量。本研究旨在探討社區(qū)全科門診實施方法、教學效果評估、培訓成效，以期為今后的全科門診教學提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

選取就讀于廣西醫(yī)科大學2016級五年制臨床醫(yī)學本科在基層實踐基地實習輪轉的60名學生為研究對象，采取隨機抽樣法分為實驗組、對照組，每組均為30人。

1.2 教學內(nèi)容

以全國高等學校教材《內(nèi)科學》第九版為基礎理論知識，教學以全科門診SOAP病歷（是美國臨床藥師協(xié)會推薦的藥歷書寫格式）的問診、書寫教學為主，針對2016級第8、9學期開設，內(nèi)容涉及患者病史采集、理論考試、SOAP病歷書寫。

1.3 方法

1.3.1 對照組 學員采用傳統(tǒng)教學模式進行培訓，即任課教師先在教室進行相關理論知識授課，學生聽講，強調(diào)重點，遇到不懂的問題學生可以提問，理論知識授課完成后，進行門診帶教，學生以觀摩為主。在門診接診的過程中觀看教師接診、查體，遇到問題進行提問。

1.3.2 實驗組 對應用角色扮演、情景模擬教學法的學生采用統(tǒng)一的理論培訓，并對該教學法進行講解，按照固定的形式進行門診帶教。教師扮演患者，學生扮演醫(yī)生進行問診，并根據(jù)病史采集情況制定下一步診治方案。針對核心的內(nèi)容，扮演者遵循“不問不答”原則，同時在采集病史中設置情景障礙，考核臨床思維及應變能力。角色扮演、情景模擬結束后，對于整個過程進行反饋，評價各環(huán)節(jié)中存在的優(yōu)點及不足，最后學生根據(jù)病史采集情況書寫一份反思性SOAP病歷，總結收獲并分析不足之處。

采用角色扮演、情景模擬法進行門診教學，教學的具體實施內(nèi)容主要包括教學前準備、教學實施、教學反饋與評估、書寫反思性SOAP病歷。（1）教學準備階段。根據(jù)本科實習教學大綱及考核目標編寫劇本、考核題目及評分標準，考核的主要目標為病史采集的能力、全科臨床思維、健康教育能力、醫(yī)患溝通能力、團結協(xié)作能力等。門診接診采用角色扮演、情景模擬的形式，由1名主治醫(yī)師及以上職稱教師扮演患者，其中一個學生扮演醫(yī)生的角色，其余學生扮演觀察者及評委。（2）教學實施。學生扮演醫(yī)生的角色，領取考核題目后，對接診患者進行病史采集，需在接診的過程中根據(jù)患者提供的癥狀、體征、生化檢查做出進一步診斷及治療，告知患者相關注意事項，采集病史的整個過程為15分鐘。教師扮演的患者對核心問題做到不問不答，并根據(jù)劇本設置障礙，提高難度。（3）教學反饋與評估。首先學生扮演者對接診的過程進行自我評價，其余觀看的學生對其進行反饋，最后患者的扮演者（教師）按照評分標準對醫(yī)生的扮演者（學生）一一反饋，持續(xù)時間為10分鐘左右。（4）作業(yè)。書寫SOAP反思病歷提交給帶教教師修改并存檔。

1.4 教學效果評估

1.4.1 成績考核 對兩組學生的評價采用統(tǒng)一評價標準，分別在理論考試、病史采集能力、SOAP病歷書寫3個方面進行評價。

1.4.2 自我反饋 以問卷形式，全體參加教學研究的學生通過不記名方式填寫問卷，收集兩組學生對教學方法的反饋信息，包括對兩種學習方法感興趣的程度、對教學效果的滿意程度以及是否有助于提高醫(yī)患溝通能力、對今后的臨床思維和臨床技能操作是否有幫助等。

1.4.3 評分條目 客觀評價包括輪轉結束后分別對實驗組及對照組進行出科理論考核、病史采集考核、SOAP病歷書寫，由兩名主治醫(yī)師依照評分標準進行評分，采用百分制評價。主觀評價通過問卷調(diào)查獲得，問卷的主要內(nèi)容包括醫(yī)患溝通能力、臨床技能操作能力、全科臨床思維能力、團結協(xié)作能力，計分分別為不合格1分、需改進2分、合格3分、良好4分、優(yōu)秀5分，對教學模式的學習興趣分別為非常不感興趣1分、無興趣2分、一般3分、有興趣4分、非常有興趣5分，各條目以得分≥3分為培訓效果較好。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間資料均符合正態(tài)分布，理論考試、病史采集、SOAP病歷書寫成績采用獨立樣本t檢驗。評價采用χ2檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組出科考核成績比較

兩組學生在輪轉1個月后進行出科考試，實驗組理論考試成績、病史采集成績、SOAP病歷書寫成績均優(yōu)于對照組（P＜0.001），見表1。

表1 兩組學生出科考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學生出科考核成績比較（±s，分）

組別SOAP病歷書寫成績實驗組對照組t P理論考試成績 病史采集成績89.70±6.16 79.66±6.31-6.229＜0.001 88.43±3.50 79.80±1.88-11.897＜0.001 90.56±2.75 79.80±4.90-10.48＜0.001

2.2 兩組學生對教學效果的評價

實驗組在學習興趣、醫(yī)患溝通能力、臨床技能操作能力、全科臨床思維能力、團結協(xié)作能力方面優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 學生對教學效果的評價（n）

3 討論

3.1 全科門診帶教的重要性

社區(qū)全科門診服務的主要功能是為居民提供常見病、多發(fā)病的診治，具有經(jīng)濟、有效的特點。我國的社區(qū)全科門診教學較為薄弱，目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)全科門診教學模式。社區(qū)全科門診教學往往與“三甲”綜合醫(yī)院的?？崎T診一樣，采用跟診的教學方式，導致獨立處置患者的能力得不到有效提升。教學門診在19世紀已得到國外教育學者的高度重視，有效的社區(qū)門診教學可以提高學生臨床常見病、多發(fā)病的診治能力，并樹立以預防為主要導向、社區(qū)照顧為基礎的診療理念。

全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”，承擔著社區(qū)健康問題首診處置的責任，并提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療服務，對未分化疾病進行早期診斷及治療。當前社區(qū)全科醫(yī)生對未分化性疾病的認識和處理能力較低，因此提高未分化性疾病的診治能力十分必要。在社區(qū)全科門診帶教中提升帶教能力，有助于及時識別未分化性疾病，并進行有效轉診。

3.2 全科門診帶教的嘗試

目前社區(qū)的全科門診帶教方法相對比較單一，主要以傳統(tǒng)的觀摩方式為主，學生參與實踐的機會不多，不利于臨床診療能力的培養(yǎng)?，F(xiàn)有的社區(qū)全科門診帶教的教學模式不能適應新形勢下全科醫(yī)生培養(yǎng)的要求，社區(qū)全科門診教學仍處于探索階段，目前國內(nèi)外嘗試了一些新的門診教學的理論及實踐探索，如美國的“學習金字塔”“能力金字塔”兩大基礎理論，還有“垂直門診教學”[7]“駕校VIP培訓模式”[8]等。如導師制萊斯特評估包（LAP）教學模式在北京方莊社區(qū)應用，經(jīng)過培訓后病史采集能力、體格檢查能力、醫(yī)患溝通能力等均較培訓前明顯提升[9]。中山及濰坊嘗試開設全科專家門診，借助“三甲”綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)師資，提升社區(qū)全科門診的教學能力，促進人才培養(yǎng)[10]。門診教學反饋是教學中非常重要的一個環(huán)節(jié)，在門診患者就診人數(shù)較多的情況下，很難當著患者的面進行反饋，因此部分社區(qū)全科門診帶教會采取在門診結束后利用半小時進行集中反饋。社區(qū)全科門診教學有待進一步優(yōu)化培訓模式、考核評價方案，開展門診教學后進行跟蹤管理，尋找影響培訓效果的因素，從而促進社區(qū)門診教學的培訓質(zhì)量不斷提升。

3.3 角色扮演、情景模擬帶教的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的教學模式以教師為主體，學生很難參與其中，教學質(zhì)量的高低由教師的經(jīng)驗、授課內(nèi)容深淺決定。20世紀80年代，參與式教學在課程中逐漸開始應用，在參與的實踐過程中存在教學設計不足、學生參與的程度不高、教師職責弱化及評價反饋形式單一等問題。角色扮演教學法也是一種參與式教學，可有效將理論與實踐相結合，提高學生的學習積極性，活躍課堂氛圍，提升臨床思維能力、團隊協(xié)作能力。

角色扮演、情景模擬門診教學可有效提升學生的學習興趣、醫(yī)患溝通能力、臨床技能操作能力、全科臨床思維能力、團結協(xié)作能力，與傳統(tǒng)的全科門診以觀摩為主的帶教方法相比有較大優(yōu)勢。角色扮演、情景模擬教學法分準備、實施、評估和反思4個階段，學生在角色扮演中成為學習的主體，全程參與門診教學，并且通過自我反饋、學生之間的反饋、教師的反饋不斷提升教學質(zhì)量[11]。

3.4 研究應用的成效

角色扮演、情景模擬在教學中應用廣泛[12-14]，但應用在社區(qū)全科門診帶教中尚缺乏相應的經(jīng)驗。在社區(qū)門診帶教模式中，患者個體差異明顯，主觀意識強，反饋困難，在培養(yǎng)綜合診治能力方面效果欠佳。社區(qū)全科門診教學十分重要，可以有效激發(fā)學生的學習興趣，提升綜合實踐技能。本研究的角色扮演、情景模擬的門診教學方法在綜合理論成績、自我滿意度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的門診教學方式（P＜0.05），提示角色扮演、情景模擬教學法是一種有效的教學方法，能有效提升學生的各項基本技能，有望在今后的社區(qū)全科門診帶教中推廣應用。研究顯示，采用角色扮演、情景模擬門診教學方法，可以最大限度地調(diào)動學生的學習熱情，相比傳統(tǒng)教學模式，在評價分析、重復性思考和評價的過程中，建立了完善的全科臨床思維，對知識的掌握更加明確。同時，適當?shù)膶W習任務及壓力可以使學生更加主動地學習，從而提高了其自學能力。學生通過角色扮演、情景模擬門診學習，可對知識的掌握更加明確。

角色扮演、情景模擬教學法有一定的優(yōu)勢，但也存在一定的弊端，在全科門診教學準備不充分的情況下，對教師提出了更高的要求。教師需要經(jīng)常參加集體備課，及時調(diào)整劇本、考核評價標準等，持續(xù)提升門診教學質(zhì)量。由于當前全科師資力量較為薄弱，需要不斷提高師資力量及帶教能力，而且由于此教學模式可能會花費學生大量的課外時間，會使學生的學習興趣逐漸下降，甚至產(chǎn)生排斥心理，難以達到預期的教學效果。因此，進行角色扮演、情景模擬門診教學時不僅需要科學、合理地安排好時間，還要對教師的帶教能力、組織能力加強培養(yǎng)，使兩者達到共贏。因本研究樣本量偏少，時間、地點的限制性，能否全面客觀地反映教學方法的有效性有待進一步研究。若將來條件成熟，可進一步擴大樣本量，更全面地評估角色扮演、情景模擬教學方法。