單邊雙通道內鏡下腰椎神經根袖囊腫切除術1例報告并文獻復習

吳俊杰 宋若先 楊陽 常正奇 于秀淳

作者單位：1濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東濰坊，261053；2中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫(yī)院骨科，山東濟南，250031

神經根袖囊腫是一種位于神經根的良性病理病變，其特點是神經根的內膜與束膜之間形成內含腦脊液的囊性結構，是含有脊神經根纖維的硬膜外脊膜囊腫（即Tarlov囊腫）中的特殊類型[1]，最初是由Tarlov[2]在尸體解剖研究時首次發(fā)現了脊柱囊腫并進行了報道，后來有更多的學者發(fā)現并報道了不同類型的脊柱囊腫，后經Nabors等[3]的總結及完善，最終將脊柱囊腫分為三型，即：Ⅰ型（硬膜外脊膜囊腫，無脊神經根纖維）；Ⅱ型（硬膜外脊膜囊腫伴脊神經根纖維）；Ⅲ型（脊髓硬膜內脊膜囊腫）。神經根袖囊腫的致病因素目前尚不明確，一般認為與先天發(fā)育異常和后天繼發(fā)創(chuàng)傷、炎癥等有關。對于神經根袖囊腫的治療，目前雖有多種治療手段，但對于最佳手術方式尚未達成共識。隨著脊柱微創(chuàng)理論知識的完善和相關手術器械、手術技術的不斷優(yōu)化和發(fā)展，單邊雙通道技術的手術適應證逐漸擴大。本院收治1例腰椎神經根袖囊腫的病例，行單邊雙通道內鏡技術（unilateral biportal endoscopy，UBE）手術治療，現報道如下。

1 病例資料

患者，男，28歲，因“間斷腰痛8年，加重伴右下肢疼痛、麻木2個月”于2020年8月入院。查體：步入病房，腰椎生理曲度存在，腰椎屈伸活動無明顯受限，下腰椎棘突及棘突間壓痛、叩擊痛，無肢體放射，鞍區(qū)皮膚感覺正常，雙下肢皮膚感覺、肌力及肌張力正常，雙手握力可，右側直腿抬高試驗50°陽性，雙側“4”字試驗（-），雙側膝腱反射（++），雙側跟腱反射（++），雙側髕陣攣、踝陣攣未引出。雙側巴氏征（-），VAS評分6分。入院后完善相關檢查，血常規(guī)、肝功、腎功、凝血五項、血沉、C反應蛋白等檢驗結果均正常。腰椎X線、CT、MRI及增強MRI檢查結果如圖1-4所示。診斷腰椎管內神經根袖囊腫（L5/S1）明確。排除手術禁忌證后行經皮穿刺單邊雙通道內鏡下神經根袖囊腫切除術。

圖1 術前腰椎X線片：A.正位；B.側位

圖2 術前腰椎CT，可見L5/S1水平右側椎間孔區(qū)（所示）異常密度：A.矢狀位；B.橫斷位

圖3 術前腰椎MRI，可見L5/S1水平右側椎間孔區(qū)（所示）一類圓形長T1長T2異常信號影，與神經根關系密切：A.矢狀位T1WI像；B.矢狀位STIR像；B.橫斷位T2WI像

圖4 術前腰椎增強MRI，邊緣未見明顯強化（所示）：A.矢狀位；B.冠狀位；C.橫斷位

手術經過如下：全麻成功后，患者取俯臥位，在C型臂透視下行L5及S1右側椎弓根體表投影并做體表標記（見圖5A、5B），術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，護皮后，以L5椎弓根下緣及S1椎弓根上緣體表投影處分別做一長約1 cm的手術切口，以圓錐分別置入L5及S1右側椎板（見圖5C、5D），C型臂透視見位置良好后，連接內鏡系統(tǒng)及射頻系統(tǒng)，以刨削刀自L5椎板下緣、棘突根部及S1椎板上緣做軟組織成形，射頻止血，建立工作通道，磨鉆磨除部分L5椎板下緣，咬除部分黃韌帶，顯露椎管，射頻清理硬膜外脂肪后顯露硬膜囊及S1右側神經根，見S1右側神經根腹側有一囊性腫物（見圖5E），邊界清楚，與周圍組織無明顯粘連，大小約為0.2 cm×0.2 cm，切除部分囊壁，見其內為清亮腦脊液，射頻成形神經根袖及神經根外膜，見囊腫切除滿意，神經根松弛，退出內鏡系統(tǒng)，無菌敷料包扎手術切口，結束手術，取出的囊壁組織留送病理檢查。病理回報提示：纖維脂肪組織伴厚壁血管增生，并見少量神經束，符合神經根袖囊腫（見圖6）。術后患者腰痛及下肢疼痛癥狀較術前明顯好轉，查體見患者右側直腿抬高試驗轉陰性，VAS評分由6分降為2分，患者JOA評分改善率為50%，復查MRI見圖7，術后3個月患者JOA評分改善率為100%，復查MRI見圖8，術后14個月復查MRI見圖9，未見復發(fā)征象。

圖5 A、B.C型臂透視下體表定位并標記；C、D.置入工作通道；E.術中視野，可見S1神經根及神經根袖囊腫

圖6 術后病理（×100）示纖維脂肪組織伴厚壁血管增生，并見少量神經束，符合神經根袖囊腫

圖7 術后2 d復查MRI示原L5/S1水平右側椎間孔區(qū)囊腫切除徹底無殘留：A.矢狀位STIR像；B.橫斷位T2WI像

圖8 術后3個月復查MRI，未見復發(fā)征象：A.矢狀位STIR像；B.橫斷位T2WI像

圖9 術后14個月復查MRI，未見復發(fā)征象：A.矢狀位STIR像；B.橫斷位T2WI像

2 討論

“單邊雙通道內鏡（UBE）技術”的概念于2017年由Heo等[4]首次提出，并將其用于腰椎椎體間融合手術。而該技術的前身可以追溯到1996年由De Antoni等[5]報道的關節(jié)鏡輔助下兩個獨立通道在腰椎手術中的應用。隨著理論知識的完善和相關手術器械、手術技術的不斷優(yōu)化和發(fā)展，雙通道技術逐漸被應用于臨床。Soliman等[6]于2013年首次報告采用雙通道灌注式內鏡（irrigation endoscopic discectomy，IED）微創(chuàng)技術治療腰椎間盤突出癥，并于2015年報告將此技術用于治療腰椎管狹窄癥，行內鏡下椎管減壓[7]。而2016年Hwa Eum等[8]報告將經皮雙通道內鏡減壓技術（percutaneous biportal endoscopic decompression，PBED）用于腰椎管狹窄癥的椎管減壓。而國內則是從2018年開展腰椎UBE手術，用于治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥[9]。由于UBE技術具有手術創(chuàng)傷小和康復過程快等優(yōu)點，而且具有鏡下手術視野范圍大，接近開放手術，且結構辨認清晰，手術操作靈活方便，手術器械要求簡單等優(yōu)勢，使UBE手術技術在臨床中的應用范圍逐漸擴大，有文獻報道[10]稱UBE技術已經應用于腰椎椎板間開窗髓核摘除術（腰椎間盤突出癥及其特殊類型、椎管內假性囊腫[11]及關節(jié)突囊腫、腰骶段椎間孔外病變等）、經后路腰椎椎管減壓術、經后路腰椎椎體間融合術（退行性腰椎滑脫、腰椎滑脫并峽部裂、腰椎管狹窄癥）等，手術節(jié)段也從腰椎逐漸擴展到頸椎和胸椎。到目前為止，查閱國內外相關文獻，尚無UBE技術用于腰椎神經根袖囊腫切除的報道。

MRI是Tarlov囊腫診斷與鑒別診斷的首選檢查方法，也是診斷該疾病的“金標準”。Tarlov囊腫[12]可單發(fā)或多發(fā)，在MRI上可呈圓形、卵圓形、串珠樣或不規(guī)則形，邊界清楚，信號與腦脊液相似，在T1加權像上呈均勻低信號，T2加權像上呈均勻高信號，增強掃描囊壁無強化?？膳c椎管內神經鞘瘤[13]相鑒別，后者瘤體實質部分T1加權像多呈等信號，T2加權像多呈等信號或稍高信號，壞死囊變區(qū)因含水量較多而在T1加權像上呈中、低混雜信號，T2加權像呈中、高混雜信號，增強MRI呈典型的環(huán)形或花邊樣強化。本病例L5/S1水平右側病灶的MRI表現與文獻報道相符，結合患者的癥狀與體征，診斷腰椎神經根袖囊腫明確。

腰椎神經根袖囊腫是Tarlov囊腫中的特殊類型，查閱國內外相關文獻，Tarlov囊腫好發(fā)于S2-S4水平，而發(fā)生于L5/S1水平的鮮有報道，且僅是在文獻中提及或以個案的形式報道[14-16]。關于Tarlov囊腫治療方式的選擇，根據2019年中華醫(yī)學會神經外科學分會撰寫的《骶管囊腫診治專家共識》，對于無癥狀的Tarlov囊腫患者予以隨訪觀察；對于有癥狀的首次就診患者可先行保守治療，包括非甾體類抗炎藥、止痛藥、激素及物理療法；對于有癥狀但是要求微創(chuàng)、拒絕手術或有手術禁忌證的患者可行CT引導下經皮單純囊腫穿刺抽吸術（目前該技術不推薦作為治療手段，可作為診斷手段）和經皮穿刺抽吸、纖維蛋白膠注射填塞治療[12]。而用于治療Tarlov囊腫的手術方式有囊壁部分切除+神經根袖套成形術、自體脂肪/肌肉-蛋白膠囊腫顯微填塞術、囊腫分流術（囊腫-腹腔分流術、囊腫-蛛網膜下腔分流術）、鈦夾夾閉囊腫、球囊輔助瘺管封堵術等。由于國內外對于Tarlov囊腫的研究主要是單中心回顧性研究，缺乏前瞻性、多中心、隨機對照臨床試驗，難以直接評價每種手術方式的優(yōu)劣，且國內外專家學者對于Tarlov囊腫的手術治療方式存在較大的爭議。

UBE技術具有手術創(chuàng)傷小、視野廣、器械簡單、操作靈活、術后康復快等優(yōu)勢[10]，為其在臨床的廣泛應用創(chuàng)造了條件，同時也為腰椎神經根袖囊腫（包括Tarlov囊腫）的治療提供了一種新的治療思路和手術方案。但是，UBE技術也同樣存在不足，有文獻報道稱，相對于其他微創(chuàng)技術：一方面，UBE技術使用兩個入口，在手術空間的構建過程中會對入口之間的軟組織（肌肉、韌帶和筋膜）造成損害[17]；另一方面，鹽水沖洗在整個手術過程中對椎旁肌周圍的組織造成比傳統(tǒng)微創(chuàng)手術更大程度的損傷[18]。

本研究的局限性在于：本案例為個案，其結果可能存在一定的偏倚，故不能證明UBE技術廣泛適用于神經根袖囊腫的治療；術后隨訪時間短，遠期療效及是否存在復發(fā)需要進一步驗證。