醫(yī)院藥事管理中三級質控的實施效果

王美霞 孟 楠

(1 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院/藥學部 山東 濟寧 272029 2 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 醫(yī)院質量與安全管理辦公室 山東 濟寧 272029)

醫(yī)院執(zhí)行的主要任務是保障人民群眾的醫(yī)療保障要求。國家新醫(yī)改政策的實施，讓現(xiàn)代醫(yī)院需要主動適應變化并調整醫(yī)療服務理念，基于醫(yī)療需求的實際出發(fā)為醫(yī)藥衛(wèi)生改革工作創(chuàng)設新的政策環(huán)境。完善的醫(yī)院質量管理體系是醫(yī)療安全的關鍵組成部分，醫(yī)療質量的持續(xù)性改進意義突出[1]。在《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》當中也對三級質控進行了明確要求，即院長作為第一責任人，在醫(yī)院內部的組織構架層面進行三個層次的職能分工，發(fā)揮決策層、控制層和執(zhí)行層的部門職責，服務于醫(yī)院內部的藥事管理工作，并且加大對于各類問題的監(jiān)督和管理，組織專門的人員進行治理然后做好質量的跟蹤檢測[2-3]。本次研究的目的也在于探討藥事管理當中三級質控模式的具體實施結果，現(xiàn)將研究機構報告如下。

1 資料與方法

將2018年1月至2020年12月期間的醫(yī)院藥事管理三級質控資料作為分析對象。在使用Excel軟件進行數(shù)據錄入分析之后，對其中出現(xiàn)的各種問題進行整理和分類，確定問題類型和產生的主要原因。

2 結果

在對2018年至2020年的所有醫(yī)院藥事管理三級質控資料進行統(tǒng)計之后，發(fā)現(xiàn)藥事管理問題總計208條。2018年的藥事管理問題為98條，2019年的藥事管理問題為69條,2020年的藥事管理問題為41條，數(shù)量逐年下降說明了三級質控工作起到了穩(wěn)定的作用。而其中的主要問題是超說明書用藥、選藥品種問題和病區(qū)備用藥問題。具體比例如下表1所示。

表1 醫(yī)院藥事管理三級質控資料(n，%)

3 討論

藥事管理的核心是用現(xiàn)代管理理念和管理方法來做好醫(yī)院內部的各項質量監(jiān)督工作，并且按照《中華人民共和國藥品管理法》與《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》對藥事的范圍進行界定，展開行政治理、管理和執(zhí)行工作。質量控制是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療服務也是產品外延的一種價值體現(xiàn)，醫(yī)療質量控制當中藥事管理服務質量的高低和醫(yī)療質量密切相關[3-4]。以我國三級醫(yī)院為例，當前提供的藥事服務類型包括多個方面：藥品物流、藥劑服務、藥事管理、藥品安全、臨床藥師、臨床藥學服務、藥學研究、教育。其中，我們熟悉的內容包括以藥品調劑、發(fā)藥為主的藥劑服務，以及藥物信息咨詢、處方點評相關的臨床藥學服務等。建立藥事管理三級質控指標的意義在于實施科學評價，實現(xiàn)對于藥學質量的持續(xù)改進，達到以評促建的的目標[5]。在三級質控的要求下，對量化指標和測量方法確定之后，就能科學并動態(tài)化地反映出藥事管理質量的基礎與結果信息。按照醫(yī)療機構藥師的工作職責來看，主要負責藥品的采購供應、指導病房護士進行藥品管理，同時參與到臨床藥物治療環(huán)節(jié)，進行個體化藥物治療方案的設計和實施工作當中，包括抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測、處方點評等[6]。無論是藥品使用還是藥學服務指標都能直接體現(xiàn)出醫(yī)療質量管理水平和藥事管理質量，包括基礎質量管理、環(huán)節(jié)質量管理和終末質量管理三個組成部分[7]。三級質控的核心也在于發(fā)揮醫(yī)院整體管理工作的優(yōu)勢，讓各個質量管理職能部門各司其職負責內部各項工作的穩(wěn)步展開。

三級質控在本次研究當中是決策層，決策層由院長辦公會、醫(yī)院質量管理與安全管理委員會及各質量相關委員會組成。對整個醫(yī)院內部的工作質量把關，這也是質量控制體系當中的三級質控；二級質控是部門質控，由各職能部門組成。有專門的科室參加到指標的評估過程當中[8]；一級質控則是具體科室對于藥事管理工作的落地執(zhí)行情況進行查驗。例如在醫(yī)院的門診處方管理當中，三級質控就可以發(fā)揮穩(wěn)定的作用。第三級質控為醫(yī)院藥事管理委員會進行決策性指引，制定處方規(guī)范性、用藥合理性等相關制度；第二級質控為醫(yī)務處、藥學部等，對于處方當中的不合理用藥情況進行點評，展開事后干預；第一級質控由臨床科室完成。臨床藥學室將質控的結果匯總，再由小組成員討論，確定考評結果等[9]。

從2018年至2020年的醫(yī)院藥事管理三級質控資料進行統(tǒng)計之后，可以發(fā)現(xiàn)主要的問題包括超說明用藥、選藥品種問題、病區(qū)備用藥問題、重復用藥或聯(lián)合用藥不合理等問題等。在這些問題當中，超說明書用藥問題所占比例最高，一般情況下此類問題是未能考慮到藥品使用環(huán)節(jié)的適應證、給藥方法和給藥劑量，使得結果不符合藥品監(jiān)督管理部門所批準的說明書范圍之內。在本次研究當中，此類問題在藥事管理資料當中也有所體現(xiàn)，在后續(xù)的工作當中應進行專項治理活動。

具體來看，二級質控職能部門需要在醫(yī)院內部的用藥管理流程上進行綜合調整，加強對于各類不合理用藥情況的綜合管理，尤其是對存在問題的臺賬進行梳理之后，在全院范圍內進行專題講座[10]。藥學部可以與信息中心展開合作升級醫(yī)院內部的用藥管理系統(tǒng)和抗菌藥物管理系統(tǒng)，對于潛在的用藥超劑量、超療程、重復用藥等問題進行監(jiān)督，所有用藥在藥師審核之后才可以進行。另外，醫(yī)院內部要組織醫(yī)務人員開展專項培訓工作，基于三級質控的要求來嚴格落實藥品品種數(shù)量以展開動態(tài)化監(jiān)測、評估等。綜合來看三級質控工作的不斷深入在一定程度上促進了醫(yī)院藥事管理質量的提升，問題數(shù)量逐年下降，醫(yī)院在一級質控、二級質控和三級質控方面雖然投入了工作，但還有需要調整的地方，尤其是指標體系建設與決策工作支持等[11]。具體來看今后的藥事管理三級質控模式可以從以下方面作出調整。

3.1 部門組織和人員的合理配置

合理配置的策略體系圍繞部門組織和人員安排展開，在組織層面需加強醫(yī)院內部的宏觀調控和監(jiān)督指導作用，對于一些可能發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件、問題進行及時解決，強化信息反饋的功能。藥事管理委員會要對關鍵的藥事工作進行集體討論，形成藥品的需求、使用信息通路。例如藥學部可以向全院范圍內發(fā)布新的消息，不同用藥單位所反映出的意見也能比較準確地傳達到藥學部內部，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。藥事管理委員會作為醫(yī)院內部的用藥管理團體，在新藥選擇、制劑選擇、藥效評估等方面的專業(yè)性和學術權威性非常突出，對全院醫(yī)務人員的用藥行為產生積極作用[12]。在后續(xù)的工作環(huán)節(jié)需要重視藥事管理組織建設與發(fā)展，重點提升醫(yī)院內部工作的效率，持續(xù)性加強學科投入，借鑒國內外的先進實踐經驗。例如法國很多醫(yī)院就設定了專門的業(yè)務辦公室，滿足基本的藥物供給和藥學服務，將每個科室的藥品使用情況進行分析匯總。

3.2 基本藥物制度

基本藥物制度建設將成為今后藥事管理工作的主要趨勢，尤其是在用藥合理性方面可以提供關鍵支持?；舅幬锏暮侠硎褂檬钱斍搬t(yī)藥衛(wèi)生改革的主要舉措，合理制定基本的藥品目錄、監(jiān)督措施是制度建設的兩個基本方向。具體而言，基本藥物制度建設需要符合實際內容要求，確定基本藥物的合理應用標準以實施規(guī)范化、標準化管理，確?；镜乃幬镏贫仍谌悍秶鷥饶酥敛煌尼t(yī)療機構內部執(zhí)行[13]。值得一提的是現(xiàn)代信息技術可以給藥事管理提供技術保障，在醫(yī)院藥學領域與現(xiàn)代化建設的過程當中，要積極推進藥事管理內部的藥事管理系統(tǒng)，加強有關于藥學信息的收集和整理，總結與歸納工作要點。

例如在高警示藥品的管理方面，藥學部門和護理部門都應該履行各自的職責，按照高警示藥品的管理制度，讓各病區(qū)的護士對科室內部的高警示藥品進行規(guī)范化管理，然后確定藥品的數(shù)量、儲存溫度、標識等是否符合要求[14]。每月要定期對藥品管理情況進行檢查，確保護理單元高警示藥品的管理符合率達到100%。同時，這也是預防用藥差錯的重要舉措。基本藥物制度的構建以全院藥品管理及藥品使用管理為基礎，加強藥品制度的制定及目錄的篩選，規(guī)范藥品字典(包括住院醫(yī)囑在內)。同樣，信息化支持下可以建立患者、醫(yī)囑和臨床檢查報告等工作相關的自動化管理，以減少差錯確保工作效率[15]。

3.3 納入融合機制

納入融合機制需要以新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革入手，對藥事管理如何融入新時期的醫(yī)療衛(wèi)生工作進行整體化設計，突出項目改革的可行性、科學性與可操作價值，助力國家經濟建設和衛(wèi)生改革工作。藥事管理的總體規(guī)劃要求也是在數(shù)據化、統(tǒng)一化和標準化的要求下實現(xiàn)高效精細控制，確?；颊哂盟幇踩珵榛咀谥迹⒔∪珒炔吭u價監(jiān)督體系，完成持續(xù)性質量改善和創(chuàng)新工作[16]。

綜上所述，三級質控可以在藥事管理質量方面起到良好的促進作用，并且從根源上減少不合理用藥情況的產生，做好藥物的綜合管理措施。