成人體外循環(huán)術(shù)后譫妄患者的回顧性分析

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是術(shù)后患者在麻醉復(fù)蘇后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)的一系列精神癥狀，其表現(xiàn)形式多樣：意識水平變化、注意力渙散、異常興奮、淡漠、幻聽、幻視、行為怪異、思維邏輯混淆等，癥狀改善后大多患者對譫妄期間的記憶缺失，也可理解為可逆的急性腦功能障礙，目前發(fā)生譫妄的病理生理學(xué)機(jī)制尚不明確

。部分研究顯示外科重癥監(jiān)護(hù)病房成人術(shù)后譫妄發(fā)生率為24.4%，體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CBP)術(shù)后譫妄的發(fā)生率為27%，其處于一個相對較高的發(fā)病水平

。體外循環(huán)術(shù)后患者于ICU期間發(fā)生譫妄通常會影響醫(yī)患溝通，使醫(yī)療及護(hù)理難度增加，術(shù)后意外風(fēng)險上升。本研究對在聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院體外循環(huán)術(shù)后患者譫妄的發(fā)生情況及相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計分析，探討其發(fā)生的相關(guān)因素，以利于對術(shù)后譫妄的預(yù)判及早期發(fā)現(xiàn)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，選取2019年10月至2021年10月在聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院就診行體外循環(huán)手術(shù)的98例患者，其中男53例，女45例；平均年齡為(54.88±11.04)歲；手術(shù)類型：瓣膜置換術(shù)64例，其中雙瓣38例，單瓣26例，冠脈旁路移植術(shù)18例，主動脈夾層手術(shù)16例。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲；均接受全麻、低溫、體外循環(huán)行手術(shù)治療、術(shù)后氣管插管入住ICU；均簽署知情同意書；術(shù)前意識清醒，簡易智力狀態(tài)量表評分＞24分，可正常交流；無手術(shù)禁忌證；術(shù)前無語言障礙；術(shù)前3個月內(nèi)顱內(nèi)無新發(fā)梗死、出血、炎癥等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在癡呆、顱腦嚴(yán)重?fù)p傷、顱腦手術(shù)史或精神疾病等；藥物、酒精依賴史；無自主呼吸或呼吸肌麻痹；術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)腦梗死、顱內(nèi)出血或任何能夠引起意識障礙的疾?。恍g(shù)后院內(nèi)死亡者；由使用鎮(zhèn)靜藥物引起的精神異常者；合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病。

1.3 方法 術(shù)前經(jīng)專業(yè)人員通過艾森克人格問卷(Eysenck personality questionnaire，EPQ)對研究對象進(jìn)行人格評定，分為：A(外向情緒不穩(wěn)型)、B(外向情緒穩(wěn)定型)、C(內(nèi)向情緒不穩(wěn)型)、D(內(nèi)向情緒穩(wěn)定型)。術(shù)后應(yīng)用意識模糊評估法(confusion assessment method，CAM)對研究對象進(jìn)行評判，將其分為譫妄組與非譫妄組，分別詳細(xì)記錄兩組研究對象相關(guān)資料：年齡、人格評定、體外循環(huán)持續(xù)時間、體外循環(huán)前后平均動脈壓差值(mean arterial pressure difference，

MAP)、ICU入住時間、APACHE Ⅱ評分。

個別項目縣氣象和水文部門各自開發(fā)系統(tǒng)，每遇降雨，兩部門都用系統(tǒng)發(fā)送手機(jī)短信到全縣各級防汛責(zé)任人。同時縣防汛辦接到省、市兩級防指的指令后也要將預(yù)警信息發(fā)送出去，這樣就導(dǎo)致各級防汛責(zé)任人每天收到很多內(nèi)容大致相同的預(yù)警短信。建議水文、氣象的綜合分析資料應(yīng)先與防汛部門協(xié)調(diào)，統(tǒng)一口徑后，由防汛辦經(jīng)監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)統(tǒng)一發(fā)送至各級防汛責(zé)任人，避免各行其是，重復(fù)發(fā)送。同時，要加大防災(zāi)資源整合力度，真正實現(xiàn)監(jiān)測預(yù)警信息共享共管，形成防災(zāi)抗災(zāi)工作合力。

2.2 單因素方差分析及卡方檢驗結(jié)果 年齡、人格評定、體外循環(huán)持續(xù)時間、ICU 入住時間、

MAP、APACHE Ⅱ評分與術(shù)后譫妄的發(fā)生相關(guān)(

＜0.05)，見表2～3，見圖1。

譫妄是一種急性波動性精神障礙，多數(shù)由于器質(zhì)性的全腦功能下降所致，通常包括多種形式的精神行為特征，例如意識水平及內(nèi)容下降、覺醒功能異常、語無倫次、感知異常、睡眠—覺醒周期紊亂，幻覺、錯覺和妄想，注意力、定向力的受損、情緒改變等等。術(shù)后譫妄一般發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)，多數(shù)在7 d之內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為注意力渙散和在意識清晰度下降的背景下出現(xiàn)的意識內(nèi)容改變?yōu)樘卣鞯纳窠?jīng)精神功能的急性變化

。本研究結(jié)果譫妄的發(fā)生率為18.4%，略低于其他相關(guān)研究

。本研究顯示冠脈搭橋術(shù)、主動脈夾層術(shù)后譫妄發(fā)生率分別為44.4%、37.5%，其發(fā)生率相對較高，分析其原因可能與此類患者多數(shù)伴有嚴(yán)重的顱內(nèi)動脈或頸動脈粥樣硬化、狹窄有關(guān)，另外由于此研究樣本量較少，需進(jìn)一步研究得以證實。本研究中譫妄的主要表現(xiàn)：運(yùn)動紊亂性興奮(94.3%)；意識水平及內(nèi)容改變(80.2%)，以幻覺、錯覺、妄想更為多見以及注意的指向、集中、維持困難(84.5%)。有研究顯示術(shù)后譫妄的發(fā)生大大增加了疾病的死亡率

，考慮其原因可能是由于術(shù)后譫妄導(dǎo)致術(shù)后意識恢復(fù)期延長、ICU護(hù)理難度增加、交流障礙、治療過程欠配合、管道脫落、住院時間相對延長、術(shù)后意外事件相對增加等一系列問題的出現(xiàn)。術(shù)后譫妄是多種因素共同作用的結(jié)果，此次研究的目的就是更有效的確定與心臟體外循環(huán)手術(shù)相關(guān)的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 體外循環(huán)術(shù)后譫妄發(fā)生率 98例體外循環(huán)術(shù)后患者中有18 例發(fā)生譫妄，占18.4%(18/98)，見表1。

據(jù)此可知，聞一多將1930年作為學(xué)術(shù)研究的節(jié)點，其意向是十分鮮明的。之所以說“(三)至(八)進(jìn)行迄今已三年”，是因為在此期間，他集中精力研究杜甫，并構(gòu)建了全方位的唐詩研究格局。然推測其意，則“毛詩字典”和“楚辭校議”的研究尚未開展。聞一多對唐詩的研究開始由“向內(nèi)發(fā)展的工作”轉(zhuǎn)向向外，從詩歌考證到“以詩論詩”。1933年6月15日，與朱自清談初唐文學(xué)，《朱自清日記》回憶道:

2.4 術(shù)后譫妄危險因素的ROC曲線分析 以體外循環(huán)持續(xù)時間、APACHE Ⅱ評分、ICU時間與譫妄發(fā)生的相關(guān)性繪制ROC曲線，見表5，見圖2。

3.1 體外循環(huán)時間 在整個體外循環(huán)過程中溫度、血壓、紅細(xì)胞比容、血流動力學(xué)、機(jī)體代謝率的改變、微栓(氣栓、血栓)、不穩(wěn)定斑塊脫落、肝素化等等，均會對各組織器官造成影響，出現(xiàn)組織缺血缺氧、缺血再灌注損傷等病理生理學(xué)改變。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中一過性局部腦氧飽和度下降、酸堿平衡紊亂都會導(dǎo)致發(fā)生譫妄的概率增高

。體外循環(huán)過程中血液經(jīng)人工管道、膜肺、超濾器等各種非生物材料會產(chǎn)生腫瘤壞死因子、白介素、氧自由基等多種炎癥介質(zhì)，隨著體外循環(huán)時間的延長各種炎性介質(zhì)釋放不斷增加，對組織器官造成損傷，腦動脈血管的痙攣，無搏動性血壓直接影響腦血流灌注，導(dǎo)致腦功能下降

。與此同時，這些炎性介質(zhì)的爆發(fā)同時引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致血腦屏障的破壞

，進(jìn)一步加重腦功能的下降。

2.3 Logistic多因素回歸分析 體外循環(huán)持續(xù)時間、APACHE Ⅱ評分、ICU入住時間是影響體外循環(huán)術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險因素，見表4。

3 討論

本研究顯示體外循環(huán)持續(xù)時間、入住ICU時間、APACHEⅡ評分是影響術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險因素。

本次選擇的136例腰椎間盤突出癥并發(fā)椎管狹窄患者均為我院2015年3月—2018年6月收治對象，入組條件：（1）患者此前未接受手術(shù)治療；（2）均通過手術(shù)病理被證實；（3）患者及其家屬簽署知情同意書。剔除條件：（1）重大器官功能不全；（2）精神與認(rèn)知障礙；（3）重度骨質(zhì)疏松者。本研究已得到我院倫理委員會的批準(zhǔn)。136例患者中男女比例62：74；年齡跨度45～78歲，平均（58.11±4.09）歲；病程跨度0.4～3年，平均（2.11±0.17）年。

建立并發(fā)展“群體凝聚力”。首先，個人目標(biāo)必須與團(tuán)隊目標(biāo)任務(wù)一致，其次培養(yǎng)成員的團(tuán)隊意識、榮譽(yù)感和責(zé)任感，團(tuán)隊?wèi)?yīng)保持良好的人際關(guān)系。

3.2 健康評價 APACHE Ⅱ評分是監(jiān)測急慢性生理學(xué)指標(biāo)的異常變化，通過對各種參數(shù)進(jìn)行量化而加以評定。臨床多用來評估危重患者的嚴(yán)重程度，包含3部分：年齡、慢性健康狀況、急性生理狀態(tài)。3部分得分相加為總分，分值越高病情越嚴(yán)重

。本研究結(jié)果顯示APACHEⅡ評分可能與術(shù)后譫妄的發(fā)生有一定的相關(guān)性。多個研究表明

：急性生理和慢性健康評分是體外循環(huán)術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險因素。分析其原因可能為：APACHE Ⅱ評分＝急性生理評分＋年齡＋慢性健康評分，其涉及平均動脈壓、心室率評分、氧合評分等等，該系統(tǒng)內(nèi)的年齡、手術(shù)類型、高血壓及慢阻肺等生理指標(biāo)均可能是影響譫妄發(fā)生的相關(guān)因素。有研究顯示年齡、長期慢性病史是術(shù)后譫妄的危險因素，可能與老年人神經(jīng)細(xì)胞凋亡增多，腦白質(zhì)脫髓鞘改變，神經(jīng)組織退行性改變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量下降有關(guān)

。因此，使用APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)對患者疾病危重程度做出評估，可用來預(yù)判體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險，進(jìn)而及時對譫妄高?；颊卟扇?yīng)對措施。

3.3 轉(zhuǎn)機(jī)前后平均動脈壓差 譫妄與腦血流動力學(xué)改變有關(guān)，這在很多研究中已經(jīng)得到證實。有研究結(jié)果提示，更好地優(yōu)化體外循環(huán)期間平均動脈壓，使其高于患者腦灌注自動調(diào)節(jié)下限，可能降低心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生率，這也許將成為一個新的治療契機(jī)

。本研究中顯示轉(zhuǎn)機(jī)前后平均動脈壓差與譫妄有一定的相關(guān)性。但同時發(fā)現(xiàn)即使平均動脈壓變化不大，也仍存在譫妄發(fā)生的情況，可能是因為血壓在一定程度上并不能完全反映腦血流的灌注情況，特別是有明確顱內(nèi)血管狹窄、腦血流系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)能力顯著不足的患者，也可能提示無搏動性血壓、缺血再灌注損傷是引起腦損傷的主要因素。

BIM技術(shù)應(yīng)用主要分為前端信息處理及末端技術(shù)控制兩個方面，前端信息處理即根據(jù)工程施工要求，對工程設(shè)計方案的合理性進(jìn)行分析，并結(jié)合現(xiàn)有的工程建設(shè)設(shè)計資料，對可能發(fā)生的工程建設(shè)問題進(jìn)行預(yù)估，將工程建設(shè)設(shè)計方案以立體化形式進(jìn)行呈現(xiàn)，確保相關(guān)的工程建設(shè)問題能夠更為直觀的呈現(xiàn)在技術(shù)人員面前。末端技術(shù)控制的優(yōu)勢在于，對各個施工環(huán)節(jié)能夠進(jìn)行合理的管控，并及時的對相關(guān)工程質(zhì)量及安全問題進(jìn)行調(diào)整，主要應(yīng)用于工程施工階段的技術(shù)管理，使工程施工技術(shù)管理更為規(guī)范，為工程建設(shè)的順利進(jìn)行提供有效的技術(shù)管理支持。

3.4 ICU入住時間 ICU病房空間環(huán)境相對隔絕，患者在應(yīng)激狀態(tài)下缺乏傾訴，心理抗壓能力降低，使其產(chǎn)生內(nèi)心的不安、情緒的焦躁，甚至恐懼，通常不能通過運(yùn)動等方式自我調(diào)節(jié)情緒、緩解壓力，從而增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險。應(yīng)當(dāng)積極對體外循環(huán)術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)判，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，降低術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)

。但是入住時間如何把控，何時開啟心理疏導(dǎo)或者心理干預(yù)，卻是又一問題的存在。本研究通過ROC曲線，推測73.67 h可能是一臨界時間點，其準(zhǔn)確程度仍需要大樣本、多中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行證實。

體外循環(huán)術(shù)后譫妄的發(fā)生會帶來諸多風(fēng)險，增加治療及護(hù)理難度，早期預(yù)判顯得尤為重要。此研究顯示體外循環(huán)持續(xù)時間、ICU 入住時間、APACHE Ⅱ評分是其明確的獨(dú)立危險因素。術(shù)后譫妄發(fā)生的各危險因素中體外循環(huán)時間(144.5 min)，ICU入住時間(73.67 h)，APACHE Ⅱ評分(13.5)可能更易出現(xiàn)術(shù)后譫妄癥狀。由于此研究入組人數(shù)相對較少，未進(jìn)行多中心研究，結(jié)論必然有一定的局限性；再者本研究僅對于疾病類型及手術(shù)方法做了分類統(tǒng)計，并未對其行相關(guān)因素分析，考慮手術(shù)操作方式可能會有影響，但其方式對于譫妄的影響最終應(yīng)歸結(jié)到腦缺血缺氧時間、再灌注損傷、體外循環(huán)時長、中心動脈壓差值等等因素，此后仍需要進(jìn)一步的就體外循環(huán)下各種不同手術(shù)類型進(jìn)行詳細(xì)的分類研究；本研究只分析了術(shù)后譫妄的危險因素，今后還需要進(jìn)行干預(yù)性研究，探索預(yù)防體外循環(huán)術(shù)后譫妄的措施及方法，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

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