童趣化護(hù)理干預(yù)對(duì)減弱學(xué)齡前斜視患兒蘇醒期躁動(dòng)的效果研究

目前我國兒童斜視的發(fā)病率為3%～4%，且有逐年上升的趨勢(shì)，手術(shù)是目前治療斜視的有效手段，但由于患兒年齡小，患兒術(shù)前易出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼和緊張

，有研究顯示

：50%～75%的患兒術(shù)前可發(fā)生不同程度的焦慮。有研究顯示

，排除了手術(shù)疼痛對(duì)術(shù)后躁動(dòng)的干擾，發(fā)現(xiàn)麻醉蘇醒室的環(huán)境可刺激患兒發(fā)生躁動(dòng)，大多數(shù)患兒手術(shù)后會(huì)在術(shù)眼蒙上黑色的紗布防止術(shù)后感染，但是很多患兒提前并沒有進(jìn)行蒙眼適應(yīng)，所以蘇醒后會(huì)抓眼、哭鬧。術(shù)前焦慮水平過高會(huì)引起患兒麻醉誘導(dǎo)困難及蘇醒期躁動(dòng)

。黑暗、疼痛、恐懼、疾病、手術(shù)等都是激惹患兒不安的因素。在眼科手術(shù)中，這些因素可同時(shí)存在，尤其黑暗恐懼，是患兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的誘發(fā)因素。全身麻醉是小兒斜視矯正術(shù)最常用的麻醉方法。據(jù)報(bào)道小兒是全麻蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation，EA)的高發(fā)人群。10%～80%接受全麻手術(shù)的患兒可能發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，且眼科手術(shù)也是發(fā)生EA的高危因素。EA極大影響了術(shù)后常規(guī)的護(hù)理治療并阻礙了患兒術(shù)后的快速康復(fù)，嚴(yán)重者可致心理障礙及心理疾病。因?qū)W齡前期患兒言語表達(dá)及理解力有限，常規(guī)的溝通無法解決臨床問題

，故而本研究結(jié)合學(xué)齡前兒童的興趣愛好及認(rèn)知和適應(yīng)的能力，對(duì)其進(jìn)行童趣化護(hù)理干預(yù)，觀察其對(duì)學(xué)齡前斜視患兒蘇醒期躁動(dòng)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2021年5月至8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院日間手術(shù)室行斜視手術(shù)的學(xué)齡前期患兒87例，隨機(jī)抽簽法分為干預(yù)組43例和對(duì)照組44例，兩組患兒及家屬均知情同意并自愿參與本研究。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～6周歲；ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；近期無發(fā)熱或感冒；無凝血功能異常；心、肺、肝等臟器功能均正常；智商、聽力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒；既往有過全麻史的患兒；上呼吸道感染患兒；先心病患兒；腦功能損傷患兒、患有精神分裂癥、理解能力障礙、神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下；家屬和患兒不配合。

1.3 研究方法

1.3.1 干預(yù)組 干預(yù)組實(shí)施童趣化護(hù)理干預(yù)，基于循證及專家論證，結(jié)合臨床實(shí)踐，設(shè)計(jì)制作適用于學(xué)齡前全麻斜視患兒的童趣化護(hù)理干預(yù)方案，具體內(nèi)容及實(shí)施方法如下。

不失一般性,假設(shè)最后一個(gè)資源余額的分配部門僅在{1,2}中選擇且si-≤s≤si+,i=1,2.則應(yīng)該將余額分給部門i=1，如果

1.3.1.5 童趣化語音播放 術(shù)畢交接完患兒后，PACU麻醉護(hù)士打開卡通智能音響播放患兒家屬錄制的語音，音量大小控制在45分貝以內(nèi)。直至患兒有自主呼吸、符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管?；純呵逍押罂衫^續(xù)播放錄音直至患兒出PACU?；純呵逍押蠼o予患兒撫觸，共同探討喜歡的音樂類型、愛好特長(zhǎng)，耐心的解答患兒的疑惑，給予患兒言語的鼓勵(lì)和肯定。轉(zhuǎn)移患兒對(duì)手術(shù)的注意力，以增加患兒的安全感，拉近與患兒的距離，使醫(yī)患模式由主動(dòng)—被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐瑓⑴c。

1.3.1.3 童趣化的術(shù)前訪視 術(shù)前對(duì)患兒展開童趣化的誘導(dǎo)訪談，先拿出貼畫讓患兒選擇自己所喜歡的圖案，以拉近與患兒的距離。再根據(jù)與患兒家屬交談，了解患兒的喜好和個(gè)性特征。為患兒提供事先準(zhǔn)備好的針對(duì)斜視的漫畫，讓患兒邊看邊講解漫畫內(nèi)容。以狐貍小姐、小狗貝貝、斑馬先生等卡通人物為主角，以卡通人物的口吻簡(jiǎn)述從入手術(shù)室到出手術(shù)室的流程、圍術(shù)期注意事項(xiàng)。漫畫講解完后鼓勵(lì)患兒提出疑問，耐心的為患兒解答。幫助患兒及家屬理解圍術(shù)期護(hù)理要求，緩解焦慮和緊張的情緒。

1.3.1.4 童趣化的情境適應(yīng)———蒙眼游戲和語音錄制 訪視完，針對(duì)不同性別的患兒選擇不同的卡通眼罩。研究者先做示范，隨后互換角色，指導(dǎo)患兒正確佩戴卡通眼罩，與患兒游戲互動(dòng)。鼓勵(lì)患兒表達(dá)蒙眼過程中的感受，在此期間讓患兒嘗試進(jìn)食、進(jìn)飲等事項(xiàng)，并告知患兒次日手術(shù)后蘇醒時(shí)的狀態(tài)如當(dāng)前，囑其聽從醫(yī)務(wù)人員的指令。囑咐家屬，睡前再次與患兒進(jìn)行互動(dòng)蒙眼游戲，每個(gè)患兒進(jìn)行2次，15 min/次。蒙眼游戲結(jié)束后，根據(jù)患兒的喜好選擇不同顏色的卡通音響，讓患兒父母或患兒熟悉的家屬用卡通的智能音響錄一段大概1 min的語音，內(nèi)容不限，可以是父母鼓勵(lì)、安慰的言語、患兒家長(zhǎng)親唱的歌曲、講述的故事等。錄完在病房讓患兒試聽一遍。告知患兒術(shù)畢在恢復(fù)室會(huì)聽到語音猶如家屬的陪伴。再次交待患兒家屬在睡前做蒙眼游戲的時(shí)候可以循環(huán)播放語音至蒙眼游戲結(jié)束。

1.3.1.2 專業(yè)小組人員的培訓(xùn) 研究者先對(duì)小組成員進(jìn)行躁動(dòng)的原因和危害的講解，再對(duì)蒙眼游戲和語音的錄制等進(jìn)行培訓(xùn)。

1.3.2 對(duì)照組 手術(shù)前1 d進(jìn)行常規(guī)訪視、交待全麻注意事項(xiàng)、解答家屬的疑惑和擔(dān)憂；患兒入室給予鼓勵(lì)和安撫；術(shù)后入PACU進(jìn)行保護(hù)性約束和口唇皸裂的護(hù)理；術(shù)后1 d對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，耐心解答患兒及家屬針對(duì)術(shù)后麻醉并發(fā)癥的詢問。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.4 術(shù)后行為量表(PHBQ) 該量表是目前測(cè)評(píng)兒童術(shù)后行為改變的標(biāo)準(zhǔn)方法

。包括整體焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食障礙、攻擊性、冷漠退縮6個(gè)維度共27項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分由父母對(duì)比患兒手術(shù)前后狀態(tài)做出判斷，與手術(shù)前相同為0分，稍微減輕計(jì)－1分，明顯減輕計(jì)－2分，稍微增加計(jì)1分，明顯增加計(jì)2分，各條目得分相加得到總分，總分＞0分為術(shù)后行為發(fā)生改變，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.93。術(shù)后行為改變率＝發(fā)生行為改變患兒例數(shù)/患兒總例數(shù)×100%。

1.4.2 中文耶魯術(shù)前焦慮評(píng)分(Cm-YPAS) 該量表用于評(píng)估2～12歲圍術(shù)期兒童術(shù)前焦慮狀態(tài)，是一個(gè)觀察性的行為量表

。該量表作為評(píng)估兒童圍術(shù)期焦慮狀態(tài)的特異性量表在多個(gè)國外研究中得到運(yùn)用。包括兒童的行為活動(dòng)、言語聲音、面部表情、警惕狀態(tài)以及對(duì)父母的依賴等5方面27項(xiàng)，每項(xiàng)對(duì)應(yīng)的分值不同，綜合分值范圍是21～100分，評(píng)分越高表明越焦慮，該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.85。mYPAS各條目相關(guān)系數(shù)為0.558～0.696，各條目與量表總分間的相關(guān)系數(shù)為0.795～0.859，表明量表具有較好的內(nèi)容效度和內(nèi)部一致性。在術(shù)前訪視和患兒入手術(shù)室時(shí)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高，表明焦慮越明顯。

1.3.1.1 成立專業(yè)的預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)小組 預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)小組由4名成員組成。1名工作3年的麻醉醫(yī)生，1名工作10年以上的麻醉護(hù)士，1名工作5～10年的PACU護(hù)士，1名護(hù)理研究者組成。所有研究人員均為本科及以上學(xué)歷，研究前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。具體的分工：①麻醉醫(yī)生需要在術(shù)中監(jiān)測(cè)患兒生命體征并且在PACU指導(dǎo)麻醉護(hù)士進(jìn)行拔管。②研究者負(fù)責(zé)方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施。③另一名麻醉護(hù)士和PACU護(hù)士負(fù)責(zé)資料的收集。

3.1 童趣化護(hù)理干預(yù)可有效緩解患兒術(shù)前焦慮情緒 本研究可知：干預(yù)組在入室時(shí)Cm-YPAS評(píng)分低于對(duì)照組(

＜0.01)，與韓賽等

的結(jié)果研究一致。Naldan等

指出，引起患兒術(shù)前焦慮的原因有認(rèn)知能力有限和體檢的缺失。這是由于患兒的生理和心理發(fā)育不成熟，雖然有一定的認(rèn)知能力，但是理解能力有限，容易受到情緒和興趣的影響，因而傳統(tǒng)的宣教和口頭的講解患兒難以接受。本研究充分考慮學(xué)齡前患兒的認(rèn)知和理解水平，在術(shù)前訪視時(shí)已將眼科圍手術(shù)期護(hù)理知識(shí)、手術(shù)麻醉流程及術(shù)后眼部遮蓋狀態(tài)進(jìn)行了解讀，并將枯燥乏味的文字改編為卡通手冊(cè)，配以卡通眼罩、卡通貼畫和情景模擬。通過童趣化的漫畫讓患兒提前獲得手術(shù)及麻醉誘導(dǎo)相關(guān)信息，提高患兒的接受程度，可緩解患兒焦慮情緒

；再使用卡通的眼罩讓患兒提前適應(yīng)術(shù)后眼部遮蓋狀態(tài)，緩解患兒由于認(rèn)知不足及體驗(yàn)缺乏造成的焦慮。將兒童難以理解的的手術(shù)麻醉護(hù)理知識(shí)更換成容易理解的形式講授給患兒，可充分調(diào)動(dòng)患兒的興趣及好奇心，使用這種童趣化護(hù)理干預(yù)措施對(duì)眼科學(xué)齡前期患兒進(jìn)行術(shù)前宣教，可以有效緩解患兒的術(shù)前焦慮。

1.4.3 小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分(PAED) PAED

是專門針對(duì)小兒蘇醒期的量表，共分為5個(gè)方面。每個(gè)方面按小兒表現(xiàn)的頻率分為5個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)對(duì)應(yīng)0～4分，每項(xiàng)之和為總分，即小兒蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分0～20分。①患兒服從指令并可交流。②小兒行為是否具有目的性。③小兒對(duì)其周圍環(huán)境是否具有意識(shí)性。④小兒不安靜的程度。⑤小兒無法安慰的程度。每個(gè)方面按小兒表現(xiàn)的頻率分為5個(gè)等級(jí)(從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是)。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.96。在患兒拔管后5 min進(jìn)行評(píng)價(jià)。分值越高，表明躁動(dòng)越明顯。

1.4.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，用于調(diào)查患者的人口學(xué)特征和疾病特征資料。①社會(huì)人口學(xué)資料：包括年齡、性別、體質(zhì)量、受教育程度、醫(yī)療支付方式、家庭類型、父母的文化程度、工作類型等。②疾病相關(guān)資料包括：手術(shù)時(shí)間、輸液量、麻醉醫(yī)生的用藥類型和麻醉藥物停止的時(shí)間等。

指標(biāo)的落實(shí)以項(xiàng)目的規(guī)劃管理流程為主線，在規(guī)劃選址意見書、建設(shè)用地規(guī)劃許可審批、建設(shè)工程規(guī)劃許可審批、施工圖審查、規(guī)劃監(jiān)督驗(yàn)收等階段進(jìn)行審查落實(shí)。

1.4.5 不良事件 包括抓眼、哭鬧、液體脫落等。

1.5 資料收集方法 分別在術(shù)前訪視和患兒入手術(shù)室時(shí)進(jìn)行Cm-YPAS評(píng)分；在患兒拔管后5 min進(jìn)行PAED的評(píng)分；術(shù)后1 d隨訪時(shí)進(jìn)行PHBQ評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 本研究共納入87例患兒，一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和疾病相關(guān)資料方面，兩組基線比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，見表1。

企業(yè)的最核心對(duì)象是個(gè)人。不管在一個(gè)小團(tuán)隊(duì)還是一個(gè)大企業(yè)當(dāng)中，都需要大家的共同努力、配合，才能實(shí)現(xiàn)最終的目標(biāo)！一個(gè)企業(yè)想要更好的發(fā)展和創(chuàng)造出更多的財(cái)富還需取決于管理制度是否合理完善，更重要的是能否充分發(fā)揮個(gè)人的創(chuàng)造性和主動(dòng)性。企業(yè)“精細(xì)管理、以人為本”本質(zhì)上是以塑造員工個(gè)人的主動(dòng)性、創(chuàng)造性及積極性的管理，需將員工的全面發(fā)展作為經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的最高目標(biāo)。一個(gè)持久健康發(fā)展的企業(yè)需要有以人為主體的前提和“精、細(xì)、準(zhǔn)、嚴(yán)”的精細(xì)化管理舉措。

2.2 兩組患兒觀察指標(biāo)情況比較 兩組在入手術(shù)室時(shí)的焦慮評(píng)分差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.01)；干預(yù)組躁動(dòng)量表評(píng)分為(3.12±1.92)分，對(duì)照組為(9.23±4.77)分，兩組相比差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.01)；兩組術(shù)后行為改變率、不良事件發(fā)生率相比差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.01)，見表2。

3 討論

對(duì)隧道位移時(shí)間序列S(t)，執(zhí)行式(1)、式(2)所示步驟，就可以得到不同頻率小波變換下的隧道位移時(shí)變序列。高頻序列和低頻序列進(jìn)行疊加，可以得到原始隧道位移序列。

建筑行業(yè)作為國民經(jīng)濟(jì)的重要支柱，其發(fā)展的好壞直接影響了我國的經(jīng)濟(jì)。而土建工程作為建筑施工的重要組成部分，其技術(shù)的高低直接影響了建筑施工的工程質(zhì)量。隨著我國科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的先進(jìn)技術(shù)被應(yīng)用到土建技術(shù)中來，如何合理的進(jìn)行應(yīng)用，是現(xiàn)階段土建技術(shù)急需要解決的問題。

3.2 童趣化護(hù)理干預(yù)可減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生

在全校師生中開展知識(shí)產(chǎn)權(quán)推進(jìn)工程的現(xiàn)狀調(diào)查，介紹調(diào)查問卷的情況，包括主要內(nèi)容、題型調(diào)查的方面要達(dá)到的目的等。

在臨床工作中術(shù)前使用卡通眼罩和術(shù)后播放患兒父母的語音可減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。本研究中干預(yù)組PAED評(píng)分低于對(duì)照組 (

＜0.01)，與Lin等

的研究結(jié)果相一致，是因?yàn)樾g(shù)前通過卡通眼罩的模擬練習(xí)，卡通眼罩可以增加患兒的興趣并提前讓患兒適應(yīng)術(shù)后術(shù)眼被遮蓋造成的黑暗狀態(tài)，緩解患兒術(shù)后視覺喪失引起的恐懼；由于患兒離開家長(zhǎng)進(jìn)入陌生環(huán)境后更容易出現(xiàn)緊張和分離焦慮，使得患兒躁動(dòng)發(fā)生率更高。研究中指出，播放適合患兒身心發(fā)育特點(diǎn)和具有心理治療作用的語音能夠穩(wěn)定患兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從而有助于降低患兒恢復(fù)期躁動(dòng)的發(fā)生率

。

淺談培訓(xùn)公寓的員工管理……………………………………………………………………………………………崔慧芳（4.76）

3.3 童趣化護(hù)理干預(yù)可減少患兒術(shù)后行為改變的發(fā)生和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示：術(shù)后1 d干預(yù)組行為改變的發(fā)生率37.2%低于對(duì)照組的發(fā)生率77.3%。術(shù)后有將近50%的患兒會(huì)發(fā)生術(shù)后行為改變

。究其原因可能是術(shù)前使用卡通眼罩和貼畫引導(dǎo)患兒入手術(shù)室，由于學(xué)齡前患兒對(duì)新鮮的事物有好奇心，運(yùn)用童趣化的護(hù)理干預(yù)可以轉(zhuǎn)移患兒的注意力，從而緩解了術(shù)前的焦慮和與父母分離的恐懼

，降低了由于術(shù)前焦慮增加患兒術(shù)后行為改變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中和術(shù)后為患兒播放父母的語音，由于父母是患兒的精神支柱，在蘇醒期聽到父母的語音可以給予患兒心理安慰，從而降低機(jī)體的應(yīng)激，保持機(jī)體的穩(wěn)定，使麻醉手術(shù)順利完成，降低術(shù)后在恢復(fù)室不良事件(抓眼、哭鬧、液體脫落)的發(fā)生率。故而，在眼科學(xué)齡前患兒運(yùn)用童趣化護(hù)理干預(yù)緩解術(shù)前焦慮情緒、降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的同時(shí)也有效降低了患兒術(shù)后行為改變的發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究通過結(jié)合學(xué)齡前期兒童心理的認(rèn)知特點(diǎn)，融入廣受兒童喜愛的卡通元素、設(shè)計(jì)童趣化護(hù)理干預(yù)方案，在圍術(shù)期幫助患兒適應(yīng)手術(shù)麻醉的過程，有效緩解了患兒心理應(yīng)激反應(yīng)，緩解了患兒的術(shù)前焦慮、減少了術(shù)后躁動(dòng)、降低了術(shù)后行為改變和在恢復(fù)室不良事件(哭鬧、抓眼、液體脫落)的發(fā)生，對(duì)醫(yī)護(hù)人員探索眼科學(xué)齡前期全麻患兒圍手術(shù)期針對(duì)性心理干預(yù)方法具有一定的參考意義。但由于研究時(shí)間及人力的限制，本研究?jī)H在斜視患兒中進(jìn)行，樣本量較小，且術(shù)后隨訪時(shí)間較短，今后將開展多中心、大樣本的延續(xù)性研究和調(diào)查進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果的可靠性。

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