階段性營養(yǎng)支持聯(lián)合術(shù)前預(yù)康復(fù)應(yīng)用于食管癌患者的效果觀察

對于病變長度在5 cm以內(nèi)的食管癌可行食管癌根治術(shù)治療

，術(shù)前因?yàn)檫M(jìn)食受限，大部分患者存在營養(yǎng)不良的情況

，另外，術(shù)后患者不能咳嗽，導(dǎo)致氣道分泌物堆積，可影響患者呼吸功能

，故需給予干預(yù)措施。臨床常規(guī)在術(shù)后進(jìn)行吸痰干預(yù)和靜脈營養(yǎng)干預(yù)，但由于術(shù)前即存在營養(yǎng)不良的情況，機(jī)體對手術(shù)的耐受性較差，不利于患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)

。術(shù)前預(yù)康復(fù)是在術(shù)前進(jìn)行吹氣球鍛煉、呼吸功能鍛煉、步行訓(xùn)練等以改善體能，階段性營養(yǎng)支持是在術(shù)前和術(shù)后不同階段給予不同的營養(yǎng)支持方案，兩者聯(lián)合應(yīng)用在行食管癌根治術(shù)患者中，可能會有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體對手術(shù)的耐受性?；诖耍狙芯繉⑻接戨A段性營養(yǎng)支持聯(lián)合術(shù)前預(yù)康復(fù)應(yīng)用于食管癌患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號20180119)，患者及家屬簽訂知情同意書。選取2018年1月至2020年7月鶴壁市人民醫(yī)院收治的107例食管癌患者，均行食管癌根治術(shù)，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組53例與觀察組54例。其中觀察組男32例，女21例，年齡57 ～70 歲，平均年齡(63.70±5.43)歲，食管癌分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期19例，Ⅲ期11例。對照組男36例，女18例，年齡58～70歲，平均年齡(64.12±5.71)歲，食管癌分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期25例，Ⅲ期8例。一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合食管癌的診斷

，行根治術(shù)治療；術(shù)前無嚴(yán)重的營養(yǎng)不良；無胸腹部、喉部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸功能疾病；合并慢阻肺、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病；合并代謝性疾病；語言溝通障礙。

對于林木種苗的病蟲害管護(hù)方面，管理人員應(yīng)當(dāng)以預(yù)防為主。盡量將林木種苗的蟲害于開始的3齡之內(nèi)消滅，減輕蟲害對于種苗的影響。另外，在高溫高濕的情況下，許多病蟲害發(fā)生會更加嚴(yán)重，因此管理人員也應(yīng)在夏季做好預(yù)防工作。

1.3 方法 對照組：給予常規(guī)康復(fù)及常規(guī)營養(yǎng)支持干預(yù)?；颊呷朐汉蠼邮芸陬^或手冊健康宣教，術(shù)前給予常規(guī)飲食干預(yù)，囑咐患者吃易消化、能量高的流食。術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理(包括心理干預(yù)、下床活動(dòng)、吸痰等)和靜脈營養(yǎng)，直到患者恢復(fù)飲食。

觀察組：術(shù)前預(yù)康復(fù)聯(lián)合階段性營養(yǎng)支持干預(yù)。術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)：體能鍛煉，進(jìn)行慢跑、爬樓梯、蹬車等鍛煉，以患者感到不疲勞為量?？人杂?xùn)練：每次訓(xùn)練15次左右，3次/d。吹氣球訓(xùn)練：每次吹3 min氣球，每天訓(xùn)練3次。走步訓(xùn)練：每日步行超過1 000步，視患者機(jī)體情況適當(dāng)增加或減少步數(shù)，呼吸功能鍛煉：使用呼吸功能鍛煉儀(凱倫特三球儀呼吸訓(xùn)練器/1 200 cc)，3次/d。術(shù)前常規(guī)干預(yù)：通過視頻、食管模型講解等讓患者了解手術(shù)方式，評估患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行針對性心理干預(yù)。術(shù)后早期下床活動(dòng)，以及在病床上行自主運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)行咳嗽鍛煉，術(shù)后進(jìn)行吸痰干預(yù)。階段性營養(yǎng)支持干預(yù)：①術(shù)前3 d，先評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，在普通口服飲食基礎(chǔ)上，每日口服腸內(nèi)營養(yǎng)液(紐希迪，500 mL/瓶，H20010285)500 mL。②術(shù)前12 h口服600 mL 12.5%碳水化合物的飲料。③術(shù)前2 h再次口服600 mL上述飲料。④術(shù)后再次評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后1～3 d給予全腸外營養(yǎng)，均加溫至38 ℃，術(shù)后4 d給予經(jīng)鼻十二指腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈腸外營養(yǎng)，需制定每日目標(biāo)能量。輸注原則為由少至多、從慢至快、從稀至濃，讓患者的胃腸系統(tǒng)逐漸適應(yīng)，可增加腸內(nèi)營養(yǎng)量為1 000 mL。術(shù)后7 d可增加魚湯、奶、果汁的攝入，總量不超過300 mL。后期視患者情況逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)恢復(fù)患者飲食，飲食原則為易消化半流質(zhì)。兩組患者均觀察至術(shù)后2周。

只有采用信息化管理方式，才能使工業(yè)企業(yè)走上世界舞臺，要使成本管理現(xiàn)代化得到完善就必須要采用以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)的成本管理中心。

2.3 兩組患者腸黏膜屏障功能比較 術(shù)后2周，觀察組的ET、DAO、DLA水平低于對照組(

＜0.05)，見表3。

2.1 兩組患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后2周，觀察組的體質(zhì)量、BMI、蛋白質(zhì)高于對照組(

＜0.05)，兩組的體水分、細(xì)胞內(nèi)水分、無機(jī)鹽對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，見表1。

賓館里，杰克戴著耳機(jī)，躺在床上聽音樂。蘇婷婷開門進(jìn)來，杰克忙起身迎上去。杰克問：親愛的，你爸媽同意了？蘇婷婷板著臉搖搖頭：我就知道他們不會同意！杰克驚詫地：怎么可能呢？這是我們兩人的事，與他們沒關(guān)系，他們?yōu)槭裁床煌?？蘇婷婷無奈地：怎么跟你說呢，一兩句話說不明白，中國不同美國，子女自出生那天起，就是父母的一部分，所有事情都要征得父母的同意。杰克攤開兩手：他們不同意我們一樣可以活得很好。蘇婷婷說：是可以活得很好。蘇婷婷摟住杰克脖子：如果得到父母祝福，會活得更好。杰克似懂非懂地點(diǎn)點(diǎn)頭：我明白了，我會讓他們同意的。

術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者在觀察期間出現(xiàn)的感染、腹脹、胃潴留、腹瀉、肺炎的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

腸黏膜屏障功能：術(shù)前1周，術(shù)后2周，采集患者的靜脈血，使用免疫發(fā)光儀(邁瑞CL900i)檢測血清內(nèi)毒素(ET)、二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(DLA)。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.25%，對照組為15.10%，對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.05)，見表4。

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 人體成分：術(shù)前1周，術(shù)后2周，測量患者的身高體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，并在清晨空腹、盡量排空大小便狀態(tài)下采用人體成分分析儀(中國東華原DBA－210)測定人體成分，包括體水分、細(xì)胞內(nèi)水分、蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽。免疫功能：術(shù)前1周，術(shù)后2周，采集患者的靜脈血，應(yīng)用免疫分析儀(博科BK-EL10C) 測定IgG、IgA、IgM，應(yīng)用流式細(xì)胞儀(希森美康流式細(xì)胞儀XS100)測定CD

、CD

、CD

水平。

狗日的牛皮糖，你還敢奚落我?？次也话涯隳菐赘殴切断聛碇鬁取４彘L笑，牛皮糖終于咧開嘴笑了。是你先奚落我。

2.2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后2周，觀察組的IgG、IgA、IgM、CD

、CD

高于對照組，CD

低于對照組(

＜0.05)，見表2。

3 討論

食管癌可行手術(shù)治療，但手術(shù)切口導(dǎo)致咳嗽能力受限，呼吸道分泌物不能有效排出，以及患者術(shù)前即伴有營養(yǎng)不足情況

，且術(shù)后早期需禁食禁飲，故需進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)支持和干預(yù)。臨床常規(guī)在術(shù)后進(jìn)行早期活動(dòng)、吸痰干預(yù)、靜脈營養(yǎng)支持，但患者對手術(shù)的耐受性較差，手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)消耗過多，且會導(dǎo)致免疫功能損傷，而常規(guī)干預(yù)未根據(jù)機(jī)體恢復(fù)情況調(diào)整營養(yǎng)支持方案，營養(yǎng)狀態(tài)未得到有效改善

。術(shù)前也可能是加快患者康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，如在術(shù)前針對患者可能會出現(xiàn)的機(jī)體功能改變，進(jìn)行咳痰訓(xùn)練、身體鍛煉預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)術(shù)前、術(shù)后不同階段給予營養(yǎng)支持，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)狀態(tài)，可能會有效改善食管癌根治術(shù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少對免疫功能的損害。

術(shù)后2周，觀察組的體質(zhì)量、BMI、蛋白質(zhì)高于對照組(

＜0.05)，兩組的體水分、細(xì)胞內(nèi)水分、無機(jī)鹽對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)。術(shù)后2周，觀 察 組 的IgG、IgA、IgM、CD

、CD

高 于 對 照 組，CD

低于對照組(

＜0.05)，說明術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合階段性營養(yǎng)支持可保證行食管癌根治術(shù)患者的體質(zhì)量和營養(yǎng)，有助于減輕手術(shù)對患者的免疫功能損傷。手術(shù)治療會引起患者的免疫功能損傷。術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練是基于快速康復(fù)外科優(yōu)化理念提出的術(shù)前管理策略，對患者術(shù)前體能、營養(yǎng)、心理的優(yōu)化

。在術(shù)前3 d、12 h、2 h均讓患者口服腸內(nèi)營養(yǎng)液或含有能量、微量元素的飲料，以及補(bǔ)充乳清蛋白等營養(yǎng)素，可改善術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，提高對手術(shù)的耐受力，減輕術(shù)后免疫功能的下降程度。另外營養(yǎng)制劑中足量的蛋白質(zhì)也可增加機(jī)體蛋白質(zhì)的合成和肌肉耐力，避免患者術(shù)后機(jī)體消耗過高

，同時(shí)在術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，慢跑、快步走等有氧運(yùn)動(dòng)可改善肌肉力量，降低機(jī)體蛋白質(zhì)和體質(zhì)量下降程度。

由表4可知，2012～2016年間該院患者住院費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為12.36%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為3.09%。將該時(shí)間范圍內(nèi)的住院費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)分為4個(gè)區(qū)間后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可發(fā)現(xiàn)，其中2015～2016年的費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為9.23%，較其他年份劇烈且明顯高于年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度。

腸黏膜屏障功能與機(jī)體氧化應(yīng)激高水平有關(guān)。機(jī)體在手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷應(yīng)激可破壞細(xì)胞間的緊密連接復(fù)合體，損傷細(xì)胞內(nèi)蛋白骨架的穩(wěn)定性，繼而損傷腸上皮黏膜屏障功能

。本研究中，術(shù)后2周，觀察組的ET、DAO、DLA水平低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(

＜0.05)，說明術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合階段性營養(yǎng)支持有助于食管癌根治術(shù)后患者的腸黏膜屏障功能恢復(fù)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥，與毛青青

、王懷珍等

報(bào)道相符。術(shù)前進(jìn)行慢跑、爬樓梯、蹬車等體能鍛煉，以及術(shù)前給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可改善機(jī)體的免疫功能，提高機(jī)體對手術(shù)的耐受性，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低感染和肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并能改善術(shù)前患者的腸道耐受力，減少術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持發(fā)生的胃潴留、胃脹等情況。術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)后可刺激胃腸激素的生成與釋放，有助于維持腸道的分泌功能，利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，也有助于減少術(shù)后胃腸不適。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中的谷氨酰胺是腸黏膜生長和維持功能的主要能量，可改善小腸的抗氧化能力，減少腸上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞凋亡，以及所含的精氨酸可減少腸道損傷，保護(hù)胃腸黏膜屏障功能。此外，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況無顯著差異，主要與對照組給予的營養(yǎng)支持方式不會引起胃潴留等并發(fā)癥有關(guān)，但不利于患者胃腸功能的恢復(fù)。

綜上所述，術(shù)前預(yù)康復(fù)聯(lián)合階段性營養(yǎng)支持可保證行食管癌根治術(shù)患者的體質(zhì)量和營養(yǎng)，有助于減輕手術(shù)對患者的免疫功能損傷，并改善黏膜屏障功能，且不增加術(shù)后并發(fā)癥，但對于機(jī)體水分及無機(jī)鹽成分無明顯作用。本研究不足之處在于：因手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激還會導(dǎo)致引起機(jī)體炎癥介質(zhì)處于高水平，而本研究的未觀察上述干預(yù)對炎癥水平的影響，且納入研究病例偏少，部分研究結(jié)果可能會出現(xiàn)一定偏倚。在未來的研究中，可增加研究病例，觀察炎癥水平的變化。

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