重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合可視音樂訓練治療腦癱患兒的療效評價

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是兒童常見的神經(jīng)性障礙疾病，以姿勢異常、運動功能障礙為臨床表現(xiàn)，多伴有流涎、癲癇、語言障礙及智力低下等，未及時接受治療，可導致患兒關節(jié)變形、肌肉攣縮，不僅影響患兒發(fā)育，也對家庭及社會造成沉重負擔

。可視音樂療法是臨床常用的療法之一，通過將視覺刺激與音樂療法相結合，進行多重感官訓練，利于神經(jīng)功能恢復，發(fā)揮機體能動性

。而重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)作為非侵入性治療手段，能刺激神經(jīng)細胞，改善腦部生理功能，逐漸應用于臨床研究及治療，且在治療CP方面展現(xiàn)了良好的應用前景

?，F(xiàn)階段臨床上rTMS、可視音樂療法相結合研究甚少?；诖耍狙芯窟x取南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院96例CP患兒，旨在進一步研究rTMS聯(lián)合可視音樂訓練的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院康復科2019年3月至2021年1月92例CP患兒，按照治療方法不同隨機分為對照組和觀察組，每組46例。其中觀察組男27例，女19例；年齡1～5歲，平均年齡(3.35±0.62)歲；腦癱位置：左側18例，右側28例；腦癱類型：痙攣型31例，其他15例。對照組男24例，女22例；年齡1～6歲，平均年齡(3.52±0.87)歲；腦癱位置：左側20例，右側26例；腦癱類型：痙攣型33例，其他13例。兩組基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)，均衡可比。

1.2 選取標準 納入標準：符合《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》

中CP相關診斷標準，且經(jīng)臨床表現(xiàn)及CT確診；年齡1～6歲；依從性好能確保治療周期完成；家屬知情簽署同意書。排除標準：合并顱內壓、腦電圖異?；颊?；外傷引起肢體功能障礙；聽覺、視覺障礙患者；體內置入金屬患者；近期接受相關治療患者。

1.3 方法 參與研究患者均接受常規(guī)康復訓練，包括手功能訓練、作業(yè)訓練及運動訓練等。

1.3.1 對照組 采用可視音樂訓練?？梢曇魳犯深A系統(tǒng)(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號：Dr.Music)，根據(jù)患兒問題、能力及需求合理選取燈光、畫面及音樂。具體情況，①情緒激昂、煩躁不安：首先是正性音樂＋紅色燈光，其次是中性音樂＋綠色燈光，最后負性音樂＋藍色燈光。②情緒穩(wěn)定：采用中性音樂＋綠色燈光。③憂郁、情緒低落：首先是負性音樂＋藍色燈光，其次是中性音樂＋綠色燈光，最后正性音樂＋紅色燈光。畫面以卡通、活潑的湖泊、山川、人物、花鳥為主，配合音樂、燈光，指導患兒作節(jié)奏性訓練，并且教會家長實施家庭訓練。治療期間及時評估患兒情況，修正后續(xù)治療方案。30 min/d，5次/周，治療3個月。

1.4 觀察指標 ①比較兩組臨床療效。②比較兩組治療前后大運動功能，以大運動功能測量表(GMFM-88)進行評估，包含A區(qū)(51分)：翻身及臥位；B區(qū)(60分)：坐位；C區(qū)(42分)：跪爬；D區(qū)(39分)：站立；E區(qū)(72分)：跳和跑，評分越高則表示運動功能越強。③對比兩組治療前后發(fā)育情況，采用格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表（GDS）評估兩組發(fā)育情況，包括適應性、大運動、精細動作、語言行為、個人-社交5個功能區(qū)，發(fā)育正常：＞75分，輕度缺陷：55～75分，中度缺陷：40～54分；重度缺陷：25～39分；極重度缺陷：＜25分。④比較治療前后日常生活能力，采用日常生活活動能力量表(ADL)評估日常生活能力，包含行走、穿衣、進食、洗澡及入廁等，共27分，評分越高表明日常生活能力越強。

在這一部分，提出了一個訪問控制機制，對用戶發(fā)布到在線社交應用上的消息進行處理。隱私策略和請求訪問消息的用戶等級由消息發(fā)布者自己定義。用戶對自己社交應用中好友的分類類似于基于角色訪問控制中角色的分類，不同類型的好友對發(fā)布的消息有不同的訪問權限。

2.1 兩組患兒臨床效果比較 觀察組總有效率84.78%(39/46)高于對照組63.04%(29/46)(

＜0.05)，見表1。

1.3.2 觀察組 rTMS聯(lián)合可視音樂訓練治療。儀器：rTMS經(jīng)顱磁治療儀(石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司，型號：NK-IA04J)，設備參數(shù)：頻率5 Hz，刺激強度200～400 GS，每次持續(xù)2 s，間隔13 s。取患兒坐位，若患兒無法坐位，則由家長抱懷中，刺激區(qū)域為大腦半球皮質運動區(qū)。20 min/d，5次/周，治療3個月?？梢曇魳酚柧毻瑢φ战M。

綜合分析，4個電源方案均能夠滿足2030年廣東電力缺額，燃料供應能力、環(huán)?？臻g、廠址資源均能夠支撐電源建設要求。低碳模式非化石能源裝機占比最高、煤電占比最低，同時清潔化水平最高，但配套調峰電源規(guī)模最大，導致經(jīng)濟性相對較差；經(jīng)濟模式經(jīng)濟性最好，但煤電裝機占比最高，污染物排放最多；高靈活性模式氣電占比最高，經(jīng)濟性相對較差，污染物排放也較多；綜合模式各類電源均衡發(fā)展，經(jīng)濟性較好，污染物排放水平居中?？紤]廣東電力供應安全、經(jīng)濟承受能力、環(huán)?？臻g、核電等電源建設的不確定性等因素，本報告推薦綜合方案。各方案對比分析結果如表5所示。

2.3 兩組患兒GDS評分比較 治療前兩組GDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)；兩組治療后GDS評分較治療前升高，且觀察組高于對照組(

＜0.05)，見表3。

1.5 療效評定標準 參照相關標準

，療效指數(shù)(M)＝(治療后GDS評分－治療前GDS評分)/治療前GDS評分×100%。顯效：臨床癥狀及體征顯著減輕，M≥60%；有效：臨床癥狀及體征較治療前改善，M≥30%且＜60%；無效：未達上述標準?？傆行剩?顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

由表2可知，干預后全院及各臨床科室日均領藥次數(shù)和領藥時間均較干預前大幅下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；其中，全院日均領藥次數(shù)降幅為53.4%，全院日均領藥時間降幅為74.5%。這說明干預措施能夠有效改善領藥過于頻繁、領藥耗時長的現(xiàn)象。由于婦科為新設立科室，故無干預前數(shù)據(jù)，但干預后其日均領藥次數(shù)和領藥時間數(shù)據(jù)表明優(yōu)化后的流程可良好地適用于新增設科室。

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2.2 兩組患兒GMFM-88評分比較 治療前兩組GMFM-88 各區(qū)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)；兩組治療后GMFM-88各區(qū)評分較治療前升高，且觀察組高于對照組(

＜0.05)，見表2。

2.4 兩組患兒ADL評分比較 治療前兩組ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)；兩組治療后ADL評分較治療前升高，且觀察組高于對照組(

＜0.05)，見表4。

3 討論

CP屬于先天非進行性疾病，據(jù)統(tǒng)計，中國兒童CP發(fā)病率約為0.21%，隨著醫(yī)療水平提高，其病情雖有所改善，但仍有較高發(fā)病率，威脅患兒生命安全

。CP作為兒童致死致殘的重要因素之一，其發(fā)病機制尚不明確，臨床認為與遺傳、孕期用藥不當、接觸化學性物質及生產(chǎn)方式等因素密切相關

。現(xiàn)階段臨床治療CP關鍵在于實施康復治療，減輕運動障礙，緩解發(fā)育遲緩情況。

可視音樂療法是以傳統(tǒng)音樂訓練為治療基礎，通過與技術處理的畫面及燈光相結合，可對患兒多感官產(chǎn)生影響，以期達到治療效果。既往研究顯示

，可視音樂通過刺激可促進神經(jīng)功能恢復，從而改善患兒認知、語言、社交等能力?？梢曇魳冯m在改善患兒DQ方面呈現(xiàn)良好效果，但在減輕運動功能障礙的效果并不理想。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，新的治療方法不斷涌現(xiàn)。而rTMS是一種非侵入性技術，其作用原理是在感應電流引起感應磁場下，通過磁刺激部位的神經(jīng)元產(chǎn)電活動，進而改善大腦皮質活動狀態(tài)。rTMS作為無創(chuàng)、無痛康復療法，逐漸應用于精神疾病的康復治療，同時也是臨床治療CP的常用手段

。本研究顯示，治療后觀察組總有效率顯著高于對照組(

＜0.05)，與既往研究

基本一致，說明rTMS聯(lián)合可視音樂療法在治療CP中可發(fā)揮協(xié)同作用，能增強臨床效果，利于病情恢復。

本研究在對CP患兒治療后大運動功能進行研究，結果顯示，兩組經(jīng)過治療GMFM-88各區(qū)評分、ADL評分均較治療前升高，且觀察組升高幅度大于對照組，提示TMS聯(lián)合與可視音樂訓練在改善CP患兒大運動功能方面具有顯著優(yōu)勢，且能增強日常生活能力。此外，本研究在GDS研究中顯示，除了大運動功能得到改善外，精細運動、語言功能及社交能力也得到顯著改善，其原因可能與rTMS的治療機制有關

：①通過調節(jié)皮質脊髓束活性，增強運動神經(jīng)元興奮性，降低肌張力，從而提高運動能力。②電極脈沖刺激腦神經(jīng)，激活休眠腦細胞，抑制腦細胞凋亡。③促進神經(jīng)因子表達，加速神經(jīng)元突起生長，利于神經(jīng)功能再生及重建。④增強細胞攜氧能力，促進血液循環(huán)，改善細胞代謝環(huán)境，增強細胞修復能力，改善患者運動再生能力。rTMS通過以上作用機制，改善腦神經(jīng)可塑性，促進腦部發(fā)育，但該作用并非對所有功能都能取得顯著效果，在本研究中聯(lián)合治療對適應性的改善作用有限，可能與本研究例數(shù)少有關，有待擴大樣本容量，作進一步探索。

夏冰下了車，聽到身后壓抑已久的抱怨聲終于爆發(fā)出來：“太沒有素質了！”“一看就知道不是好人！”“垃圾！”夏冰冷笑一聲，走向十字路口一家報亭。他趴在報攤上翻了翻，要了一份《成都市民報》，一瓶綠茶和一個面包，還要了一張IC卡。

綜上所述，rTMS聯(lián)合可視音樂療法治療CP患兒效果顯著，能減輕患兒大運動功能障礙，促進患兒發(fā)育，增強日常生活能力，且此療法無創(chuàng)、無痛，患兒及家屬易于接受，臨床應值得推廣應用。

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