1 001顆3.3 mm窄直徑種植體早期失敗分析

隨著人們生活水平的提高，種植牙已經(jīng)成為修復缺失牙的首選治療方式。但是，當牙槽骨寬度不足或缺牙間隙過小時，放置標準直徑種植體（standard?diameter implants，SDIs）往往會造成種植體周圍骨板過薄或者損傷鄰牙牙根，增加了并發(fā)癥和失敗的風險

。面對以上臨床情況時，有學者建議使用窄直徑種植體（narrow?diameter implants，NDIs），這可以在一定程度上避免骨增量手術(shù)，減少患者痛苦，縮短治療時間

。通常文獻中將直徑在3.5 mm 以下的種植體定義為NDIs

，隨著種植體材料的發(fā)展，NDIs 的應用也越來越廣泛。已經(jīng)有大量研究報道了種植體失敗的可能風險因素，種植體失敗可被劃分為早期失敗和晚期失敗，且早期失敗更為常見

。種植體早期失敗通常和骨愈合受損有關(guān)，種植體和骨之間發(fā)生了纖維性愈合，而沒有完成骨結(jié)合，通常發(fā)生在基臺連接前或基臺連接時，可能受到局部因素和全身因素的影響

。目前對于NDIs 的早期失敗率及其可能的影響因素卻少有研究。本研究回顧分析了2017 年4月至2020 年4 月于南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院種植科因牙列缺損行Straumann 3.3 mm NDIs 種植修復的患者資料，從年齡、性別、種植位點、植體材料、表面處理、長度、骨增量與否、愈合方式這8個變量來分析影響NDIs 早期失敗的相關(guān)因素，旨在為臨床醫(yī)師預防NDIs 早期失敗提供一定的參考。

在自我管理中，玩具物品的收拾整理是非常重要的一環(huán)。家長可以為寶寶的玩具和物品準備一個專門的放置地方，讓寶寶知道這些東西各有各的“家”，每次玩好用好都要送回“家”去。要讓寶寶意識到收拾玩具是自己的事，父母只是幫忙而已。要盡可能地用游戲的方式吸引寶寶參與收拾整理，并堅持不懈、不斷強化，最后形成習慣。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究回顧了自2017 年4 月至2020 年4 月在南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院種植科因牙列缺損接受NDIs 修復的患者資料。制定嚴格的納入排除標準，篩選滿足條件的病例。納入該研究的患者在手術(shù)前均已簽署知情同意書，該研究已通過南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審查（倫理審批號：NJSH-2021NL-111）。

納入標準：患者年齡≥18 周歲；接受Straumann 3.3 mm 窄直徑種植體（NDIs）種植修復的牙列缺損患者；無活動期牙周炎。

針對輪滑技術(shù)學習的這些特點，以學生為主體，精講多練，將個別教學，友伴群體教學、輪滑社團三種教學組織形式貫穿始終，銜接課堂學習與課后學習。各教學組織形式相輔相成，互為基礎(chǔ)，促成了學生對輪滑技術(shù)的掌握，并強化學生運動鍛煉的習慣

社會的發(fā)展往往導致人們的生活習俗、生活用品發(fā)生變化，這也導致了以之為基礎(chǔ)構(gòu)成的謎語行將消亡。近30年來，隨著我國城市化進程的加快，有大批農(nóng)民進入了城市。他們往日在農(nóng)村的生活方式、生活用品當然會有所改變，仍然生活在農(nóng)村的人們也自覺不自覺地跟著發(fā)生了一些變化。因此，許多以舊有生活習俗、用品為基礎(chǔ)構(gòu)成的謎語，就令年輕人費解了。這包括兩種情形。第一，是生活習慣改變導致的相關(guān)謎語費解，如黃岡縣的謎語：

排除標準：重度吸煙患者（≥10 支/天）；不能控制的糖尿病患者；種植位點既往進行過種植體植入和（或）骨增量手術(shù)者；上頜和（或）下頜牙列缺失者；有雙磷酸鹽類藥物治療史者；有頭頸部放療或化療病史者；磨牙癥患者；牙周炎控制不佳者；臨床資料不完整者。

1.2 主要材料

近年來，隨著種植體材料的發(fā)展，鈦鋯合金種植體的出現(xiàn)提高了NDIs 的機械性能

，擴大了NDIs 的適應證。甚至有學者開始嘗試在后牙區(qū)與全口種植修復中應用NDIs，將其作為骨增量的一種替代方式，可縮短愈合時間、減輕患者痛苦，使手術(shù)更加微創(chuàng)

。Al?Nawas 等

的一項前瞻性多中心臨床研究中，357 例患者共植入了603 顆NDIs，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用直徑為3.3 mm 的種植體，可使研究人群中54%的患者避免骨增量手術(shù)。Schieg?nitz 等

的一項回顧性研究中對比了在水平骨量不足時使用NDIs（直徑=3.3 mm）不植骨和植入SDIs（直徑=4.1 mm）同期進行骨增量的臨床效果，隨訪3 年以上時間發(fā)現(xiàn)，兩組可以達到相似的臨床效果，NDIs 可能是治療水平骨量不足時的一種合理選擇。NDIs 應用越來越廣泛，但卻少有文獻關(guān)注影響NDIs 早期失敗的因素。本研究回顧性分析了接受種植手術(shù)的725 例牙列缺損患者，共植入NDIs 1 001 顆，其中女性372 例（51.3%），男性353 例（48.7%），725 例患者中早期失敗病例34 例，共38 顆NDIs，NDIs 的早期失敗率在患者水平為4.69%，種植體水平為3.80%，這與近期文獻報道的種植體水平早期失敗率1.2% ～ 6.36%相似

。本研究選取了患者自身因素（年齡、性別、種植位點），種植體因素（植體材料、表面處理、長度），骨增量與否及愈合方式進行分析；結(jié)果顯示在前牙區(qū)下頜NDIs 的早期失敗風險更高。

結(jié)果（表1）表明：①不同年齡層人群間NDIs 的早期失敗率差異無統(tǒng)計學意義（

＞0.05）；②男性患者NDIs 早期失敗率略高于女性患者，但差異無統(tǒng)計學意義（

= 0.124）；③上頜前牙區(qū)早期失敗率為2.16%；后牙區(qū)早期失敗率為3.35%，下頜前牙區(qū)早期失敗率為8.64%；兩兩比較時，下頜前牙區(qū)與上頜前牙區(qū)的早期失敗率有統(tǒng)計學差異（

＜0.001），后牙區(qū)與上頜前牙區(qū)早期失敗率差異無統(tǒng)計學意義（

=0.335）；④植體材料（

=0.512）和表面處理因素（

= 0.511）的早期失敗率差異均無統(tǒng)計學意義；⑤不同植體長度因素早期失敗率差異無統(tǒng)計學意義（

= 0.142）；⑥采取埋入式愈合方式與非埋入式愈合方式早期失敗率差異無統(tǒng)計學意義（

= 0.073）；⑦同期進行骨增量手術(shù)的種植體早期失敗率明顯低于未進行骨增量組，且差異具有統(tǒng)計學意義（

=0.031）。

1.3 種植外科手術(shù)流程

種植體早期失?。悍N植體在基臺連接前或基臺連接時發(fā)生失敗，種植體和骨發(fā)生了纖維性愈合，而沒有完成骨結(jié)合。

表明，植生混凝土護坡的模擬邊坡對固體雜質(zhì)的攔截率大幅提升，同時隨粗集料粒徑的增加，植生混凝土對固體的攔截能力不斷減弱，主要是由于植生混凝土以多孔混凝土為框架，降雨過程中，固體顆粒隨水流匯入到孔隙中，導致固體雜質(zhì)擴散受阻。

1.4 定義

每例患者在種植術(shù)前均進行完善的術(shù)前檢查，包括臨床檢查、影像學檢查和血液檢查，用于評估患者是否適合行口腔種植修復。符合口腔種植適應證的患者，還需要在術(shù)前進行完善的牙周治療。手術(shù)前醫(yī)師向患者詳細介紹種植手術(shù)流程及費用，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥，患者同意后簽署知情同意書。

1.5 統(tǒng)計學分析

收集患者臨床資料，繪制數(shù)據(jù)收集表格，包括年齡、性別、種植位點、植體材料、表面處理、長度、骨增量與否、愈合方式、是否早期失敗、失敗位點、失敗時間及原因。研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行分析。由于個體數(shù)據(jù)的不獨立性，利用單因素廣義估計方程（generalized estimating equations，GEE）和多因素廣義估計方程分別進行單因素和多因素分析，相關(guān)作業(yè)矩陣結(jié)構(gòu)選擇等相關(guān)。

＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者及種植體基本信息

通過病例資料回顧，2017 年4 月至2020 年4 月共計篩選出725 例研究對象，其中女性372 例（51.3%），男性353 例（48.7%），年齡18～86 歲，平均年齡（41.7±15.3）歲。共植入NDIs 1 001 顆，Rox?olid

直徑3.3 mm 鈦鋯種植體403 顆（均為SLActive表面），直徑3.3 mm 純鈦種植體598 顆（489 顆為SLA 表面、109 顆為SLActive 表面）。種植體長度為8 mm 的9 顆，長度為10 mm 的180 顆，長度為12 mm的757 顆，長度為14 mm 的52 顆，長度為16 mm 的3 顆。骨水平種植體947 顆，軟組織水平54 顆。

2.2 早期失敗率

725 例患者中早期失敗患者34 例，共38 顆NDIs，NDIs 的早期失敗率患者水平為4.69%，種植體水平為3.80%。NDIs早期失敗的時間分布見圖1a，10 顆種植體（26.3%）是在術(shù)后1 個月內(nèi)失敗脫落的，14 顆種植體（36.8%）是在術(shù)后3～8 個月內(nèi)失敗，多發(fā)生于二期手術(shù)或安裝修復基臺時。NDIs早期失敗的原因見圖1b，最常見的原因為感染（圖2），其次為骨結(jié)合不良。

2.3 早期失敗相關(guān)因素的單因素分析

共納入8 個因素進行單因素分析，包括：年齡、性別、種植位點、植體材料、長度、表面處理、骨增量與否、愈合方式與窄直徑種植體早期失敗率的關(guān)系。

到18世紀底和19世紀初，人們對發(fā)展的認識開始突破純粹哲學的語境，逐步回歸現(xiàn)實，其觀點也開始表現(xiàn)出現(xiàn)實特征。例如，達爾文和斯賓塞的進化論開創(chuàng)了發(fā)展經(jīng)驗研究的先例，西方現(xiàn)代化理論應運而生。亞當·斯密首次把發(fā)展定義為國民財富的增長，這種以西方經(jīng)濟學和社會進化論為基礎(chǔ)的現(xiàn)代發(fā)展理論把發(fā)展等同于經(jīng)濟增長。[1]P3人們對發(fā)展命題的探究，逐步從哲學思辨還原為現(xiàn)實問題，從抽象概括轉(zhuǎn)移到具體分析。認識論視閾的拓展和層次的深化，使得人們對發(fā)展的認識突出了現(xiàn)實性特征。

由3 名經(jīng)驗豐富的種植醫(yī)生（均有五年以上的種植外科經(jīng)驗）嚴格按照種植標準流程完成種植外科手術(shù)，均為自由手植入。當種植體植入后頰側(cè)骨量不足時（上前牙區(qū)小于1.5 mm，其它位置小于1.0 mm），將按照引導性骨組織再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR）技術(shù)操作規(guī)范進行頰側(cè)骨增量，滋養(yǎng)孔制備，人工骨粉混合自體血液置于骨缺損處，蓋可吸收膠原膜。無張力嚴密縫合，術(shù)后當天拍攝影像片。術(shù)后常規(guī)抗感染3～5 d，1 d 后使用復方氯己定含漱液漱口，保持口腔衛(wèi)生，7 ～10 d 后拆線。種植術(shù)后3～6 個月進行復診，由種植修復醫(yī)生進行上部修復。

多因素廣義估計方程分析以種植體早期失敗率作為結(jié)局事件，從整體上提供了一定的參考意義，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量（種植位點和骨增量）納入回歸方程進行多因素分析，由表3 所示，種植位點因素中下頜前牙區(qū)（

=0.001）具有統(tǒng)計學意義。在調(diào)整了骨增量因素之后，下頜前牙區(qū)NDIs 植入后早期失敗的風險是上頜前牙區(qū)的3.583（1.696，7.570）倍，后牙區(qū)與上頜前牙區(qū)的失敗率相比差異無統(tǒng)計學意義（

= 0.597）。而在調(diào)整了種植位點之后，NDIs 植入同期是否進行骨增量手術(shù)早期失敗風險的差異無統(tǒng)計學意義（

：0.474，

=0.055）。

2.4 窄直徑種植體早期失敗相關(guān)因素多因素廣義估計方程分析

進一步分析發(fā)現(xiàn)（表2），前牙區(qū)同期進行骨增量組的早期失敗率明顯低于非骨增量組，且具有統(tǒng)計學差異（

= 0.019），但后牙區(qū)骨增量組與非骨增量組間的早期失敗率，差異無統(tǒng)計學意義（

=0.497）。

3 討 論

種植體：純鈦和Roxolid

鈦鋯合金種植體（Straumann，瑞士）；種植機：NSK 種植機（日本）；植骨材料主要有Bio?Oss

、Bio?Gide（Geistlich Pharma AG，瑞士）。

Before the experiment,the average score of experiment group(EG)and control group(CG)were very close,which means the start level of twogroupswerethesame.

患者自身因素方面，年齡對于種植體早期失敗的影響是存在爭議的。有學者認為≥40 歲是種植體早期失敗的危險因素

，但是Sendyk 等

最近的一項系統(tǒng)評價和meta 分析結(jié)果顯示，與年輕的患者相比，老年患者種植體丟失的風險并無顯著性差異（RR=0.92；95%

：0.43～1.96，

= 0.83），表明年齡可能不是種植體丟失的關(guān)鍵因素；Bertl等

回顧性研究結(jié)果也表明，≥65 歲的老人組與35～55 歲年輕組相比具有相似的早期失敗率，即使≥80 歲的老年患者也只比年輕組有輕微的早期失敗率增加的趨勢，作者認為年齡可能不是影響骨愈合的關(guān)鍵因素，而應該關(guān)注到老年人群中系統(tǒng)性疾病發(fā)病率通常較高，以及他們可能會服用一些影響軟組織和骨組織愈合的藥物

，這可能是老年人早期失敗率較高的合理解釋。本研究中并沒有發(fā)現(xiàn)不同年齡人群間NDIs 的早期失敗率存在差異。在性別因素方面，本研究結(jié)果中雖然發(fā)現(xiàn)男性患者NDIs 早期失敗率要高于女性，但差異并沒有統(tǒng)計學意義，這與大多數(shù)研究報道

的結(jié)果相似，但也有研究結(jié)果表明，男性患者早期失敗率要高于女性，這可能與男性患者中吸煙人數(shù)較多有關(guān)

。

對于不同區(qū)域的種植體早期失敗率，一直以來都是存在爭議的。Wu 等

在2021 年回顧性研究中共納入3 785 例患者的6 113 顆種植體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上頜后牙區(qū)相較于其他位置有著更高的早期失敗率，且具有統(tǒng)計學差異。Staedt 等

在2020 年報道了下頜比上頜有著更高的早期失敗率，尤其是下頜后牙區(qū)；而上頜主要與種植體的晚期失敗相關(guān)。Geckili 等

在2014 年報道了上頜前牙區(qū)有著更高的早期失敗風險，考慮的原因主要有以下幾點：外傷通常會導致上頜前牙區(qū)頰側(cè)骨板的吸收、美學區(qū)技術(shù)敏感性較高、前牙區(qū)通常會為了美觀需求制作臨時冠，進而可能容易造成植體的過早負荷。本研究中發(fā)現(xiàn)下頜前牙區(qū)具有更高的早期失敗率，這與之前的研究報道

結(jié)果相似，下頜前牙區(qū)牙槽骨多為致密的Ⅰ類骨，皮質(zhì)層較厚，血液供應較差，備洞擴孔過程中冷卻不充分或扭矩過大極易造成熱損傷，并且下頜前牙區(qū)牙槽骨頰舌向?qū)挾榷嗖蛔?，操作難度大，種植體周圍骨量不足容易造成早期失敗。

本研究只納入單一品牌種植體，減少了種植系統(tǒng)可能對種植體早期失敗造成的影響

。Lotz等

體外研究結(jié)果表明，相同表面處理（親水表面處理）的鈦鋯合金和純鈦具有相似的生物相容性。本研究結(jié)果與之一致，鈦鋯和純鈦種植體在骨愈合過程中表現(xiàn)相當，均具有相似的早期失敗率。盡管Buser 等

動物研究結(jié)果表明，與大顆粒噴砂酸蝕（sand?blasted，large grit，acid-etched，SLA）表面的種植體相比，SLActive 表面的種植體可以明顯縮短骨愈合過程，加快了關(guān)鍵的愈合進程進而可以提高種植體的安全性。但是在之前的臨床研究中并沒有發(fā)現(xiàn)上述兩種表面處理的種植體在早期失敗率上有差異

，本研究結(jié)果與其一致。未來需要更大樣本量的研究來探究化學活性親水表面的種植體在種植體植入的早期是否具有更為優(yōu)越的臨床表現(xiàn)。

很多研究報道了骨增量手術(shù)是種植體早期失敗的風險因素，因為骨增量術(shù)后感染及各種并發(fā)癥的發(fā)生

。但是在本研究的單因素分析結(jié)果中，NDIs 植入同期進行骨增量組的早期失敗率反而低于未進行骨增量組，NDIs 多用于骨寬度不足的位點，進行骨增量可能改變了原有的骨缺損形態(tài)，保證了頰側(cè)骨板足夠的厚度，而且本研究中絕大多數(shù)骨增量均為種植同期進行頰側(cè)GBR，排除了先植骨后種植、上頜竇提升等文獻中報道的失敗率較高的骨增量方式

。在多因素分析結(jié)果中，全面考慮了其他因素后，是否同期進行骨增量NDIs 早期失敗率的差異無統(tǒng)計學意義。在種植術(shù)后的愈合方式方面，2018 年Troiano 等

的一篇系統(tǒng)綜述和meta 分析共納入了11 篇研究結(jié)果，報道了與埋入式愈合相比，非埋入式愈合方式有著更高的早期失敗率。本研究中非埋入式愈合早期失敗率也較高，但是兩者相比差異無統(tǒng)計學意義。

綜上，NDIs 雖然骨結(jié)合面積減小，但是可以獲得較為滿意的早期臨床效果。NDIs 常被用在缺牙間隙較小或骨寬度不足的區(qū)域，臨床醫(yī)生更應該謹慎小心，嚴格把握適應證，尤其在下頜前牙區(qū)更應該注意備洞擴孔時應充分冷卻，植體植入時扭矩不應過大，以免造成熱損傷。其次，雖然NDIs 可以在一定程度上避免骨增量手術(shù)，但是在骨寬度不足時，特別是在前牙區(qū)，應積極采取骨增量手術(shù)來保證頰側(cè)骨板足夠的厚度，以獲得長期穩(wěn)定的種植效果。種植體周圍有足夠的三維骨量對于保證種植體臨床效果是至關(guān)重要的。當然，當牙槽骨水平寬度不足時，也可以選擇更高強度的鈦鋯合金超窄直徑種植體來應用于咬合力較弱的缺牙區(qū)域，來避免進行骨增量手術(shù)，但是它們的長期臨床療效是未來研究的重點。本研究為回顧性研究，存在一定混雜因素的影響，這是本研究的局限性，另外只關(guān)注了NDIs 在負載之前的臨床表現(xiàn)，未來也需要更為長期的臨床研究來觀察負載后的NDIs 能否獲得長期穩(wěn)定的效果。

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