牙科焦慮癥心理治療方法的研究進展

牙科焦慮癥（dental anxiety，DA），也被稱為牙科恐懼癥（dental fear，DF），是指對牙科治療產(chǎn)生特有的緊張、憂慮甚至恐懼心理，伴有對疼痛的耐受性降低與敏感性增高，甚至使患者回避或拒絕牙科治療

。國外調(diào)查研究表明，15.3%的患者具有不同程度的牙科焦慮癥，其中嚴重牙科焦慮癥患者占3.3%

。牙科焦慮癥嚴重患者存在下述惡性循環(huán)：患者因?qū)ρ揽浦委煹木o張、憂慮與恐懼而回避進行牙科治療，導致口腔健康狀態(tài)持續(xù)惡化，由此萌生羞恥與自卑感，患者甚至減少工作和社交活動的次數(shù)，變得越來越焦慮不安

。隨著現(xiàn)代生物?心理?社會醫(yī)學模式的發(fā)展，心理治療方法在牙科焦慮癥中的應(yīng)用越來越廣泛，其能使患者放松身心，克服焦慮，幫助患者應(yīng)對目前及將來的牙科治療；此外，相比于藥物鎮(zhèn)靜提供的短暫緩解，心理治療是長期控制牙科焦慮癥的主要方法

。醫(yī)務(wù)工作者只有認識到牙科焦慮癥對患者的危害才能更好地為患者進行后續(xù)的牙科治療，而對牙科焦慮癥的準確評估與有效治療則是至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)。因此，筆者對牙科焦慮癥的病因與評估做簡單介紹，重點圍繞改善診療環(huán)境與服務(wù)態(tài)度對牙科焦慮癥的緩解作用，以及牙科焦慮癥的行為療法與認知療法進行綜述，為牙科焦慮癥患者獲得必要的牙科護理提供參考。

1 牙科焦慮癥的病因

研究表明，多因素共同促進了牙科焦慮癥的發(fā)生與發(fā)展。其中，非認知性因素（例如因曾經(jīng)歷過不適的牙科治療而產(chǎn)生畏懼感）可能在牙科焦慮癥發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用

。Dou 等

發(fā)現(xiàn)患者在既往牙科治療中感到的不適和疼痛與牙科焦慮癥發(fā)生顯著相關(guān)。此外，一般性的創(chuàng)傷經(jīng)歷也與牙科焦慮癥的發(fā)生呈現(xiàn)正相關(guān)，具有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的難民患有牙科焦慮癥的概率是沒有此類癥狀難民的9.1 倍

。牙科焦慮癥的發(fā)生也可能增加患者在牙科治療過程中感到不適的概率。Lin 等

發(fā)現(xiàn)，嚴重的牙科焦慮癥患者在牙科治療中的任一階段均能感受到較強烈的疼痛，且疼痛程度與牙科焦慮癥的嚴重程度呈正相關(guān)。值得注意的是，盡管上述研究對象均為成年牙科焦慮癥患者，但患者的首次牙科就診經(jīng)歷多發(fā)生在童年時期，在這一時期發(fā)生的不適牙科治療體驗及牙科創(chuàng)傷事件與牙科焦慮癥的發(fā)展密切相關(guān)，應(yīng)尤其關(guān)注這一階段孩子的牙科就診感受

。

雖說我國已經(jīng)實施了很多的發(fā)展策略，包括：絲路基金、亞投行等，但就實際情況而言，并未完全覆蓋多樣化的融資需求。在保障風險控制的前提下，我國金融機構(gòu)應(yīng)當積極探索全新的融資模式，不斷吸引各項資本的參加，為“一帶一路”項目建設(shè)奠定基礎(chǔ)。與此同時，強化PPP模式的應(yīng)用，聯(lián)合民間資本與社會資本，為“一帶一路”建設(shè)提供資金支持，政府部門應(yīng)當強化各類形式合作模式的鼓勵。

2 牙科焦慮癥的評估

目前，在臨床治療中較常使用問卷法評估患者牙科焦慮癥的嚴重程度，主要包括牙科焦慮量表（dental anxiety scale，DAS）、改良牙科焦慮量表（modified dental anxiety scale，MDAS）、牙科畏懼調(diào)查量表（dental fear survey，DFS）、改良兒童牙科焦慮面部表情量表（a face version of the modified child dental anxiety scale，MCDASf）。DAS 是最早用于評估牙科焦慮癥嚴重程度的量表，共包含四項問題，計分4～20 分，13 分及以上的患者為牙科焦慮癥。因其評估精確、使用方便而在臨床上有較廣泛的應(yīng)用

。MDAS 為基于DAS 調(diào)整后的量表，共包含五項問題。Jain 等

證實其具有良好的預測效果。DFS 由三個方面共20 個問題組成，即治療逃避心理與預期焦慮、軀體焦慮以及治療刺激焦慮

。MCDASf 是針對兒童牙科焦慮癥水平可信度較高的測試量表，每個問題均采用利克特五級評分法，即通過皺眉和微笑等面部表情來評估兒童的牙科焦慮癥水平

。上述量表的可靠性與重復性需要結(jié)合使用的實際情況進行驗證與改良。

3 牙科焦慮癥的心理治療方法

目前針對牙科焦慮癥的治療方法主要分為三大類，包括心理治療、藥物治療以及兩者結(jié)合的復合治療。藥物治療主要分為疼痛管理和藥物鎮(zhèn)靜。藥物治療雖能有效減輕患者的牙科焦慮癥，但只能短暫緩解此次治療過程中的焦慮癥狀，且可能存在一定副作用。因此，心理治療作為一種無創(chuàng)而無副作用的治療方法逐漸得到重視。

3.1 診療環(huán)境和服務(wù)態(tài)度

3.2.2 系統(tǒng)脫敏療法 系統(tǒng)脫敏療法通過詢問方式了解造成患者焦慮的牙科治療因素，并對造成恐懼和焦慮的因素進行分級。首先將患者暴露于最低刺激的牙科治療因素中，解釋并鼓勵患者通過放松療法等方式緩解內(nèi)心的焦慮情緒。當最低刺激等級的因素已經(jīng)無法引起嚴重焦慮時，則將患者暴露于較此前更高等級的刺激中，直到患者能在較低焦慮水平狀態(tài)下面對最高刺激等級的牙科治療因素。Moore 等

對自我系統(tǒng)脫敏療法進行了長達三年的縱向研究，最后發(fā)現(xiàn)65.5%接受自我系統(tǒng)脫敏療法的牙科焦慮癥患者能夠堅持定期于牙科就診，比例高于未接受治療的對照組。

2.express是動詞，意為“表達；表示；顯而易見”。express one’s thanks意為“表示謝意”；express oneself意為“表達自己的意思”例如：

3.2 行為療法

對所有站點分別進行SOM天氣模態(tài)訓練,可以得到各種天氣模態(tài)的具體分型結(jié)果。這里選取人工增雨主要目標區(qū)內(nèi)的白城站為例,給出了SOM分析得到的天氣模態(tài)情況,其余站點的結(jié)論見4.1和4.2節(jié)。表1列出建模期白城站SOM訓練得到20種天氣模態(tài)的頻率和量化誤差,頻率排在前四位的分別是第20種(11.17%)、第4種(10.5%)、第17種(8.04%)和第1種(7.99%),其余各種模態(tài)頻率為2.46%～4.82%,分布較為均勻;每種模態(tài)的量化誤差都低于2,平均拓撲誤差為0.02%,表明SOM分型質(zhì)量較好,這些天氣模態(tài)能夠較好地反映樣本信息。

3.2.3 生物反饋療法 生物反饋療法是指通過電子儀器放大身體內(nèi)部的生物電活動，并將活動信息通過聽覺或視覺的方式呈現(xiàn)，患者借此了解當前自身的身體狀態(tài)和情緒狀態(tài)，并逐漸掌握控制和矯正異常生理情況的能力。Padminee 等

發(fā)現(xiàn)，借助心率檢測視覺反饋及教授患者調(diào)節(jié)心率的技巧后，受訓患者術(shù)后平均心率顯著低于接受虛擬現(xiàn)實分散注意療法的患者，可認為該治療能夠有效緩解牙科焦慮癥。然而，也有學者得出了相反的結(jié)論。雖然客觀指標顯示接受生物反饋療法可降低患兒首次就診的焦慮程度，但是主觀量表評估顯示在首次與后續(xù)就診中生物反饋療法均無法有效降低患兒的焦慮水平。究其原因，可能是單次使用生物反饋療法不足以使兒童在后續(xù)診療中具有控制身心的能力

。因此，生物反饋療法可能需要考慮使用對象，例如可用于成人患者，而針對兒童則應(yīng)采取更加有效的方法。

肌肉放松能減少交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動，使得心率變緩，血壓降低，同時也能有效調(diào)節(jié)外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少壓力，緩解焦慮情緒。Park 等

將DAS 得分超過13 分的受試者隨機分為兩組，相較于對照組（僅進行口腔健康知識學習和檢查），試驗組在接受牙周檢查前還完成了15 min 的漸進性肌肉放松，包括局部和全身不同部位的肌肉拉伸和松弛，讓受試者感受自身肌肉的狀態(tài)。最終發(fā)現(xiàn)試驗組的DAS 得分顯著下降，證實肌肉放松能夠緩解牙科焦慮癥。

醫(yī)護人員的言行舉止給予患者的第一印象也十分重要。調(diào)查研究表明，93%的患者希望自己的牙醫(yī)十分友善，82%希望他們善于溝通，61%希望他們著裝整潔

。同時，近期研究發(fā)現(xiàn)充分與患者溝通病情并詳細解釋口腔保健方法能夠顯著降低患者的牙科焦慮癥水平，而來自醫(yī)生的負面評價則與較高水平的牙科焦慮癥有關(guān)

。因此，醫(yī)生應(yīng)該注重自身著裝，并力求與患者之間建立有效的雙向溝通，以獲取患者的信任，降低他們內(nèi)心的焦慮。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該堅持“以患者為中心”的原則，掌握生物?心理?社會醫(yī)學模式的要點。在診療前，醫(yī)生應(yīng)該了解并評估患者的基本心理狀態(tài)，包括對治療存在的疑問和擔心，并及時解答患者提出的問題。在治療過程中，也要注意患者的不適和恐懼反應(yīng)，并及時詢問患者情況，以此讓患者感受到關(guān)心與重視。

3.2.1 放松療法 放松療法通過令人愉悅的主動放松來緩解因緊張所造成的身心功能紊亂。常用的放松療法包括漸進性肌肉放松和冥想。

冥想是瑜伽的一種技法和途徑，也被稱為禪修，表示將心、意、靈聚集在原始之初。在心理學中，冥想指通過獲得深度的寧靜狀態(tài)而增強自我知識和良好狀態(tài)。Gurram 等

發(fā)現(xiàn)冥想能夠有效減少患者接受阻生第三磨牙拔除術(shù)中的焦慮水平。

診療環(huán)境對于患者的情緒具有較大影響。空氣中彌漫的消毒劑氣味、口腔操作器械工作聲音、無裝飾的環(huán)境、較長的等待時間以及其他患者表露的焦慮情緒等都可能誘發(fā)或加重患者的牙科焦慮癥

。因此，可以通過安裝隔音門阻攔診室內(nèi)的器械噪聲，并盡量減少患者的等待時間，從而減少其對負面環(huán)境信息的收集。在診室中使用香氛也能有效改善就診者情緒，緩解焦慮。Arslan 等

研究發(fā)現(xiàn)接受乳磨牙拔除治療的兒童患者在治療前吸入薰衣草精油香氣能有效降低患者治療后的焦慮和疼痛評估得分，并且吸入精油香氣后患者的心率和血壓也出現(xiàn)明顯降低。Ghaderi 等

評估了薰衣草芳香療法對接受牙科治療兒童的焦慮水平及痛覺感知的影響，結(jié)果顯示接受芳香療法的患者心率、客觀疼痛評分及唾液內(nèi)皮質(zhì)醇水平均出現(xiàn)統(tǒng)計學意義的降低；可能是由于精油香氣能有效遮蓋消毒劑氣味，且精油的組分有舒緩心情的作用，但其背后的生理機制仍待進一步探究證實。一項系統(tǒng)評價回顧了芳香療法治療牙科焦慮癥的臨床試驗，證實芳香療法相較于對照組療效更優(yōu)，但同時也發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究存在較多研究偏倚及低質(zhì)量研究證據(jù)，未來需更可靠的實驗設(shè)計及更大規(guī)模的樣本容量以進一步驗證研究結(jié)果的可信度

。不過，也有研究表明配備互動光柱和節(jié)律音樂的候診室環(huán)境并不能改善就診前患者的焦慮水平

，有關(guān)就診環(huán)境對牙科焦慮癥的影響仍需進一步探索。

本文綜述了Keltan（阿朗新科在全球多個國家注冊的品牌商標）的發(fā)展歷程和技術(shù)發(fā)展史。自1967年第一塊Keltan EP（D）M制品在荷蘭格林問世以來，在接下來的50年時間里，Keltan在催化技術(shù)、合成工藝、產(chǎn)品開發(fā)及應(yīng)用技術(shù)上不斷完善，包括從最初采用DCPD作為第三單體，一直到現(xiàn)在通過使用Keltan ACE催化技術(shù)來實現(xiàn)可持續(xù)化生產(chǎn)，以及開發(fā)Keltan Eco生物基EP（D）M。我們在技術(shù)方面持續(xù)創(chuàng)新，在產(chǎn)品品質(zhì)方面精益求精，結(jié)合我們最佳的技術(shù)服務(wù)和全球化供應(yīng)，贏得了客戶的一致認可。

采用自動補水閥系統(tǒng)的缺點是自動補水閥只能定壓和補水，對系統(tǒng)中水容積的變化無法處理，需要另行配置膨脹罐等設(shè)備。

行為理論的核心在于學習，其認為一切行為都是通過學習習得，包括經(jīng)典條件反射、操作性條件反射和社會學習理論。該療法通過設(shè)定某類特殊的情境或條件，使得異常行為消失，并學習獲得新的適宜行為。行為療法主要包含放松療法、系統(tǒng)脫敏療法、生物反饋療法、提供掌控等。

3.2.4 提供掌控 患者失去對牙科診療過程的掌控常會導致嚴重的焦慮情緒，因此在牙科焦慮癥治療中給予患者對診療的掌控十分重要。醫(yī)生可以通過給予患者診療信息以及與患者溝通停止信號，讓患者獲得對于診療過程的掌控感。給予診療信息的常見方法是告知?展示?治療（tell?show?do，TSD）法。

TSD 法包括三個過程。首先是告知，與患者溝通診療的主要流程以及將要使用的診療器械與原因；其次是展示，以明確且非威脅性的方法展示診療流程以及器械工作時的狀態(tài)和可能產(chǎn)生的聲、光、氣味、觸感等刺激因素；最后一步是治療，在患者充分認識診療后，嚴格按照前兩步所告知、展示的流程進行。這需要醫(yī)生擁有良好的溝通技能，能有效地與患者之間建立信任關(guān)系

。

3.3 認知療法

認知學家認為任何情緒和行為的產(chǎn)生都有認知的參與，引起情緒和行為問題的原因不在于事物本身，而在于人對于事物的認知與理解。情緒障礙的患者多有錯誤的認知，而治療牙科焦慮癥則需要克服不合適的認知和期望，重建他們對于牙科治療行為的認知以改善焦慮情緒。認知療法在牙科的應(yīng)用主要為認知行為療法（cognitive be?havior therapy，CBT）。

CBT 旨在發(fā)現(xiàn)、改變并重建患者關(guān)于口腔治療的負面印象，增強患者調(diào)控自身認知和行為的能力。基于對傳統(tǒng)CBT 療效的肯定以及專業(yè)心理醫(yī)生資源的稀缺，目前的研究多聚焦于普通牙科醫(yī)生開展CBT 與互聯(lián)網(wǎng)自助式CBT 的療效。相較于四習慣溝通模型/咪達唑侖鎮(zhèn)靜療法，普通牙科醫(yī)生開展的CBT 治療也能夠取得與其療效一致的抗焦慮作用

。Berge 等

發(fā)現(xiàn)在接受普通牙科醫(yī)生的CBT 后，牙科焦慮癥患者的自評心理量表得分明顯降低，行為規(guī)避測驗結(jié)果顯著提升，后續(xù)能夠接受口內(nèi)注射等治療?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的在線CBT 也被證實能夠有效降低牙科焦慮癥患者的焦慮水平

。此外，CBT 也具有良好的長期療效。在接受互聯(lián)網(wǎng)自助式CBT 一年后，91%的牙科焦慮癥患者表示對于牙科治療的焦慮感較治療前有明顯下降，并能夠更好地控制自身的焦慮情緒

。

4 總 結(jié)

非認知性因素，如因曾經(jīng)歷過不適的牙科治療而產(chǎn)生畏懼感，被認為是牙科焦慮癥發(fā)生的主要原因

。目前較常使用問卷法對牙科焦慮癥的嚴重程度進行評估

。在牙科焦慮癥治療中，當患者的焦慮狀態(tài)較嚴重時，可尋求藥物治療，如鎮(zhèn)靜或是全身麻醉

。但需要注意的是，藥物治療僅能暫時緩解患者的焦慮癥狀，且可能存在副作用，并對軟硬件條件有一定要求。心理治療作為一種無創(chuàng)性、適用范圍廣且無副作用的治療方法，已被證明能夠緩解患者的牙科焦慮癥，幫助患者正常接受常規(guī)牙科治療。目前常用心理治療方法包括改善診療環(huán)境、改善服務(wù)態(tài)度、行為療法及認知療法。然而，進行心理治療要求牙科醫(yī)生具備一定的心理學知識，治療過程也費時費力，因此阻礙了心理治療方法在臨床中的推廣與應(yīng)用。同時，牙科焦慮癥的心理治療機制尚不明確，有必要進行大規(guī)模高質(zhì)量的隨機對照研究進一步闡明。

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