慢病管理模式在低齡兒童齲中的應(yīng)用

低齡兒童齲（early childhood caries，ECC）是在6 歲以下兒童的乳牙中存在一顆或多顆齲齒

。根據(jù)第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國3～5 歲年齡組的乳牙患齲率總體呈現(xiàn)上升態(tài)勢

。

齲病雖然為牙體硬組織進(jìn)行性破壞的疾病，但對其通常進(jìn)行充填修復(fù)治療，而不是將它作為慢性疾病過程進(jìn)行管理。由于幼兒無法在牙椅上進(jìn)行長時間的治療，許多兒童患者需要進(jìn)行全身麻醉，這不僅導(dǎo)致費(fèi)用增高，并且全麻有一定的風(fēng)險

。此外，如果不對患兒的生活及飲食等習(xí)慣加以干預(yù)，傳統(tǒng)的充填治療并不能阻止齲病再次發(fā)生，因此低齡兒童齲的復(fù)發(fā)率很高（22%～79%）

。而慢病管理（chronic disease management，CDM）作為一種行之有效的管理方式，已經(jīng)應(yīng)用于多種慢性疾病的治療與護(hù)理中，并隨著科技進(jìn)步不斷完善與改進(jìn)

。為進(jìn)一步將慢病管理模式應(yīng)用于我國的口腔預(yù)防事業(yè)，本文將對低齡兒童齲慢病管理的研究進(jìn)行簡要綜述。

1 慢病管理

慢病管理是指對慢性非傳染性疾病及其危險因素進(jìn)行定期檢測、連續(xù)監(jiān)測，評估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為及過程，主要包括慢病早期篩查、風(fēng)險預(yù)測，以及慢病人群的綜合管理、管理效果評估等?？茖W(xué)的慢病管理模式建立在生物?心理?社會醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)上，這就需要醫(yī)護(hù)人員為患者提供全方位的健康服務(wù)，不僅要從各種因素綜合考慮疾病與健康的問題，還要對患者和家屬進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)與人文關(guān)懷

。

1.1 慢病照護(hù)模式（chronic care model，CCM）

美國是最早研究及應(yīng)用慢病管理模型的國家，1998 年，Wanger 提出了CCM，這一模式得到了廣泛應(yīng)用，對之后的慢病管理模式有很大的參考價值

。主要包括六個基本要素，分別是衛(wèi)生保健組織和政策領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)資源配合、患者自我管理的支持、衛(wèi)生保健系統(tǒng)協(xié)調(diào)、臨床決策支撐和臨床信息系統(tǒng)。該模式需要患者能積極配合醫(yī)療團(tuán)隊管理，以促進(jìn)各要素有效交互，從而實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化利用

。

1.2 慢病創(chuàng)新照護(hù)（innovative care for chronic con?ditions，ICCC）

2002 年，WHO 結(jié)合發(fā)展中國家具體狀況，擴(kuò)展及延伸了CCM 模式，提出ICCC 模式。ICCC 框架包括宏觀（政策環(huán)境）、中觀（衛(wèi)生保健組織與社區(qū)）和微觀（患者及家庭）3 個層次，這種模式主要加強(qiáng)初級衛(wèi)生保健工作，更加強(qiáng)調(diào)患者的自我管理，將傳統(tǒng)醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)作關(guān)系，從根本上控制慢病的發(fā)展

。

2.1.4 衛(wèi)生保健系統(tǒng)協(xié)調(diào)——預(yù)防及治療干預(yù)低齡兒童齲慢病管理的另一重要部分在于衛(wèi)生保健系統(tǒng)依據(jù)臨床信息與決策對患兒進(jìn)行個性化的預(yù)防及治療干預(yù)。

1.3 英國慢病管理系統(tǒng)模式

該模式為英國等歐洲國家管理慢病的主要方式，主要組成要素類似于CCM，不同之處是英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（national health service，NHS）采用分級保健，一級保健為基礎(chǔ)保健，是NHS 的主體，其執(zhí)行者不再為單一的醫(yī)師，而是由醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)其他照護(hù)人員的團(tuán)隊。

她每天用拼命般瘋狂的工作方式，給愛情的傷口療傷，她以為這樣就會從心里徹底把他忘掉，然而，無濟(jì)于事。每當(dāng)緊張忙碌的工作松弛下來之后，她就覺得自己的內(nèi)心虛空無邊，她就會想到他。

在國內(nèi)，大多采用口腔微生物群的評估等單一方法進(jìn)行齲病風(fēng)險評估，近年來較為肯定的有Cariostat、Dentocult LB 和Dentocult SM 等 方 法

。國內(nèi)學(xué)者也在不斷探索齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)的建立

，但能否應(yīng)用于臨床還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。

2 不同慢病管理模式在低齡兒童齲中的應(yīng)用

齲病作為一種發(fā)病率極高的慢性疾病，非常適合通過慢病管理的方式對其進(jìn)行防治。而低齡兒童齲的管理需要兒童和其家庭的主動參與，從醫(yī)療團(tuán)隊獲得有效的日常行為調(diào)整方案（如刷牙、氟化物使用和飲食方案），從而消除齲病的誘因。以家庭為中心的指導(dǎo)計劃會使孩子在家中的行為發(fā)生改變，培養(yǎng)維護(hù)口腔健康的行為習(xí)慣。因此，將慢病管理模式應(yīng)用于低齡兒童齲勢在必行

。

2.1 CCM 在低齡兒童齲中的應(yīng)用

2.1.1 臨床決策支持——齲病風(fēng)險評估 臨床決策支持旨在輔助醫(yī)生在醫(yī)療過程中做出正確的判斷或提供更多的參考信息。齲病風(fēng)險評估在低齡兒童齲慢病管理過程中即承擔(dān)這樣的角色。齲病風(fēng)險評估（caries risk assessment，CRA）是指對個體患者在不久的將來新發(fā)生齲損的可能性進(jìn)行評估的一個過程

。據(jù)報道，70%的低齡兒童齲發(fā)生于8%的兒童中

，可見存在齲高風(fēng)險兒童。因此，為節(jié)約醫(yī)療成本和社會資源，對兒童進(jìn)行齲病風(fēng)險評估是十分必要的。

在對“好教育”有了充分理解和廣泛共識之后，廣州市12個區(qū)也結(jié)合自身的基礎(chǔ)和條件、優(yōu)勢與特色，尋找著力點(diǎn)與突破口，于是就有了天河區(qū)的經(jīng)典教育、番禺區(qū)的上品教化、黃埔區(qū)的陽光體育、蘿崗區(qū)的智慧教育、海珠區(qū)基于公平的教育、荔灣區(qū)的特色教育、從化市的教育生態(tài)、增城區(qū)的幸福教育、花都區(qū)的至善教育、南沙區(qū)的教育國際化、越秀區(qū)的教育綜合改革、白云區(qū)的創(chuàng)新教育。這些“和而不同，各美其美”的好教育樣態(tài)，使得“廣州好教育”更加豐富、更加多樣，同時又整體為一，共同打造了“美美與共，天下大同”的廣州好教育美好形象。

氟化物有助于脫礦牙表面再礦化，可預(yù)防齲齒的發(fā)生。據(jù)研究表明使用含氟牙膏可以減少大約25%的齲齒

。中華口腔醫(yī)學(xué)會發(fā)布的嬰幼兒齲防治指南

中建議家長應(yīng)在第一顆乳牙萌出后幫助幼兒使用含氟牙膏刷牙，但需對含氟牙膏的氟濃度和用量進(jìn)行嚴(yán)格控制。此外，對于患齲風(fēng)險高的兒童每年至少應(yīng)涂氟2 次。

隨著慢病管理進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員逐漸認(rèn)識到生物、社會、行為等多種因素影響著個人健康的獲得與維護(hù)

。因此衍生出專業(yè)的人員來補(bǔ)充慢病患者的管理不足。例如，內(nèi)分泌學(xué)科產(chǎn)生了一個獨(dú)特的職業(yè)來補(bǔ)充糖尿病的專業(yè)護(hù)理，即認(rèn)證糖尿病教育者（certified diabetes educator，CDE）

。CDE 通過指導(dǎo)患者日常飲食、運(yùn)動和胰島素攝入來促進(jìn)患者的自我管理，從而優(yōu)化健康結(jié)果。與其他模式相比，該模式減少了醫(yī)師工作量，整合了醫(yī)療資源，使更多患者獲得了慢病管理的機(jī)會。

到目前為止，大多數(shù)齲病風(fēng)險評估工具還沒有被證明對臨床決策有用

。因此，有必要改進(jìn)方法標(biāo)準(zhǔn)，并在如何開發(fā)和評估齲病風(fēng)險評估模型方面增加一致性。

場景分析：LISP網(wǎng)絡(luò)b若要與節(jié)點(diǎn)X之間建立一個虛擬專用網(wǎng)絡(luò)，則只有源地址為EID1的數(shù)據(jù)包才能發(fā)送到網(wǎng)絡(luò)b中，且網(wǎng)絡(luò)b所發(fā)出的數(shù)據(jù)包的目的地址也必須為EID1。對此，可以將ACL列表增添至網(wǎng)絡(luò)b的if1接口上，其列表如圖5。

4）使用酒精試紙擦拭管道表面，擦除污垢、泥土和其他污染物。如需要，應(yīng)用水沖洗管道熔接區(qū)域，并在刮除氧化層前使用不脫毛的軟麻布弄干。在開始焊接工藝前，確保熔接區(qū)域完全干燥。

2.1.2 患者自我管理支持 慢病管理的效果很大一部分取決于患者的自我管理。對于學(xué)齡前兒童來說，其自身缺乏動力與約束，采用動機(jī)式訪談以及和家長配合設(shè)定患兒自我管理目標(biāo)可增加患兒能動性。動機(jī)式訪談（motivational interviewing，MI）指的是一種咨詢師與來訪者之間合作性的、引導(dǎo)來訪者發(fā)現(xiàn)和加強(qiáng)改變動機(jī)的、以人為中心的咨詢方式

。這種方法經(jīng)常被用于改變慢病患者行為習(xí)慣。國外學(xué)者進(jìn)行系統(tǒng)分析后得出，動機(jī)式訪談有可能改變患者的知識和行為，減少幼兒齲齒發(fā)生，對患齲率高的兒童會產(chǎn)生更顯著的影響

。

2.1.3 臨床信息系統(tǒng)——制定牙科檢查表 由于齲壞可能在牙列的不同位置同時發(fā)展和（或）停滯，因此進(jìn)行臨床檢查和制定牙科檢查表對于監(jiān)測齲齒的存在、進(jìn)展及活動非常重要。使用美國牙科協(xié)會分類系統(tǒng)（the American Dental Association caries classification system，ADACCS）、國際齲齒檢測和評估系統(tǒng)（international caries detection and as?sessment system，ICDAS）

等系統(tǒng)，可以追蹤對于確定齲病診斷、齲齒風(fēng)險等重要信息狀況，以及制定適當(dāng)?shù)呐R床治療計劃。

為患兒設(shè)定自我管理目標(biāo)可將管理具象化。經(jīng)許可，可以向患兒及家長說明齲齒的過程及病因，然后指導(dǎo)患兒（父母）有關(guān)齲齒風(fēng)險因素和保護(hù)因素的知識，為自我管理目標(biāo)的設(shè)定提供支持。醫(yī)護(hù)人員和患兒（父母）共同努力去找到問題，確定優(yōu)先級，建立目標(biāo)并制定解決問題的治療計劃。認(rèn)識問題到改變行為并不是非常容易，因此通常可選擇1 或2 個自我管理目標(biāo)來進(jìn)行實(shí)施，直到下次復(fù)診為止。自我管理的目標(biāo)可能包括增加刷牙次數(shù)、局部涂氟及調(diào)整飲食等。

對于已經(jīng)出現(xiàn)齲損的兒童，可根據(jù)患兒及家長意愿、齲洞是否形成制定合適的治療計劃，包括控制牙菌斑生物膜、粘接修復(fù)等。

第一，代議制參與。一般而言，代議制主要是體現(xiàn)在人大立法程序中，而在制定地方規(guī)范性文件中少有采用。但在扶貧等涉及整個農(nóng)村地區(qū)的重大事項(xiàng)中，可以參照代議制遴選代表參與制定，甚至可以組織聽證。如在組組通項(xiàng)目項(xiàng)目規(guī)范性文件制定過程中，可以邀請基層組織代表、社會組織代表、人大代表、政協(xié)委員參與，并就地方規(guī)范性文件的合法性、合理性以及可能帶來的遺留問題發(fā)表意見和建議，多維度考量地方規(guī)范性文件的利弊，減少地方規(guī)范性文件單向度決策的局限性。

目前研究應(yīng)用較多的兒童齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)主要有美國兒童牙科學(xué)會（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）提出的齲病風(fēng)險評估工具（caries?risk assessment tool，CAT）

、美國牙科協(xié)會（American Dental Association，ADA）提出的齲病風(fēng)險評估表、美國加利福尼亞州牙科協(xié)會提出的齲病風(fēng)險評估和管理系統(tǒng)（caries management by risk assessment，CAMBRA）以及瑞典學(xué)者Petersson提出的Cariogram

。以上評估系統(tǒng)應(yīng)用于國內(nèi)的研究較少，其對于國人的有效性還有待商榷。

2002 年，國際齲病檢測和評估系統(tǒng)協(xié)作委員會提出ICDAS。該系統(tǒng)根據(jù)齲損發(fā)展的嚴(yán)重程度，其齲損編碼為0～6 七個等級，全面概括了齲損發(fā)展的全過程。美國牙科協(xié)會于2015 年提出了ADACCS，其根據(jù)齲損發(fā)生的位置及齲損的進(jìn)程將齲病細(xì)分，包括了牙面各個位置的齲壞以及從健康到齲洞的全過程。這兩個系統(tǒng)均有助于更加準(zhǔn)確地描述齲壞的程度，并能發(fā)現(xiàn)早期齲損并監(jiān)測其進(jìn)展情況

。

丹皮酚（Paeonol）又名牡丹酚、芍藥醇，為一酚類成分，存在于毛茛科植物牡丹（Paeonia moutan）的皮和中藥蘿藦科植物徐長卿（Pycnostelma paniculatum）的全草。丹皮酚現(xiàn)在已不需從天然物中提取，可以化學(xué)法合成。

建議患者根據(jù)其患齲風(fēng)險和父母意愿確定復(fù)診間隔（高風(fēng)險1～3 個月；中度風(fēng)險3～6 個月；低風(fēng)險6～12 個月）

。在復(fù)診時，將重新進(jìn)行臨床檢查和齲病風(fēng)險評估，并重新設(shè)定自我管理目標(biāo)。

2.2 ICCC 在低齡兒童齲中的應(yīng)用

ICCC 模式基于CCM，從宏觀、中觀和微觀三個層次豐富了慢病管理。2007 年，F(xiàn)isher?Owens 等

提出了一個多層次的概念模型來分析兒童口腔健康。該模型從個體、家庭、社區(qū)水平對影響口腔衛(wèi)生結(jié)果的因素加以描述，最后結(jié)合時間因素，闡明了兒童口腔健康由多層次因素決定。這一模型與ICCC 的三個層次相互對應(yīng)，對于理解慢病管理在低齡兒童齲管理方面的潛力具有很強(qiáng)的參考價值。

之后，Ramos?Gomez

提出了一個基于社區(qū)的兒童口腔健康模型，該項(xiàng)研究與一系列社區(qū)組織合作，通過這些社區(qū)組織提供以家庭為中心的口腔健康行為干預(yù)。在另一項(xiàng)低齡兒童齲的慢病管理研究中，澳大利亞口腔醫(yī)生從胎兒出生開始每六個月進(jìn)行一次家訪或電話回訪，以指導(dǎo)父母對其子女進(jìn)行口腔健康保健。在2 年后，與對照組兒童相比，家訪及電話回訪家庭低齡兒童齲患病率得到有效降低

。這兩項(xiàng)研究均表明，利用ICCC三個層次進(jìn)行管理調(diào)控可顯著增加低齡兒童齲慢病管理效率。

2.3 英國慢病管理系統(tǒng)模式在低齡兒童齲中的應(yīng)用

借鑒英國慢病管理系統(tǒng)模式中醫(yī)療團(tuán)隊及專業(yè)人員補(bǔ)充管理的經(jīng)驗(yàn)，一項(xiàng)綜述報告了美國針對低齡兒童齲進(jìn)行慢病管理的研究

，與之前研究不同的是，該項(xiàng)目是以口腔衛(wèi)生士為主導(dǎo)的團(tuán)隊協(xié)作式管理，其典型的口腔保健團(tuán)隊包括牙醫(yī)、口腔衛(wèi)生士和牙科助理?？谇恍l(wèi)生士非常適合促進(jìn)基于團(tuán)隊的低齡兒童齲慢病管理，因?yàn)樗麄兪强谇活A(yù)防醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)人士?？谇恍l(wèi)生士為患者提供口腔教育，同時督促患者按時復(fù)診和自我管理目標(biāo)的達(dá)成，并促進(jìn)醫(yī)護(hù)與患者及家屬之間的信任關(guān)系建立

。

目前該課程主要是采用期末考試為主、平時成績?yōu)檩o的評價方式。其中期末考試占70%,為半開卷形式,允許學(xué)生攜帶一張A4紙資料;平時成績占30%,以出勤和作業(yè)為評價依據(jù)。

通過與低齡兒童齲患兒以及父母建立合作伙伴關(guān)系，醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊可增加患兒自我管理目標(biāo)和進(jìn)行改變的意愿，以及更配合的復(fù)診或回訪。

3 小 結(jié)

早期和定期的口腔檢查可以減緩齲病的發(fā)生，并減少后續(xù)治療費(fèi)用和隨訪次數(shù)。進(jìn)行齲病風(fēng)險評估可以早期識別低齡兒童齲危險因素并進(jìn)行個性化干預(yù)。我國目前的醫(yī)療資源有限，對于兒童齲病的流行病學(xué)調(diào)查還不全面，預(yù)防工作任重道遠(yuǎn)。由于國內(nèi)外因素的差異，國外的齲病風(fēng)險評估在我國還沒有進(jìn)行信效度的檢驗(yàn)和改良，因此我國亟需探索出適合國人的齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)。此外，國外的慢病管理模式也為我們提供了借鑒和思考，鑒于中國人口基數(shù)大、流動人口增長迅速等特點(diǎn)，進(jìn)行基于齲病風(fēng)險評估的個性化管理模式需要口腔醫(yī)生逐步推廣和應(yīng)用，建議利用社區(qū)?城鄉(xiāng)?市?省級防控網(wǎng)絡(luò)篩選高患齲風(fēng)險兒童，提供個性化預(yù)防措施，節(jié)約公共衛(wèi)生資源，做到有的放矢。

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