和化宣痹湯治療老年陽虛型慢性心力衰竭的臨床研究※

張文娜

(北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，北京 100035)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF) 即慢性心功能不全，是各種心臟疾病的終末期，因?yàn)樾呐K的前、后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，進(jìn)一步導(dǎo)致心室充盈或射血能力減退，從而出現(xiàn)一系列復(fù)雜的臨床癥狀和體征，是當(dāng)前心血管疾病最主要的死因[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療可以使大部分患者的癥狀體征得以改善，降低病死率，但仍存在因肝腎功能受損、藥物過敏等原因，不能進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的治療，或者患者規(guī)律用藥治療但癥狀仍不能很好控制的情況。中醫(yī)學(xué)對(duì)CHF的治療有著悠久的歷史，筆者有幸?guī)煆挠谌珖?guó)名老中醫(yī)許彭齡教授，許教授從脾腎論治，采用和化法予和化宣痹湯治療老年陽虛型CHF療效滿意。2018年8月至2020年12月，筆者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合和化宣痹湯治療老年陽虛型CHF患者30例，并與常規(guī)西醫(yī)治療30例對(duì)照，觀察療效及對(duì)血漿B型利鈉肽(BNP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《急慢性心力衰竭的診斷與治療指南》[2]及Framingham[3]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)法[4]進(jìn)行分級(jí)。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]辨證為陽虛型。主癥：心悸，乏力氣促，活動(dòng)后加重，身寒肢冷；次癥：尿少水腫，腹脹便溏，面色灰青。舌脈：舌質(zhì)淡胖，可伴有齒痕，脈沉細(xì)或遲。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲，性別不限；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)；患者均對(duì)本研究知情同意，且簽署知情同意書；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛者；有食物或藥物過敏史者；合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如肝、腎功能不全，甲狀腺功能亢進(jìn)和血液病等；有精神疾患及不愿合作者；可能增加死亡率的因素，如惡性心律失常、心源性休克、縮窄性心包炎、未控制的高血壓、肺栓塞等；有明顯感染者。

1.2 一般資料 全部60例均為我院中醫(yī)內(nèi)科門診(35例)、住院(25例)治療的老年陽虛型CHF患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男14例，女16例；年齡63～81歲，平均(74.1±5.4)歲；病程1～6年，平均(3.9±1.2)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)1例；原發(fā)?。涸l(fā)性高血壓10例，冠心病16例，瓣膜性心臟病2例，擴(kuò)張型心肌病1例，酒精性心肌病1例。對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡60～80歲，平均(73.8±6.5)歲；病程1～7年，平均(4.0±1.3)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)2例；原發(fā)?。涸l(fā)性高血壓11例，冠心病12例，肺源性心臟病1例，瓣膜性心臟病4例，擴(kuò)張型心肌病2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及改善心室重構(gòu)等常規(guī)西藥治療。地高辛片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678)0.125～0.25 mg，每日1次口服；氫氯噻嗪片(云鵬醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020796)25 mg，每日1～3次口服；螺內(nèi)酯片(江蘇正大豐海制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020077)20 mg，每日1～3次口服；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391)6.25～25 mg，每日1次口服；馬來酸依那普利片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026567)5～10 mg，每日1次口服；注射用硝酸異山梨酯(山西普德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050870)20 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予和化宣痹湯治療。藥物組成:制附子(先下)12 g，生黃芪30 g，甘草12 g，丹參30 g，茯苓30 g，麻黃2 g，桂枝12 g，肉蓯蓉30 g，五味子12 g，胡黃連2 g，干姜6 g。日1劑，由我院中藥煎藥室統(tǒng)一煎成藥液200 mL，分裝入100 mL真空袋，早、晚各服1袋。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) ①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，2組治療前后對(duì)心悸胸悶、氣促乏力、身寒肢冷、尿少水腫進(jìn)行評(píng)分，分為4個(gè)等級(jí),正常記0分，輕度記2分，中度記4分，重度記6分。②2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血漿BNP水平，試劑盒購自美國(guó)Bayer公司。③2組治療前后采用美國(guó)GE Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司)測(cè)量心功能指標(biāo)LVEF、LVEDD。④記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)及肝、腎功能。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后中醫(yī)證候明顯減輕或消失，證候評(píng)分減少≥70%；有效：治療后中醫(yī)證候有所減輕，證候評(píng)分減少<70%但≥30%；無效：治療后中醫(yī)證候未見明顯減輕，證候評(píng)分減少<30%；加重：治療后中醫(yī)證候較治療前加重，中醫(yī)證候評(píng)分升高[5]。

1.5.2 心功能療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心功能提高2級(jí)以上，癥狀、體征明顯減輕；有效:心功能提高1級(jí)但不足2級(jí)，癥狀、體征部分減輕；無效：心功能變化不明顯，癥狀、體征無明顯變化；加重：心功能惡化1級(jí)以上[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候總有效率96.67%(29/30)，對(duì)照組中醫(yī)證候總有效率76.67%(23/30)，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較 例

2.2 2組心功能療效比較 治療組心功能總有效率86.67%(26/30)，對(duì)照組心功能總有效率60.00%(18/30)，治療組心功能療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組心功能療效比較 例

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.4 2組治療前后血漿BNP水平比較 2組治療后血漿BNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血漿BNP水平比較

2.5 2組治療前后LVEF、LVEDD比較 2組治療后LVEF均較本組治療前升高(P<0.05)，LVEDD均降低(P<0.05)，且治療組治療后LVEF高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDD低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后LVEF、LVEDD比較

2.6 不良反應(yīng)比較 2組治療過程中均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，治療后復(fù)查血、尿常規(guī)及肝、腎功能均未見異常變化。

3 討論

CHF是心血管領(lǐng)域常見病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。2003年，我國(guó)針對(duì)心力衰竭的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，心力衰竭患病率隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程呈迅速增加的趨勢(shì)，尤以70歲以上人群最為明顯[7]。近年來，隨著對(duì)CHF疾病的深入研究，西醫(yī)各類指南強(qiáng)調(diào)“金三角”聯(lián)合治療，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)和醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑的應(yīng)用，此外還有心臟再同步化等其他非藥物治療。在2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)[8]及2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)分別推出了新的“心力衰竭診斷和治療指南”[9]，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)規(guī)范化藥物治療。但在實(shí)際臨床中我們發(fā)現(xiàn)一些患者因存在用藥禁忌或者藥物不良反應(yīng)，不能做到西藥規(guī)范化治療，臨床癥狀及體征不能得到很好緩解，進(jìn)而造成患者心理負(fù)擔(dān)加重，降低其日常生活質(zhì)量。對(duì)此，2018年我國(guó)發(fā)布了《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥在防治CHF中的優(yōu)勢(shì)。通過運(yùn)用中藥湯劑，同時(shí)配合常規(guī)化西藥治療，旨在改善心力衰竭癥狀，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后，體現(xiàn)中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭中的獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

CHF屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“喘病”“水腫”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病病機(jī)以“虛”“瘀”“水”概之[11]。我院許彭齡教授認(rèn)為，CHF病位雖然在心，但心與脾為母子關(guān)系，脾為后天之本，氣血化生之源，脾胃從食物中運(yùn)化的水谷之氣構(gòu)成了宗氣的重要組成部分。宗氣不足則不能貫心脈、行氣血，血行不暢則成瘀，致心脈痹阻不通。又因脾為生痰之源，脾失健運(yùn)則水濕內(nèi)停，濕聚成痰，痰濕中阻會(huì)導(dǎo)致胸陽不振；氣損可及陽，進(jìn)而出現(xiàn)心陽不振或虛寒內(nèi)生，導(dǎo)致寒凝血脈，心脈痹阻而發(fā)病。同時(shí)，脾腎關(guān)系密切，腎為先天之本，老年腎陽不足，則不能溫煦他臟，故陽虛型患者應(yīng)以調(diào)脾為主、理腎為輔，不應(yīng)僅從心而治。“和化法”為許教授繼承其父許公巖先生善治“濕證”的推化法基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨診經(jīng)驗(yàn)融匯創(chuàng)新而來。許教授認(rèn)為，“和”即“和解”之法，“和法”必然應(yīng)用于“不和”。許教授在臨床診治時(shí)發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者存在寒熱多少不均、個(gè)人體質(zhì)差異及病邪強(qiáng)盛不一等各種類型之“不和”，在遣方用藥時(shí)利用藥物五味中的酸、苦、甘、辛、咸的補(bǔ)瀉功能，協(xié)調(diào)臟腑間的生、克、乘、侮，相制相用，升降相因，剛?cè)嵯酀?jì)，動(dòng)靜結(jié)合[12]，以達(dá)到“調(diào)平元?dú)?，不失中和”。許教授認(rèn)為，“化”可理解為運(yùn)化、推化、生化及合化之意?！斑\(yùn)化”指脾有主運(yùn)化的生理功能，可運(yùn)化水谷、水液，脾的運(yùn)化功能失?？芍滤疂駜?nèi)停，泛溢肌膚，故“諸濕腫滿，皆屬于脾”，臨床治療常用茯苓、麻黃、黃芪及藿香等藥物，行“運(yùn)化”之法?！吧边€可理解為化生，是指脾胃將水谷化為精微物質(zhì)并化生氣血這一功能，再通過運(yùn)化功能轉(zhuǎn)輸至全身，營(yíng)養(yǎng)其他臟腑、四肢百骸，臨床治療可用黃芪、干姜、黨參、白術(shù)、肉蓯蓉等藥物，行“生化”之意。“合化”有“兩兩融合”之意，即辛味藥和甘味藥，或酸味藥和甘味藥配伍應(yīng)用，達(dá)兩兩相合以助陰陽調(diào)和的功效。許教授在臨床上，常用白芍、五味子、山茱萸配甘草達(dá)到“酸甘化陰”的功效；用干姜、附子及桂枝合甘草以達(dá)到“辛甘化陽”的功效。此外，因脾的運(yùn)化功能失常，水液運(yùn)化失司，而致水濕內(nèi)停，或因飲食停滯，導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)不暢，水濕食滯留滯于胃腸之間成為污垢之物時(shí)，可用“推化”法?！巴啤薄墩f文解字》記載“推，排也”。“推化法”為許公巖先生祛除濕邪之法，臨診時(shí)用胡黃連、黃連、厚樸、枳實(shí)或枳殼、瓜蔞、六一散(滑石、甘草)等藥物，將體內(nèi)水濕食滯等污垢之物通過二便排出體外，以達(dá)祛邪之目的。總之，用“化”法達(dá)到調(diào)和臟腑氣血陰陽、虛實(shí)寒熱之功，和合之劑,調(diào)之使和，既涵蓋許公巖先生所崇之推瀉痰濕、瘀滯、積寒、積熱等人體“污濁”而下之法，又涵推動(dòng)催發(fā)人體生機(jī)陽氣之意[13]。本研究中應(yīng)用的“和化宣痹湯”就是在和化法基礎(chǔ)上加用了宣痹法。因CHF為氣虛、陽虛、痰濕、瘀血導(dǎo)致胸陽失宣，心脈痹阻而發(fā)病，該病也屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，“痹”有閉阻不通之意，不通則痛，“宣”有宣瀉、疏散之意，用“宣”來通暢“痹”阻的心脈，即為“宣痹法”；而“和化法”既可祛除痰瘀污垢，也可益氣助陽，從而達(dá)到治病求“和”的目的，兩法結(jié)合可功效倍增。

和化宣痹湯方中生黃芪、肉蓯蓉為“生化、運(yùn)化”之意，以行氣助血脈運(yùn)行，達(dá)到宣通心脈的目的；生黃芪味甘，性溫，是補(bǔ)氣升陽之要藥，可益氣健中以祛痰滯，又因其入肺、脾兩經(jīng)，肺有朝百脈、主治節(jié)的生理功能，用生黃芪可使肺氣充沛，輸布調(diào)節(jié)得力，血液的運(yùn)行通暢；肉蓯蓉味甘、咸，性溫，既可補(bǔ)腎陽、益精血，又可潤(rùn)腸通便，與黃芪配伍，起到脾腎雙補(bǔ)，先、后天并調(diào)的作用。附子、桂枝、五味子與甘草合用，起到“和化”之功，其中附子性熱，味辛，可回陽救逆，治命門火衰，為通行十二經(jīng)純陽之要藥,可用于治療心腎陽衰、陰寒內(nèi)盛的心力衰竭；桂枝辛甘發(fā)散，有溫經(jīng)通脈、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效，其兼入血分還可安納心陽，桂枝、附子與甘草合用，有“辛甘化陽”之效，又因心主血脈，三藥共用，可增加溫振心陽、溫通心脈之功。五味子與甘草合用主要有三方面功效，其一因“酸甘化陰”，可養(yǎng)心陰，消虛火；其二，因酸性藥物有收斂之用，故用氣斂汗，因汗為心之液，用五味子既可收斂心氣，也可防麻黃發(fā)散太過，汗出過多而耗氣傷津；其三，兩藥合用可有安神功效，許教授臨床診治時(shí)常以兩藥合用以代替酸棗仁安神，價(jià)廉物美。明·繆希雍《本草經(jīng)疏》記載胡黃連“大寒至苦，極清之性，能清熱。自胃腸以次于骨，一切濕熱、邪熱、陰分伏熱所生諸病，莫不消除”，在方中少量應(yīng)用胡黃連，有去除腸道濕滯，起“推化”之功，還可佐制附子、干姜的燥熱之性。方中用丹參達(dá)活血化瘀、清熱安神之效，《本草綱目》謂其“能破宿血，補(bǔ)新血”。茯苓可淡滲利濕、健脾，起到利尿消腫作用；麻黃因其辛溫發(fā)汗、宣肺之功，可通調(diào)水道以利水，有“提壺揭蓋”之意，但應(yīng)注意用量不宜過大，以防發(fā)汗太過。干姜溫而不烈，同甘草配伍，既可加大溫補(bǔ)脾陽之功，又可輔助附子回陽救逆，起到通心助陽之效，還可溫肺化飲以祛寒濕，并可制約附子的毒性。諸藥共用，可以開泄上下孔竅，宣通表里之陽?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪甲苷有明確的抑制心肌重構(gòu)的作用，還可以抑制心肌纖維化，改善心肌細(xì)胞代謝等功能[14]；附子有效成分能增加心肌收縮力，抑制心肌細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而緩解心力衰竭癥狀、體征[15]；桂枝中所含的桂皮醇、桂皮醛等化學(xué)成分有解熱鎮(zhèn)痛、利尿、擴(kuò)張血管等作用[16]；五味子的有效成分五味子乙素可起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用[17]；丹參含有丹參多酚、丹參素、丹參酮ⅡA等多種成分，丹參酮對(duì)心肌梗死、CHF有擴(kuò)張血管、抗凝、抗心肌纖維化等作用，丹參中其他有效提取物對(duì)心臟也有抗氧化、抗炎及血管內(nèi)皮保護(hù)效應(yīng)、心肌保護(hù)作用[18]；茯苓有效成分茯苓素可以競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，進(jìn)而起到抗醛固酮的作用，從而促進(jìn)排尿，減輕心力衰竭患者的水鈉潴留，且臨床應(yīng)用過程中不易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)證候療效及心功能療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示和化宣痹湯能改善老年陽虛型CHF患者中醫(yī)證候和心功能，提高療效。

BNP是在心肌缺血、心室壓力負(fù)荷增加和心室容量增大時(shí)心臟分泌的一種激素[20]，有促進(jìn)利尿、排鈉和舒張血管的作用，有對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的縮血管作用，是反映心臟功能的重要指標(biāo)之一，與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。LVEF是各種心力衰竭指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)之一，也是反映心臟功能的最直接、客觀指標(biāo)之一，LVEDD是常用的心功能指標(biāo)之一[21]，BNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)，而與LVEDD呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血漿BNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后LVEF均較本組治療前升高(P<0.05)，LVEDD均降低(P<0.05)，且治療組治療后LVEF高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDD低于對(duì)照組(P<0.05)。說明和化宣痹湯具有改善老年陽虛型CHF患者心功能及增強(qiáng)心肌收縮力的作用。

綜上所述，和化宣痹湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療能有效減輕老年陽虛型CHF患者的中醫(yī)證候，改善心功能，降低血漿BNP水平和LVEDD，升高LVEF，療效優(yōu)于單純應(yīng)用西藥治療，且中藥毒副作用小。因本研究樣本例數(shù)有限，觀察時(shí)間較短，和化宣痹湯是否可以真正改善心室重塑，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，有待進(jìn)一步深入研究及分析。