培元止遺湯聯(lián)合耳穴貼壓治療兒童夜遺尿脾腎兩虛證療效觀察※

張石磊 張芳寧 高麗娟

(河北中西醫(yī)結(jié)合兒童醫(yī)院腎臟免疫科，河北 石家莊 050056)

兒童夜遺尿是指與年齡或生理成熟程度不符合，在夜間睡眠時(shí)無法自主醒來排尿，而在睡眠狀態(tài)下將尿液排出的異常生理行為。中國兒童遺尿管理協(xié)作組定義兒童夜遺尿?yàn)椋耗挲g>5歲，每周遺尿≥2次，且持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月[1]。遺尿的治療手段較多，主要有行為干預(yù)、藥物治療等，應(yīng)充分考慮患兒年齡、病史、遺尿程度等選擇適宜的治療方案。藥物治療效果較佳，常用藥物去氨加壓素屬于精氨酸升壓素(AVP)合成類似物，口服后有助于降低夜間尿量生成，但停藥后復(fù)發(fā)率高，而長期服用可能發(fā)生一定的不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)對(duì)兒童夜遺尿具有悠久的診治歷史，并具有良好的療效。為進(jìn)一步提升兒童夜遺尿療效，我們?cè)谛袨楦深A(yù)、藥物治療等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用中藥培元止遺湯聯(lián)合耳穴貼壓治療兒童夜遺尿脾腎兩虛證50例，并與常規(guī)治療50例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)遺尿頻率、膀胱容量、中醫(yī)證候和復(fù)發(fā)率的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月至2020年8月我院腎臟免疫科門診治療的100例兒童夜遺尿脾腎兩虛證患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男32例，女18例；年齡6～11歲，平均(7.79±0.78)歲；病程7～34個(gè)月，平均(14.12±2.57)個(gè)月；遺尿頻率4～11次/周，平均(6.46±1.26)次/周。對(duì)照組50例，男34例，女16例；年齡6～11歲，平均(7.68±0.79)歲；病程6～32個(gè)月，平均(13.96±2.60)個(gè)月；遺尿頻率4～12次/周，平均(6.49±1.23)次/周。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識(shí)》[1]兒童夜遺尿診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥5歲，每周遺尿≥2次，且持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒遺尿癥(修訂)》[3]脾腎兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：時(shí)有睡中遺尿,熟睡不易叫醒；次癥：尿清長，飲后遺尿加重,白天或有小便失禁,緊張時(shí)小便次數(shù)增多,自汗、動(dòng)則多汗,面色萎黃,神疲乏力,納呆,大便溏薄。舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔白，脈沉遲無力。符合2項(xiàng)主癥及4項(xiàng)以上次癥，并結(jié)合舌脈，即可確診

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡5～12歲；符合中、西醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；患兒家屬對(duì)治療方案知情同意；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并泌尿、生殖系統(tǒng)感染；因腦癱、癲癇、脊髓損傷或其中樞神經(jīng)疾病影響正常排尿功能；合并嚴(yán)重的肝、腎、心臟等功能障礙；對(duì)中藥治療不耐受者。

1.2.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 未按既定方案服藥；失訪；因其他原因不愿繼續(xù)接受治療者；試驗(yàn)期間因患其他疾病退出者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)治療。指導(dǎo)家長幫助患兒調(diào)整作息，養(yǎng)成規(guī)律的排尿、排便習(xí)慣；醋酸去氨加壓素片(海南中和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103402)口服，初始劑量0.2 mg/d，根據(jù)患兒病情情況調(diào)整劑量，最大劑量為0.6 mg/d。睡前1 h口服，每日1次，服藥后避免大量飲水。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用培元止遺湯聯(lián)合耳穴貼壓治療。培元止遺湯藥物組成：炒益智、金櫻子、桑螵蛸、茯苓各15 g，烏藥10 g，山藥、陳皮、法半夏、麻黃、炒雞內(nèi)金各9 g，甘草6 g。每日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早飯前30 min及睡前2 h服用。耳穴貼壓選擇腎、膀胱、神門、皮質(zhì)下、肺、脾穴，兩耳交替取穴。在耳穴上用膠布貼壓王不留行，每側(cè)保留3 d，然后換另一側(cè)耳穴，家長每日按壓3～5次，每次約5 min。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效指標(biāo) 遺尿頻率:囑患兒家長記錄治療前1周及治療結(jié)束后1周每周遺尿次數(shù)。膀胱容量:囑患兒憋尿，自訴膀胱充盈且需要馬上排尿時(shí)，采用DP-10超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)探頭探查膀胱前后、上下及左右徑，并估算膀胱容量，2組治療前后各查1次。膀胱容量壁厚指數(shù)(BVWI)[4]：超聲診斷儀測量膀胱容量、膀胱壁厚度，BVWI=膀胱容量/膀胱壁厚度。

1.4.2 中醫(yī)證候評(píng)分 比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分[3]，主癥根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分0、2、4、6分；次癥根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分0、1、2、3分；舌脈：有記1分，無記0分。得分越高提示兒童夜遺尿脾腎兩虛證相關(guān)證候越嚴(yán)重。

1.4.3 復(fù)發(fā)率 2組患兒治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月，治療有效者每月電話隨訪1次，詢問夜遺尿發(fā)生情況，再次參照《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識(shí)》[1]中兒童夜遺尿診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷是否復(fù)發(fā)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國際兒童尿控協(xié)會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]。顯效:夜遺尿次數(shù)減少>90%;有效：夜遺尿次數(shù)減少50%～90%；無效：夜遺尿次數(shù)減少<50%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/本組總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后遺尿頻率、膀胱容量、BVWI比較 2組治療后遺尿頻率、BVWI均較本組治療前降低(P<0.05)，膀胱容量均增加(P<0.05)，且治療組治療后遺尿頻率、BVWI均低于對(duì)照組(P<0.05)，膀胱容量高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后遺尿頻率、膀胱容量、BVWI比較

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.3 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.00%(46/50)，對(duì)照組總有效率76.00%(38/50)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 例

2.4 2組復(fù)發(fā)率比較 治療組復(fù)發(fā)率6.52%(3/46)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率26.31%(10/38)，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組復(fù)發(fā)率比較 例(%)

3 討論

兒童夜遺尿是指睡眠狀態(tài)下無意識(shí)的排尿行為，也稱“尿床”，是兒童時(shí)期較為常見的慢性疾病，多見于學(xué)齡期兒童。報(bào)道稱，5歲、7歲、11～12歲的兒童夜遺尿患病率達(dá)到16%、10%及5%，兒童夜遺尿發(fā)病原因復(fù)雜，包括遺傳、生理及心理等因素均可導(dǎo)致兒童遺尿，若父母一方有夜遺尿病史，子女夜遺尿風(fēng)險(xiǎn)高出正常兒童的43%[6]。夜遺尿發(fā)病的生理因素主要涉及神經(jīng)功能發(fā)育及激素水平方面，例如夜間多尿與AVP水平下降及中樞神經(jīng)對(duì)低尿滲透壓敏感性較低等有關(guān)[7]。有研究對(duì)血漿AVP水平進(jìn)行對(duì)照研究，23：00～次日4：00夜遺尿組AVP水平顯著低于非夜遺尿組，提示遺尿與抗利尿激素晝夜節(jié)律紊亂有一定關(guān)聯(lián)[8]。

大多數(shù)兒童夜遺尿?yàn)楣δ苄赃z尿，少數(shù)是因泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，夜遺尿?qū)純荷硇木鶗?huì)造成不良影響。研究表明，兒童夜遺尿發(fā)病機(jī)制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及膀胱功能紊亂等有關(guān)[9]。膀胱功能紊亂主要表現(xiàn)為膀胱過度活動(dòng)和容量偏小，膀胱容量小考慮睡眠時(shí)排尿中樞受到抑制，造成膀胱壁緊張，儲(chǔ)尿期膀胱容量下降，因儲(chǔ)存尿量異常發(fā)生遺尿；膀胱過度活動(dòng)考慮與抑制該活動(dòng)的神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)育遲緩及不良睡姿、習(xí)慣或排尿功能紊亂等有關(guān)，引起膀胱收縮異常，發(fā)生遺尿[10]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?？紤]發(fā)育遲緩，夜遺尿患兒執(zhí)行反應(yīng)抑制能力偏低，正常情況下膀胱充盈時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)通過反應(yīng)抑制控制排尿，而夜遺尿患兒執(zhí)行反應(yīng)抑制時(shí)腦電活動(dòng)可能出現(xiàn)異常，影響皮層-尿路興奮性，降低對(duì)膀胱的控制，導(dǎo)致遺尿[11]。兒童夜遺尿的危害較大，長期遺尿會(huì)給患兒造成狂躁、自卑、抑郁等心理問題，影響其身心發(fā)育，若病情未得到控制，隨著年齡增加會(huì)加重家庭負(fù)擔(dān)，因此需要積極治療，降低遺尿頻率，提高膀胱控制能力。

目前兒童夜遺尿治療方法以行為干預(yù)、藥物治療為主。行為干預(yù)主要通過家長指導(dǎo)幫助患兒調(diào)整作息，養(yǎng)成規(guī)律的排尿、排便習(xí)慣等，長期有效的行為干預(yù)療效較為穩(wěn)定，但實(shí)際運(yùn)用中因兒童治療依從性較差，故治療效果較為局限。藥物治療方面，《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識(shí)》[1]推薦去氨加壓素片，去氨加壓素作用與人體內(nèi)加壓素效果類似，不但提升了抗利尿作用，同時(shí)其對(duì)平滑肌的作用較弱，因此能夠有效避免升壓的不良作用[12]。去氨加壓素為AVP的合成類似物，主要作用于腎臟遠(yuǎn)端小管，能夠增加集合管內(nèi)水的重吸收作用，進(jìn)而降低夜間尿量[13]。但無論藥物治療還是行為干預(yù)，其治療效果均具有一定的局限性，前者停藥后復(fù)發(fā)率較高，后者受限于患兒的配合度。本研究在指導(dǎo)家長幫助患兒調(diào)整作息，養(yǎng)成規(guī)律的排尿、排便習(xí)慣基礎(chǔ)上，再給予去氨加壓素片作為對(duì)照用藥治療，治療后遺尿頻率、BVWI降低，膀胱容量增加(P<0.05)，說明常規(guī)治療能夠取得一定的治療效果。

中醫(yī)學(xué)將兒童夜遺尿歸為“遺溺”“遺尿”“小便不禁”等范疇。《證治準(zhǔn)繩·幼科·遺尿》記載：“腎與膀胱俱虛，而冷氣乘之……謂之遺尿。”小兒“稚陰稚陽”，臟腑嬌嫩，發(fā)育不全，營衛(wèi)未充，易因體內(nèi)外因素影響而引起腎氣虧虛[14-15]。清·沈金鰲《幼科釋謎》認(rèn)為，遺溺多責(zé)之于脾、腎兩臟功能不足，脾腎兩虛為基本病機(jī)[16]。當(dāng)代中醫(yī)名家陳昭定認(rèn)為，夜遺尿主要與腎、脾有關(guān)，腎主水，脾為水之制，小兒夜遺尿主要體質(zhì)特征為體虛，常見脾腎兩虛證[17]。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》及后代醫(yī)家對(duì)“遺溺”“遺尿”的認(rèn)識(shí)，我們認(rèn)為兒童夜遺尿與膀胱、腎、督脈、肺、脾等均有一定的關(guān)系，其本在腎，但關(guān)系脾、肺等臟器，脾主“運(yùn)化水濕”，脾虛則影響機(jī)體水液傳輸、布散；“腎者水臟，主津液”，腎中精氣氣化功能能夠調(diào)節(jié)津液輸布、排泄[18]。脾腎兩虛證為兒童夜遺尿的常見證型，小兒體質(zhì)發(fā)育尚未完善，脾常不足、腎常虛，脾虛則氣化無主，故溺不禁也；腎主水，膀胱為津液之腑，腎虛則膀胱虛損，故小便不能約制，故發(fā)為夜遺尿。治療脾腎兩虛型兒童夜遺尿應(yīng)以健脾益腎為原則。本研究培元止遺湯是在縮泉丸(藥物組成：山藥、炒益智、烏藥)基礎(chǔ)上加減而成，縮泉丸具有補(bǔ)腎縮尿之功，主治腎虛引起的小便頻數(shù)，夜間遺尿[19]。培元止遺湯方中烏藥辛溫，主溫腎陽，祛除膀胱、腎間冷氣；益智溫腎助陽；山藥健脾固腎；陳皮、法半夏運(yùn)脾以助水濕運(yùn)化；《藥品化義》記載茯苓“益肺于上源……通調(diào)水道，以輸膀胱”，是治療小兒“遺溺”“遺尿”的要藥；麻黃入肺、膀胱經(jīng)，上開上源，下溫化州都，能恢復(fù)膀胱氣化作用；金櫻子止遺固澀；桑螵蛸固攝，補(bǔ)腎，止遺；炒雞內(nèi)金提升脾運(yùn)化水濕功能，止遺；甘草起到調(diào)和藥性的作用[20]。全方共奏補(bǔ)腎固精、健脾益氣之功效，恢復(fù)膀胱氣化，則“水濕化、清者升、濁者降”，遺尿得到有效控制?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，培元止遺湯的主要藥物組成縮泉丸主藥烏藥、益智、山藥能改善大鼠尿動(dòng)力學(xué)[21]；益智新醇能興奮大鼠腦皮質(zhì)，增加喚醒意識(shí)[22]；金櫻子能降低尿頻大鼠模型的排尿次數(shù)，延長排尿間隔[23]。

耳穴貼壓法是用膠布在耳穴處粘貼王不留行，給予適度按壓，產(chǎn)生痠、脹等刺激，以達(dá)到治療目的，該方法操作簡單，不必經(jīng)常入院治療，易于接受。本研究針對(duì)兒童夜遺尿脾腎兩虛證選擇了腎、膀胱、神門、皮質(zhì)下、肺、脾穴等耳穴，取腎和膀胱主補(bǔ)腎，利下焦，聯(lián)合皮質(zhì)下、神門穴補(bǔ)髓益腦，諸穴配伍助腎氣充實(shí)，腎陽旺盛，氣化運(yùn)行，使膀胱約束有權(quán)，減少遺尿；取肺、脾穴主要發(fā)揮健脾助運(yùn)的功效，能降肺氣，升脾氣，膀胱制約，故遺尿停止[24-25]。

本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治療后遺尿頻率、BVWI均低于對(duì)照組(P<0.05)，膀胱容量高于對(duì)照組(P<0.05)，中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明培元止遺湯聯(lián)合耳穴貼壓治療兒童夜遺尿脾腎兩虛證可改善患兒體征和中醫(yī)臨床證候，取得較好的近期療效。

此外，隨訪結(jié)果顯示，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明中藥聯(lián)合耳穴貼壓辨證施治，標(biāo)本兼顧，既發(fā)揮了中藥湯劑內(nèi)治，也發(fā)揮了耳穴貼壓外治的作用，中醫(yī)內(nèi)外治療相結(jié)合，能夠提升并鞏固治療效果，減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，培元止遺湯聯(lián)合耳穴貼壓治療兒童夜遺尿能降低遺尿頻率，提升膀胱容量，改善臨床治療效果，并降低復(fù)發(fā)率，值得臨床應(yīng)用推廣。中藥聯(lián)合耳穴貼壓治療主要存在的問題在于，患兒普遍年齡較小，中藥湯劑口味欠佳，可能影響治療依從性；另外小兒行為較為活潑，耳穴貼壓治療期間可能因好動(dòng)而使王不留行脫落，因此需要家長注意。