急性ST段抬高型心肌梗死患者早期肝素化對(duì)急診PCI冠脈血流的影響

張 進(jìn)

(煙臺(tái)市蓬萊中醫(yī)醫(yī)院心病一科 山東 煙臺(tái) 265600)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由多種原因?qū)е碌墓诿}血流突然終斷而導(dǎo)致的心肌壞死。在急性心肌梗死患者中可能伴發(fā)多種疾病，比如心律失常、室性早搏等，若針對(duì)急性心肌梗死未采取及時(shí)有效的治療措施，則可能導(dǎo)致患者病情持續(xù)發(fā)展，大大增加了患者出現(xiàn)心臟驟停和猝死的發(fā)生概率。目前，治療急性心肌梗死最為常用的措施為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，可有效改善患者的心功能，且能夠有效降低的患者死亡率。然而患者手術(shù)早期已經(jīng)出現(xiàn)支架中血栓形成的情況，實(shí)施PCI術(shù)只是通過機(jī)械性方式處理了冠狀動(dòng)脈內(nèi)局限性狹窄的問題，術(shù)后仍然可能導(dǎo)致缺血事件的情況出現(xiàn)，同時(shí)可能導(dǎo)致出現(xiàn)心律失常、切口出血以及低血壓等并發(fā)癥，對(duì)患者病情康復(fù)，甚至是患者的生命安全產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。急性心肌梗死可分為急性ST段抬高型心肌梗死與急性非ST段抬高型心肌梗死(Non ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)兩種，其中STEMI的致殘、致死率尤其高，給患者家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給人們的生命安全帶來嚴(yán)重威脅。且近年來的研究發(fā),STEMI的發(fā)病趨于年輕化。其致病因素中急性血栓事件是最常見的。心力衰竭、心源性猝死是AMI最主要的并發(fā)癥，及時(shí)有效的開通“罪犯血管”，恢復(fù)心肌的血液灌注，縮短心肌細(xì)胞的缺血時(shí)間，是降低心梗后心力衰竭、心源性猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥的有效途徑。目前，隨著急診PCI技術(shù)在我國的推廣，有效的降低了STEMI患者的死亡率。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2020年4月至2021年10月期間就診于煙臺(tái)市蓬萊中醫(yī)醫(yī)院的STEMI且行急診PCI患者80例,其中男性51例，女性29例，平均年齡(61.5±10.6)歲，將患者隨機(jī)分為觀察組40例和對(duì)照組40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.持續(xù)胸痛的時(shí)間≥30min；2.ECG：相鄰2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，3.肌鈣蛋白I陽性；4.發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，且無急診PCI禁忌癥并簽署急診PCI知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.出血性疾??；2.造影劑過敏；3.對(duì)于抗血小板藥物和支架的材料過敏患者；4.惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重肝腎功能異常。

1.2研究方法 所有確診STEMI的患者立即給予拜阿司匹林300 mg嚼服、替格瑞洛180 mg嚼服。觀察組: 即刻靜脈注射普通肝素4000U并開始計(jì)時(shí)(若給肝素時(shí)間至介入治療前每超過1小時(shí)則補(bǔ)充肝素1000u)，介入治療前根據(jù)體重以100u/kg補(bǔ)足肝素;對(duì)照組患者在導(dǎo)管室置入鞘管后鞘內(nèi)注射普通肝素4000U，介入治療前根據(jù)體重以100u/kg補(bǔ)足肝素。兩組患者均接受了PCI治療。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者基本資料、肝素給藥時(shí)間及急診PCI前后冠脈血流數(shù)據(jù)對(duì)比，同時(shí)兩組患者術(shù)后冠脈血流數(shù)據(jù)對(duì)比。

觀察兩組患者確診至首次肝素給藥時(shí)間、術(shù)前梗死相關(guān)血管TIMI血流情況，術(shù)后梗死相關(guān)血管接受PCI后TIMI血流情況，術(shù)后無復(fù)流發(fā)生情況。冠脈血流TIMI分級(jí)： TIMI 0級(jí)：無灌注，血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流;TIMI 1級(jí)：滲透而無灌注，造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管;TIMI 2級(jí)：部分灌注，造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈速度較正常冠狀動(dòng)脈延緩; TIMI3級(jí)：完全灌注，造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管。TIMI 0級(jí)和1級(jí)表明冠狀動(dòng)脈未再通;TIMI 2級(jí)和3級(jí)表明冠狀動(dòng)脈再通(再灌注)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料、肝素給藥時(shí)間及急診PCI前后冠脈血流數(shù)據(jù)對(duì)比

與對(duì)照組相比，觀察組肝素給予時(shí)間明顯提前，觀察組術(shù)前冠脈造影TIMI血流分別為0-1級(jí)22例(55%)，2級(jí)6例(15%)，3級(jí)12例(30%)，術(shù)后冠脈血流TIMI血流分別為0-1級(jí)1例(2.5%)，2級(jí)2例(5%)，3級(jí)37例(92.5%)，無復(fù)流發(fā)生率1例(2.5%)。詳細(xì)見表1。

表1 兩組患者基本資料、肝素給藥時(shí)間及急診PCI前后冠脈血流數(shù)據(jù)對(duì)比

2.2兩組患者術(shù)后冠脈血流數(shù)據(jù)對(duì)比

對(duì)照組術(shù)前冠脈造影TIMI血流分別為0-1級(jí)32例(80%)，2級(jí)5例(12.5%)，3級(jí)3例(7.5%)，術(shù)后冠脈血流TIMI血流分別為0-1級(jí)3例(7.5%)，2級(jí)6例(15%)，3級(jí)31例(77.5%)，無復(fù)流發(fā)生率3例(7.5%)。詳細(xì)見表2。

表2 兩組患者術(shù)后冠脈血流數(shù)據(jù)對(duì)比

3 討論：

急性心肌梗死是心臟病患者最主要的死亡原因之一，屬于臨床常見疾病之一，具體主要指冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性狹窄或閉塞，繼而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血持續(xù)快速減少，最終導(dǎo)致心肌發(fā)生嚴(yán)重缺血性壞死。換言之，誘發(fā)急性心肌梗死的作用機(jī)制主要是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂和出血，繼而在管腔中形成血栓，促使管腔長時(shí)間處于閉塞狀態(tài)，最終導(dǎo)致心肌缺血壞死。由于心肌持續(xù)處于缺血缺氧狀態(tài)，所以極易導(dǎo)致心力衰竭、心律失常、嚴(yán)重休克的等情況，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅。因此，積極實(shí)施有效的治療干預(yù)措施具有十分重要的價(jià)值。

隨著社會(huì)的發(fā)展，STEMI的發(fā)病率逐年增高，發(fā)病年齡趨于年輕化，其高致殘率、致死率嚴(yán)重的危害著人們的生命安全。STEMI 發(fā)病原因多為冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛，甚至在此基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠脈持續(xù)、完全閉塞，最終引起心肌缺血性壞死[1]。“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命[2]”，如何及時(shí)有效的降低血栓負(fù)荷，開通閉塞血管是救治AMI患者的首要任務(wù)。急診PCI是目前應(yīng)用最為廣泛的開通冠脈梗死血管的方法，但部分STEMI患者雖然接受了PCI治療，但術(shù)后仍可能出現(xiàn)“無復(fù)流”或“慢血流”的現(xiàn)象，這種心肌灌注不良的現(xiàn)象同樣會(huì)對(duì)STEMI患者的心肌細(xì)胞造成缺血損傷[3]，進(jìn)而影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。急診PCI術(shù)前早期肝素化可有效降低患者高凝狀態(tài)，降低血栓負(fù)荷，進(jìn)而有效縮短患者心肌再灌注時(shí)間[4]。普通肝素在臨床上使用最為廣泛，具有起效快、療效穩(wěn)定的特點(diǎn)，隨時(shí)隨地都可以讓患者達(dá)到早期肝素化，從而縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間，對(duì)于挽救瀕死心肌，降低病死率，起到了重要的作用[5-6]。自2020年起，我院對(duì)STEMI患者擬行急診PCI患者在術(shù)前給予負(fù)荷劑量抗血小板治療的同時(shí)給予肝素4000u靜脈推注，從而使患者肝素化時(shí)間觀察組(9.25±2.48)min較對(duì)照組(38.46±11.22)min明顯提前，在急診PCI時(shí)行冠脈造影發(fā)現(xiàn)觀察組IRA再通率達(dá)45%顯著高于對(duì)照組20%。兩組患者術(shù)中開通IRA后，對(duì)絕大多數(shù)患者的IRA進(jìn)行了血栓抽吸、冠脈內(nèi)溶栓及硝酸甘油等藥物應(yīng)用，對(duì)IRA進(jìn)行了充分的預(yù)處理，使兩組患者的無復(fù)流發(fā)生率明顯下降[7]，但觀察組無復(fù)流發(fā)生率2.5%低仍明顯低于對(duì)照組7.5%。通過本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于STEMI患者早期肝素化可達(dá)到降低患者冠脈血栓負(fù)荷，提高IRA術(shù)前再通率，改善冠脈血流，降低冠脈無復(fù)流的發(fā)生，從而達(dá)到降低心肌細(xì)胞總?cè)毖獣r(shí)間，改善患者心臟功能，從而達(dá)到改善STEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的效果。

綜上所述，STEMI患者早期肝素化可提高術(shù)前患者冠脈血流再通率，縮短心肌細(xì)胞總?cè)毖獣r(shí)間，降低患者術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率，明顯改善患者臨床預(yù)后，建議臨床推廣應(yīng)用。