手術(shù)治療與手法復(fù)位治療踝關(guān)節(jié)骨折臨床療效比較

李 敏

(云南省楚雄市人民醫(yī)院 云南 楚雄 675000)

骨科的診療范圍當(dāng)中，骨折是重要的組成部分，骨折患者占據(jù)骨科患者的多數(shù)，骨折的常見(jiàn)部位主要有脛腓骨骨折以及踝關(guān)節(jié)骨折，踝關(guān)節(jié)骨折主要由墜落傷、交通事故以及跌倒等原因所引起。踝關(guān)節(jié)骨折患者可以發(fā)生于各個(gè)年齡段的人群，踝關(guān)節(jié)是承重與進(jìn)行活動(dòng)的關(guān)鍵關(guān)節(jié)，患者一旦出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折，踝關(guān)節(jié)的主要功能就會(huì)受到影響，患者主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、疼痛以及局部腫脹等。臨床上需要對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行必要的治療，常用的治療方法有手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位兩大類[1]。目前臨床上對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的治療方案選擇仍存在爭(zhēng)議，為了分析手術(shù)復(fù)位和手法復(fù)位的治療效果，筆者開(kāi)展了本次研究?，F(xiàn)將研究情況進(jìn)行分析如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料

2019年11月-2021年11月之間在我院就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者100例作為本次研究的樣本。所有患者均有外傷史，主要包括：工作時(shí)不慎墜落、跌倒以及交通事故，均符合踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的影像學(xué)檢查以及臨床表現(xiàn)符合踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且患者經(jīng)過(guò)評(píng)估后，認(rèn)為可以運(yùn)用兩種方案進(jìn)行治療?；颊呒凹覍賹?duì)本次研究當(dāng)中的治療方法完全知情，并且簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者患有全身系統(tǒng)性疾病、存在病理性骨折、患有精神疾病或者處于全身衰竭狀態(tài)等。本次研究當(dāng)中，將兩種治療效果以及主要風(fēng)險(xiǎn)都已經(jīng)完全告知患者及家屬，所有患者及家屬均表示對(duì)研究涉及到的治療方式的操作方法以及主要風(fēng)險(xiǎn)完全知情，患者按照真實(shí)自愿的原則選擇治療方案，50例患者自愿選擇手法復(fù)位，另外50例患者自愿接受手術(shù)治療，兩組患者的基礎(chǔ)資料符合進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較的標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者的基礎(chǔ)資料見(jiàn)下表：

表1 研究患者的基礎(chǔ)資料

1.2方法

手術(shù)復(fù)位組的50例患者接受手術(shù)復(fù)位治療，常規(guī)接受各項(xiàng)術(shù)前檢查，采用腰硬聯(lián)合麻醉，外踝骨折需做弧形切口，并以外踝關(guān)節(jié)踝尖為中心。內(nèi)踝骨折選擇內(nèi)踝關(guān)節(jié)踝尖作為中心做弧形切口。合并后踝骨折患者需延長(zhǎng)內(nèi)踝開(kāi)口至骨質(zhì)，盡可能減少剝離骨膜，并清理異物和骨折碎屑，避免損傷軟組織和骨膜，先進(jìn)行外踝處理，之后再進(jìn)行內(nèi)踝處理。先給予克氏針固定，之后在外踝骨折端植入螺絲釘，后踝骨折患者若骨折塊較小可暫時(shí)不處理。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染相關(guān)的治療。

手法復(fù)位組的50例患者接受手法復(fù)位治療。助手將患者的小腿中段握住，患者握住自己前足，另 1 只手拖住腳后跟，主治醫(yī)生手指環(huán)抱狀，緊緊握住患者內(nèi)外踝關(guān)節(jié)， 持續(xù)牽引，后逆著原應(yīng)力損傷方向，緩慢改變方向，往前提拉跟骨，下壓處理脛腓骨，背伸處理踝關(guān)節(jié)。對(duì)不同類型骨折選擇足內(nèi)翻或者外翻處理。對(duì)于合并下脛腓關(guān)節(jié)分離的患者，需反復(fù)擠壓內(nèi)外踝關(guān)節(jié)，促使踝關(guān)節(jié)復(fù)位。對(duì)于后踝骨折需先縱向牽引，之后手法復(fù)位。復(fù)位結(jié)束后用石膏夾板外固定，操作完成后對(duì)患者進(jìn)行健康教育，嚴(yán)格限制患肢的活動(dòng)范圍。兩組患者均接受為期1個(gè)月的治療后隨訪。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的治療后的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，使用Kennedy 踝關(guān)節(jié)功能量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，在治療前后均進(jìn)行評(píng)分，分值 0 ～ 100 分，評(píng)分越高表明患者踝關(guān)節(jié)功能越好。

比較兩組患者的治療費(fèi)用和住院時(shí)間。治療費(fèi)用按照?qǐng)?bào)銷之前的費(fèi)用計(jì)算，住院時(shí)間以病歷記錄的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

采用生活質(zhì)量測(cè)定量表( EORTC QLQ-C30) 測(cè)量患者的生活質(zhì)量。該量表從軀體功能、情緒功能等多個(gè)維度評(píng)估患者的生活質(zhì)量，患者的生活質(zhì)量與得分呈正比例關(guān)系。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1治療前后的踝關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者在發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折之后，踝關(guān)節(jié)的功能均受到影響，兩組患者治療前的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，P>0.05；治療后，手法復(fù)位組患者的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于手術(shù)復(fù)位組，P<0.05。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

2.2治療費(fèi)用以及住院天數(shù)比較

通過(guò)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以得知，手術(shù)治療與手法復(fù)位比較，治療費(fèi)用明顯較高，手術(shù)治療的患者的住院天數(shù)更多，P<0.05。具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的治療費(fèi)用和住院時(shí)間比較

2.3生活質(zhì)量比較

生活質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生活能力、社會(huì)角色以及心理健康等多個(gè)方面，通過(guò)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行干預(yù)，盡可能提升患者的生活質(zhì)量是治療工作的核心，筆者通過(guò)分析兩組患者治療后的生活質(zhì)量評(píng)分比較，手法復(fù)位后的患者在短期內(nèi)生活質(zhì)量?jī)?yōu)于手術(shù)復(fù)位的患者，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較，P<0.05。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是一種十分常見(jiàn)的骨折，可以見(jiàn)于任何年齡段，與其他部位的骨折的治療方案存在相似性，以手術(shù)治療和手法復(fù)位為主。踝關(guān)節(jié)骨折的主要表現(xiàn)有：存在骨骼的異常活動(dòng)、骨擦感，局部解剖結(jié)構(gòu)異常、局部紅腫、疼痛等。復(fù)位是治療骨折的主要思路，通過(guò)使局部的骨骼恢復(fù)原有的解剖結(jié)構(gòu)改善功能，恢復(fù)骨骼的完整性?？茖W(xué)的復(fù)位是保證患者的生理功能恢復(fù)，加快骨折愈合的重要因素[2]。手術(shù)復(fù)位和手法復(fù)位是臨床上最主要的復(fù)位方式，兩種方式的操作方法和主要風(fēng)險(xiǎn)存在顯著不同。

手術(shù)復(fù)位治療需要首先運(yùn)用X線檢查進(jìn)行骨折部位的分析，確定患者的骨折位置和骨折的類型，尤其適合較為復(fù)雜的粉碎性骨折的復(fù)位[3]。手術(shù)復(fù)位需要進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作，主要包括：血液學(xué)檢查、對(duì)患者的一般情況以及基礎(chǔ)疾病情況進(jìn)行評(píng)估等，必要時(shí)還需要術(shù)前備血。手術(shù)復(fù)位就是運(yùn)用手術(shù)的方式盡可能恢復(fù)骨折部位的原有解剖結(jié)構(gòu)，操作時(shí)間短，見(jiàn)效較快，但是手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較多。術(shù)前需要麻醉，對(duì)于存在心血管系統(tǒng)疾病的患者而言，可能麻醉過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，給患者的手術(shù)安全帶來(lái)很多不確定性。手術(shù)的過(guò)程屬于 應(yīng)激性、侵入性操作，破壞了患者的皮膚屏障，對(duì)于患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者而言，手術(shù)治療存在感染、切口愈合不良等風(fēng)險(xiǎn)[4]。臨床上對(duì)于粉碎性骨折等手法復(fù)位治療不理想的骨折類型的治療，一般建議首選手術(shù)治療，手術(shù)當(dāng)中能夠清除粉碎性骨折的碎渣，盡可能恢復(fù)骨折部位的生理功能，也可以借助克氏針等金屬耗材對(duì)患者的骨折部位進(jìn)行固定，能夠在短時(shí)間內(nèi)使患者的骨折得到恢復(fù)[5]。但是骨折手術(shù)復(fù)位固定時(shí)，使用的克氏針一般為金屬材質(zhì)，置入患者的體內(nèi)，容易導(dǎo)致患者的關(guān)節(jié)僵硬等問(wèn)題，同時(shí)，手術(shù)前的麻醉和術(shù)中出血等過(guò)程，對(duì)存在多種基礎(chǔ)疾病的患者而言，存在多種風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于老年患者、免疫力低下患者以及存在心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病以及糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者而言，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大[6]。同時(shí)，手術(shù)治療需要完善術(shù)前檢查，還涉及到術(shù)前術(shù)后的預(yù)防感染或者抗感染的相關(guān)治療，克氏針的使用也需要一定的費(fèi)用，因此，患者的治療費(fèi)用可能相對(duì)較高。本次研究當(dāng)中，也證實(shí)了手術(shù)治療的費(fèi)用顯著高于手法復(fù)位。

手法復(fù)位就是操作者徒手將患者的骨折復(fù)位，與手術(shù)治療比較，手法復(fù)位不需要術(shù)前檢查等過(guò)程，也不需要麻醉，基本不存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)一般情況相對(duì)較差的患者也能夠使用。手法復(fù)位不需要將克氏針置入患者體內(nèi)，因此，患者恢復(fù)相對(duì)較快，治療費(fèi)用相對(duì)較低。但是手法復(fù)位也同樣存在風(fēng)險(xiǎn)，如果操作者的力度和經(jīng)驗(yàn)掌握不足，就容易導(dǎo)致手法復(fù)位給患者帶來(lái)次生傷害[7]。手法復(fù)位后，對(duì)骨折部位主要采用石膏和小夾板固定，如果固定不妥善，就容易導(dǎo)致患者的骨折治療效果不理想，甚至可能影響患者的踝關(guān)節(jié)功能，石膏固定松緊度必須嚴(yán)格的把握，同時(shí)也需要對(duì)患者進(jìn)行必要的指導(dǎo)，患側(cè)肢體需要嚴(yán)格的制動(dòng)，如果異常時(shí)，需要第一時(shí)間來(lái)院檢查，接受必要的處理。此外，粉碎性骨折等病情復(fù)雜的骨折不適合使用手法復(fù)位，手法復(fù)位無(wú)法對(duì)骨折的碎渣進(jìn)行清理，可能無(wú)法達(dá)到滿意的治療效果[8]。手法復(fù)位的主要優(yōu)點(diǎn)是患者恢復(fù)快，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)于存在基礎(chǔ)疾病的患者而言，接受手法復(fù)位相對(duì)安全，恢復(fù)快，同時(shí)治療費(fèi)用較低。

踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床治療當(dāng)中，手法復(fù)位治療與手術(shù)治療比較，患者的接受度高，由于操作過(guò)程簡(jiǎn)單，節(jié)省醫(yī)療資源，臨床醫(yī)師建議符合條件的患者首選手法復(fù)位[9]。手法復(fù)位治療能夠在短時(shí)間內(nèi)改善患者骨折部位的斷裂、腫脹癥狀等，由于操作步驟簡(jiǎn)單，患者恢復(fù)快，因此，手法復(fù)位是目前臨床上運(yùn)用較多的復(fù)位方式，但在復(fù)位后也需要注意患者的局部復(fù)位質(zhì)量，預(yù)防骨折部位發(fā)生移位導(dǎo)致治療效果受到影響。

手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位在臨床上均有所運(yùn)用，各有利弊，臨床上進(jìn)行選用時(shí)，需要充分評(píng)估患者的骨折程度以及基礎(chǔ)疾病情況，根據(jù)患者的治療需要和身體條件選擇合適的復(fù)位方式。同時(shí)，也需要根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件以及主觀意愿，充分衡量利弊之后做出慎重選擇。本次研究數(shù)據(jù)表明，手法復(fù)位患者的恢復(fù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，治療費(fèi)用低，并且治療后的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分更為理想。

綜上所述，手法復(fù)位具有恢復(fù)快，安全性高以及節(jié)省治療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)，與手術(shù)復(fù)位比較，兩種復(fù)位方式存在不同的特點(diǎn)，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。