參芪地黃湯化裁方聯(lián)合ACEI/ARB治療糖尿病腎病Ⅲ～Ⅳ期患者的效果及對(duì)蛋白尿、Nrf2信號(hào)通路的調(diào)節(jié)機(jī)制

侯睿，胡煒，董佩，胡大軍

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1/3糖尿病患者伴有DN風(fēng)險(xiǎn)，需給予重視[1-2]。目前，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin receptor blockade，ARB)是減少DN患者蛋白尿的有效手段，能一定程度延緩病情進(jìn)展，但無法避免終末期腎病的發(fā)生，也難以降低全因死亡率[3-4]。參芪地黃湯化裁方是在六味地黃湯基礎(chǔ)上化裁而來，與氣陰兩虛夾瘀證型DN病機(jī)契合[5-6]。核因子E2相關(guān)因子2(nuclear factor E2 related factor 2，Nrf2)信號(hào)通路在腎臟中高度表達(dá)，在預(yù)防或延緩腎臟疾病發(fā)生發(fā)展中具有至關(guān)重要作用[7]。但關(guān)于參芪地黃湯化裁方聯(lián)合ACEI/ARB在DN Ⅲ～Ⅳ期患者中的應(yīng)用價(jià)值及其對(duì)Nrf2信號(hào)通路的影響仍缺乏大量循證依據(jù)，故本研究對(duì)此進(jìn)行探討，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年6月三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院收治的DN Ⅲ～Ⅳ期患者88例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各44例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、DN病程、DN分期等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(SXEY202100596)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 對(duì)照組與觀察組DN患者一般資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)符合“糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版) ”中DN相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)符合“糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (試行方案) ”中DN及氣陰兩虛夾瘀證辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[9]；(3)DN分期Ⅲ～Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥者；(2)伴有感染性疾病者；(3)妊娠期、哺乳期女性；(4)原發(fā)性腎病或其他原因繼發(fā)腎病者；(5)存在其他糖尿病微血管、大血管并發(fā)癥者；(6)伴有結(jié)締組織病、風(fēng)濕性疾病者；(7)對(duì)本研究相關(guān)藥物過敏或存在藥物禁忌者。

1.3 治療方法 2組均給予口服降糖藥物、胰島素控制血糖、控制飲食、適當(dāng)活動(dòng)等基礎(chǔ)治療措施。對(duì)照組另予ACEI/ARB治療，ACEI選擇依那普利(Merck Sharp & Dohme Limited)，10 mg/次，每天1次，口服；ARB選擇纈沙坦(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)，80 mg/次，每天1次，口服。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予參芪地黃湯化裁方治療，組方：黃芪20 g，黨參20 g，生地黃15 g，山藥30 g，覆盆子30 g，山萸肉12 g，鬼箭羽15 g，丹參20 g，川芎15 g，芡實(shí)15 g，酒大黃3 g，桂枝10 g，隨癥加減：心煩心悸明顯者加柏子仁20 g，酸棗仁15 g，牡蠣(先煎)30 g，龍骨(先煎)30 g；乏力倦怠明顯者增加黃芪、黨參至30 g；便秘明顯者增加酒大黃至6 g；眩暈明顯者加石決明20 g，天麻20 g；瘀斑明顯者加三七粉6 g。均在本院中藥煎藥室煎制，加水煎至100 ml，早晚2次溫服。2組均治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 中醫(yī)證候積分評(píng)定：記錄2組治療前后雙下肢浮腫、尿濁、倦怠乏力、腰膝酸軟等癥狀，無為0分，輕微為2分，中度為4分，重度為6分，分值越高，提示中醫(yī)證候越嚴(yán)重。

1.4.2 血糖指標(biāo)檢測(cè)：2組治療前后抽取患者清晨空腹、餐后2 h靜脈血各3 ml，離心半徑為10 cm，3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用HPLC法檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平。

1.4.3 腎功能指標(biāo)檢測(cè)：2組治療前后采集患者清晨空腹靜脈血、晨尿各2 ml，均離心處理，離心半徑為10 cm，3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用免疫比濁法檢測(cè)24 h尿蛋白定量(24 hUTP)水平，日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平，采用CKD-EPI公式估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。

1.4.4 外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)中Nrf2信號(hào)通路相關(guān)因子檢測(cè)：2組治療前后采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，抗凝后提取PBMC，采用實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)法測(cè)定PBMC中Nrf2、血紅素氧合酶-1(heme oxygenase-1，HO-1)、醌氧化還原酶1[NAD(P)H:Quinone oxidoreductase 1，NQO1]水平。

1.4.5 不良反應(yīng)：記錄用藥期間的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、腹瀉、口干等。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2組療效判定參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]。顯效：24 hUTP水平較治療前降低幅度>40%；有效：24 hUTP較治療前降低幅度≤40%；無效：24 hUTP較治療前無下降或升高。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療12周后，觀察組患者總有效率88.64%(39/44)，高于對(duì)照組的70.45%(31/44)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組DN患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組患者治療前雙下肢浮腫、尿濁、倦怠乏力、腰膝酸軟積分及總積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后2組患者雙下肢浮腫、尿濁、倦怠乏力、腰膝酸軟、總積分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組DN患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 2組治療前后血糖指標(biāo)比較 治療前2組HbA1c、FPG、2 hPG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后2組HbA1c、FPG、2 hPG水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

表4 對(duì)照組與觀察組DN患者治療前后血糖指標(biāo)水平比較

2.4 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前2組患者24 hUTP、SCr、BUN、eGFR水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后，2組患者24 hUTP、SCr、BUN低于治療前，eGFR高于治療前，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 對(duì)照組與觀察組DN患者治療前后腎功能指標(biāo)水平比較

2.5 2組治療前后PBMC中Nrf2信號(hào)通路相關(guān)因子水平比較 2組患者治療前PBMC中Nrf2、HO-1、NQO1相對(duì)表達(dá)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后，2組患者PBMC中Nrf2、HO-1、NQO1相對(duì)表達(dá)量均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)，見表6。

表6 對(duì)照組與觀察組DN患者治療前后PBMC中Nrf2信號(hào)通路相關(guān)因子水平比較

2.6 2組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.82%(3/44)，低于觀察組的13.64%(6/44)，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.495，P=0.482)，見表7。

表7 2組DN患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

DN屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，具有起病隱匿的特點(diǎn)，一旦病情進(jìn)展至大量蛋白尿期，其發(fā)展至終末期腎病的進(jìn)程加快，是終末期腎病的主要誘因，也是全球疾病負(fù)擔(dān)的主要因素，防治形勢(shì)極為嚴(yán)峻[11-12]。ACEI聯(lián)合ARB是西醫(yī)治療DN的常規(guī)藥物，其中依那普利作為一種ACEI藥物，能夠阻斷AngⅡ生成，發(fā)揮降低血壓、舒張血管作用，還可強(qiáng)化糖尿病患者胰島素敏感性，有利于血糖控制；ARB能夠抑制AngⅡ活性，彌補(bǔ)ACEI的不足，且具有調(diào)節(jié)血流、降低骨骼肌微血管阻力、改善胰島素抵抗作用，兩者聯(lián)合在DN治療中能取得良好效果，但在降低終末期腎病等終點(diǎn)事件方面存在較大局限性[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN屬于“消渴病”，基本病機(jī)為氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻，主要表現(xiàn)為“本虛標(biāo)實(shí)”，本虛為氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)多為血瘀、痰濕、濁毒阻滯腎之脈絡(luò)，主張以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、利濕化痰之法治療[14-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，與呂翠巖等[17]報(bào)道結(jié)果一致，且觀察治療12周后雙下肢浮腫、尿濁、倦怠乏力、腰膝酸軟、總積分低于對(duì)照組，可見參芪地黃湯化裁方聯(lián)合ACEI/ARB治療DN Ⅲ～Ⅳ期患者療效顯著，能明顯減輕臨床癥狀。分析原因，參芪地黃湯化裁方中黃芪、黨參具有滋補(bǔ)腎精、益氣養(yǎng)陰功效；生地黃可養(yǎng)陰生津、清熱涼血；丹參、川芎、桂枝具有活血化瘀、通腎絡(luò)之效；山藥可益氣養(yǎng)陰、生津止渴；覆盆子、山萸肉、芡實(shí)具有益腎固精之效；鬼箭羽具有破血通經(jīng)、涼血化瘀之效；酒大黃可逐瘀通經(jīng)，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、利濕化痰之效，契合氣陰兩虛夾瘀證DN病機(jī)[18]。同時(shí)，本研究中的參芪地黃湯化裁方還采取了隨癥加減，能針對(duì)性地減輕臨床癥狀，因此聯(lián)合ACEI/ARB治療時(shí)能顯著提高療效，促進(jìn)臨床癥狀改善。本研究數(shù)據(jù)還表明，觀察組治療12周后HbA1c、FPG、2 hPG、24 hUTP、SCr、BUN均低于對(duì)照組，而eGFR高于對(duì)照組。從現(xiàn)代藥理機(jī)制推測(cè)原因在于：黃芪、黨參能夠改善腎臟微循環(huán)、減輕腎臟損傷、保護(hù)腎臟；生地黃具有降低血糖、利尿、強(qiáng)心、止血作用；山藥具有降血糖、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體耐缺氧、抗氧化能力作用；覆盆子、芡實(shí)、酒大黃具有降低蛋白尿作用；山萸肉具有利尿、抗氧化、降壓作用；鬼箭羽治療糖尿病可有效降低空腹血糖水平[19-20]。故參芪地黃湯化裁方應(yīng)用于DN Ⅲ～Ⅳ期患者能從上述多味中藥的多靶點(diǎn)、多途徑降低血糖水平、減少蛋白尿、改善腎功能。

Nrf2作為堿性亮氨酸拉鏈家族中的重要核轉(zhuǎn)錄表達(dá)因子，主要在腎臟中表達(dá)，激活后可結(jié)合抗氧化反應(yīng)元件啟動(dòng)下游多種保護(hù)因子，發(fā)揮抗氧化、抑制炎性反應(yīng)、增強(qiáng)線粒體免疫功能等多種作用，能夠減輕腎臟損害[21-23]。陳瀟穎等[24]報(bào)道指出，中藥基于Nrf2信號(hào)通路防治DN能取得良好效果，為中藥治療DN提供更多可能性。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療12周后PBMC中Nrf2、HO-1、NQO1相對(duì)表達(dá)量高于對(duì)照組，說明參芪地黃湯化裁方具有調(diào)節(jié)Nrf2信號(hào)通路作用，可能是其治療DN的重要作用機(jī)制之一，考慮與參芪地黃湯化裁方的抗氧化、抗菌抗炎、增強(qiáng)免疫作用有關(guān)，但具體機(jī)制仍有待后續(xù)詳細(xì)探討。此外，本研究還顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示參芪地黃湯化裁方具有良好安全性，可作為中醫(yī)治療DN Ⅲ～Ⅳ期患者的優(yōu)選方案。

綜上，參芪地黃湯化裁方聯(lián)合ACEI/ARB治療DN Ⅲ～Ⅳ期患者療效顯著，可明顯減輕臨床癥狀、降低血糖與蛋白尿水平、改善腎功能，還能有效調(diào)節(jié)Nrf2信號(hào)通路，且不增加藥物不良反應(yīng)。本研究不足之處是未詳細(xì)探討參芪地黃湯化裁方對(duì)DN Ⅲ～Ⅳ期患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，需作進(jìn)一步分析與探究，以獲取更為全面的數(shù)據(jù)支持。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

侯睿：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；胡煒：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；董佩：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改;胡大軍：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫