子宮直腸陷窩中期妊娠一例

黃冬雁， 趙仁峰

1 病例介紹

患者，女，41歲，因“停經(jīng)12周+1 d，發(fā)現(xiàn)異位妊娠6 d”于2019年12月5日至廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院就診?；颊咂綍r(shí)月經(jīng)規(guī)律，周期為25～30 d，持續(xù)5～8 d，末次月經(jīng)2019年9月11日。停經(jīng)后曾有2次下腹疼痛史，因自行好轉(zhuǎn)，未就診。停經(jīng)7周+2 d時(shí)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行超聲檢查提示宮內(nèi)早孕，停經(jīng)11周+2 d于當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院行超聲檢查提示宮頸后壁偏左側(cè)妊娠，單活胎，相當(dāng)于孕13周6 d?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治至廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院就診。2012年患者曾因“骨盆狹窄”有1次足月剖宮產(chǎn)史?；颊呷朐荷髌椒€(wěn)，婦科檢查結(jié)果：陰道通暢，宮頸難以暴露，后穹隆觸及飽滿，臍下三橫指可觸及宮底。結(jié)合患者停經(jīng)史及外院輔助檢查，入院診斷宮外孕(腹腔妊娠可能性大)，予急診完善相關(guān)輔助檢查。婦科超聲診斷結(jié)果：子宮內(nèi)膜厚12 mm。盆腔內(nèi)于子宮頸后方可見110 mm×97 mm混合回聲包塊，內(nèi)可見胎兒、胎動(dòng)和胎心搏動(dòng)，胎兒按雙頂徑估算相當(dāng)于孕15周5 d，可見胎盤附著子宮后壁下段、宮頸、膀胱及直腸前壁，部分與宮頸、局部膀胱壁、直腸前壁分界不清，不排除植入可能(見圖1)。盆腔CT提示：盆腔內(nèi)子宮后方可見一成形胎兒影，胎盤附著于子宮下段后壁，大9.8 cm×11 cm×12 cm，子宮受壓向右上移位，胎盤前緣與子宮、宮頸后緣分界不清。術(shù)前診斷明確，充分完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2019年12月6日行腹腔鏡妊娠物清除術(shù)。術(shù)中見子宮形態(tài)正常，增大如孕13周，雙側(cè)輸卵管及卵巢完好，子宮直腸陷窩處見一大10 cm×9 cm×7 cm包塊，表面包膜完整，其旁見炎性組織粘連。術(shù)中取出死胎、臍帶及部分胎盤組織。手術(shù)過程中胎盤附著處自行剝離，剝離面出血洶涌，壓迫、鉗夾及電凝止血效果欠佳，立即更改為開腹手術(shù)并行全子宮切除術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好出院。

?子宮附件；?胎兒

2 討論

2.1腹腔妊娠是指胚胎種植于大網(wǎng)膜、盆壁、韌帶、子宮直腸窩、盆腹腔臟器、閉孔窩等特殊部位的妊娠[1]。各地報(bào)道中發(fā)病率在1/30 000～1/10 000，母體病死率為5%，胎兒存活率僅為0.1%[2]。原發(fā)性腹腔妊娠發(fā)生機(jī)制不明，可能與受精卵因輸卵管的異常逆蠕動(dòng)被排到腹腔著床有關(guān)，也可能與體腔上皮、腹膜的子宮內(nèi)膜異位病灶轉(zhuǎn)化為副中腎管上皮組織的類似物有關(guān)。繼發(fā)性腹腔妊娠發(fā)生機(jī)制可能是輸卵管妊娠破裂、流產(chǎn)后，胚胎進(jìn)入腹腔進(jìn)行二次植入，也有極少數(shù)見于卵巢妊娠、宮內(nèi)妊娠后胚胎經(jīng)過子宮的破裂口進(jìn)入腹腔[3-4]。本例患者在妊娠早期曾出現(xiàn)2次腹痛史，術(shù)中子宮未見破裂口，結(jié)合術(shù)中胚胎種植部位考慮可能為輸卵管妊娠流產(chǎn)后，有活性的胚胎種植于子宮直腸窩處。

2.2腹腔妊娠因其無特異性的臨床表現(xiàn)而難以診斷。當(dāng)胎盤壓迫腸管，惡心和嘔吐可能是其明顯癥狀。妊娠后子宮內(nèi)膜因雌孕激素的變化也可能會(huì)發(fā)生停經(jīng)后陰道出血。當(dāng)胎盤剝離或植入部位的鄰近

血管或臟器破裂時(shí)，可能會(huì)引起嚴(yán)重的腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)致急腹癥和休克[5]。早期妊娠常依靠超聲檢查來確定孕囊的位置。超聲檢查可以診斷早期腹腔妊娠，但其受設(shè)備、超聲醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，腹腔妊娠的早期診斷仍難以實(shí)現(xiàn)[6]。CT、MRI可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)小的病灶、病灶血流的豐富程度等，必要時(shí)可以結(jié)合CT、MRI等更高級(jí)別的檢查來確診。本例患者停經(jīng)后行超聲檢查曾誤診為宮內(nèi)妊娠，在繼續(xù)妊娠過程中未出現(xiàn)腹部疼痛、陰道流血等癥狀，直至進(jìn)一步檢查才發(fā)現(xiàn)妊娠異常。

2.3腹腔妊娠既往多采用開腹手術(shù)治療，但由于腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)中圖像放大等優(yōu)點(diǎn)，近年來逐漸在臨床應(yīng)用[7]。不同妊娠時(shí)期手術(shù)處理重點(diǎn)不同，早期妊娠主要行妊娠物清除術(shù)，中晚期妊娠的手術(shù)關(guān)鍵是如何管理胎盤，行一期胎盤清除還是胎盤曠置應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際妊娠情況來決定[8]。國(guó)內(nèi)外也有少數(shù)報(bào)道腹腔妊娠足月分娩的病例，認(rèn)為晚期腹腔妊娠在母胎情況良好時(shí)可在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下期待保守治療至>孕34周再行手術(shù)治療。但因活產(chǎn)畸形發(fā)生率高達(dá)23%，保守治療延長(zhǎng)妊娠的決定應(yīng)謹(jǐn)慎[2，4]。腹腔妊娠少見且病情兇險(xiǎn)，妊娠早期易漏診、誤診。一旦確診應(yīng)立即行手術(shù)治療，由于大多數(shù)報(bào)道屬于1個(gè)或幾個(gè)案例，因此較難有準(zhǔn)確的指導(dǎo)治療方案，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診，根據(jù)患者情況制定個(gè)體化手術(shù)方案。