基于OBE理念的眼科學(xué)TBL教學(xué)模式研究

靳荷，熊宇

（1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 眼科，廣西 桂林；2.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林）

學(xué)好眼科不僅要著眼于專業(yè)的理論知識學(xué)習(xí)，還要在實踐上下功夫[1-2]。專針對于醫(yī)學(xué)生的培育方式里，臨床見習(xí)的教學(xué)能夠為今后的臨床操作、實習(xí)等打下基礎(chǔ)，是醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中不可或缺的重要部分[1-3]。在教學(xué)改革時代中，教師和學(xué)生逐漸重視為教學(xué)學(xué)習(xí)的付出和所獲，成果導(dǎo)向教育（Outcome based education，簡稱OBE）這樣的新式教學(xué)方法開始流行于國外一些國家，例如加拿大、英國和美國已經(jīng)開始踐行這種方式方法了[4]?？偠灾?，它存在的意義和期望目的主要是為了讓學(xué)生們在同樣的時間段內(nèi)，通過學(xué)習(xí)而取得更優(yōu)異的結(jié)果[5]。但是，TBL（即Team cased learning，簡稱TBL）教育主要是針對大家共同協(xié)作、一起努力的形式，學(xué)生為主體，讓他們從以前傳統(tǒng)教育形式下的被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為更合理的自己主動想學(xué)。所以，本研究根據(jù)臨床實際情況，在OBE的理念的指導(dǎo)下，先確定每次授課后學(xué)生所須達成的學(xué)習(xí)成果，并以此為導(dǎo)向設(shè)計具體TBL教學(xué)，并與傳統(tǒng)的單一型“講授”的教學(xué)模式進行對比，在階段學(xué)習(xí)后，對比參與學(xué)習(xí)的研究生的理論考核成績和操作技能考核成績，并對比分析學(xué)生對課堂的滿意度調(diào)查，探索以O(shè)BE為導(dǎo)向的教學(xué)下，新的TBL教學(xué)模式能否使學(xué)生能夠?qū)εR床知識掌握得更加全面，操作技能能否更加熟練，學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情及對教學(xué)的滿意度能否有進一步的提高，同時，此種教學(xué)模式能否成為更加有效的教學(xué)方式。

一 對象和方法

（一） 研究對象

參加本次教學(xué)課程的為桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的眼科學(xué)研究生，共選取36人為研究對象，采用抽簽方式，隨機研究生分為2組，實驗組18人，對照組18人。兩組學(xué)生的年齡、性別、眼科學(xué)理論及操作考核成績等一般情況，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

（二） 研究方法

1.教學(xué)內(nèi)容。對眼科學(xué)中全身病與眼部疾病章節(jié)相關(guān)理論知識及臨床操作技能進行教學(xué)，臨床操作技能包括病例分析及裂隙燈檢查及眼底檢查等操作技能。在授課開始前，授課的帶教老師需要從眼科病房的住院患者中，尋找到因全身病出現(xiàn)眼部癥狀而住院治療的患者，患者人數(shù)由分組的學(xué)生數(shù)量決定，此次研究生每組人數(shù)為18人，所以在此次研究中，應(yīng)找到3名有此問題的病人，并征求他們和其親屬的意見，若他們都支持這一研究，便可以把病人的患病情況當作實際例子運用于課堂，對病人的發(fā)病史、檢查的結(jié)果等內(nèi)容做一個總結(jié)，放入PPT。

2.對照組。帶教老師應(yīng)用傳統(tǒng)的“單一”講授的模式進行理論知識的教學(xué)，對課前收集的3名患者病史資料，在課堂上，由授課老師主導(dǎo)，進行逐一的病例分析，講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療原則等。在講授完成后，分配教師向?qū)W生們展示正確且規(guī)范的實踐行動，讓教師所說的規(guī)范操作直觀地呈現(xiàn)在學(xué)生面前，并將學(xué)生帶入情境。要求教師無論是在教學(xué)過程中還是在課外，積極并正確地回答學(xué)生們的疑問。

3.實驗組。實驗組采用OBE理念指導(dǎo)下的TBL教學(xué)法進行眼科教學(xué)。授課的帶教老師也同樣和對照組的一樣，按照教學(xué)大綱和眼科教科書內(nèi)容進行教學(xué)。課堂中授課老師先依據(jù)教學(xué)大綱，向?qū)W生說明此次課堂教學(xué)須達成的目標，即學(xué)生通過學(xué)習(xí)此次課程后，應(yīng)該掌握的知識點和臨床實踐能力，在對課前提前準備好的3個臨床見習(xí)案例進行簡短的病史說明。然后，根據(jù)TBL的教學(xué)方法，將學(xué)生進行分組，根據(jù)需要見習(xí)的臨床案例分為3組，3組學(xué)生分別在授課老師的指導(dǎo)、監(jiān)督下，分組到患者床旁，開始采集患者的相關(guān)病史信息，然后授課老師進行重要的臨床檢查操作的教學(xué)演示，再指導(dǎo)學(xué)生自己動手并參與對臨床患者的檢查，此檢查內(nèi)容應(yīng)涵括眼科類的專業(yè)實踐檢查和直接接觸病人進行實際觀察兩方面。當所有實踐任務(wù)結(jié)束后，教師將學(xué)生帶回課堂教學(xué)，讓學(xué)生根據(jù)分組就3個臨床病例自主地進行討論，對病例展開進一步的分析和探索，在討論的期間，學(xué)生還可以在教室中，利用眼科的專業(yè)教具組隊互相配合，多多將理論知識運用于實際操作。當大家組內(nèi)溝通交流和實踐操作完成后，每組學(xué)生將推選一名小組長，由小組長對該組的病例匯報病例的分析、討論結(jié)果，同時，再選出一名學(xué)生進行相應(yīng)的關(guān)鍵臨床操作演示[6]。課堂最后，授課老師將對各組學(xué)生的討論結(jié)果進行匯總，通過歸納學(xué)生的匯報發(fā)言，對各組的臨床資料和病史做出重點分析，并且，專門針對學(xué)生的實踐動作提出專業(yè)性意見，肯定大家做得好的地方，也要說明做得不好的位置，在課堂末尾，進行答疑環(huán)節(jié)，教師一一認真準確地解決學(xué)生們的問題。

4.評價方法。兩組所有的教學(xué)任務(wù)結(jié)束后，需要該實驗中的兩組學(xué)生在相同時間段內(nèi)，完成相同內(nèi)容的小測試，此外，還要邀請參與研究的全部學(xué)生填寫問卷調(diào)查。綜合能力考核包括兩部分考核，分別為眼科學(xué)此章節(jié)的理論知識考核與臨床實踐操作技能考核，其中，理論知識考核成績（60分滿分），臨床實踐操作技能考核成績（40分滿分），如果某組內(nèi)所有學(xué)生的成績相加起來是大于另外一組的，那么說明該組同學(xué)兩方面的實力更強。這一測試完成后，讓這兩組學(xué)生同時段填寫一樣的問卷，此過程采取匿名制度。在收集并整理好結(jié)果后，應(yīng)總結(jié)這兩組學(xué)生對這兩種教育教學(xué)方式各方面的看法，不僅要看他們對于理論知識的學(xué)習(xí)掌握情況，還要看他們對于學(xué)習(xí)的積極程度、完成團隊任務(wù)的能力、與人溝通的方式方法和態(tài)度等等，每一個問題都采取收集他們認同度的方式，將滿意程度分為三個選項。

5.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，對2組學(xué)生的綜合能力考核的總成績、理論知識成績和操作技能成績粉分別進行數(shù)據(jù)正態(tài)分布檢驗后，采用t檢驗分別進行分析，當2組組間比較P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。同時，對問卷調(diào)查結(jié)果滿意度采用X2檢驗，2組組間比較的差異P＜0.05時，認為該差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二 結(jié)果

（一） 兩組研究生的綜合能力考核結(jié)果

經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，將實驗組的學(xué)生理論知識、臨床操作實踐技能考核成績和總成績分別與對照組進行對比，3項成績均高于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組研究生的綜合能力考核對比結(jié)果(±s，分）

表1 兩組研究生的綜合能力考核對比結(jié)果(±s，分）

項目 對照組 實驗組 t P理論知識成績 46.39±2.28 51.22±2.90 32.192 0.001操作技能成績 27.44±2.62 32.11±2.27 33.343 0.001總成績 73.83±3.38 83.33±3.51 33.950 0.001

（二） 兩組問卷調(diào)查對比

滿意度統(tǒng)計為非常滿意和一般滿意的例數(shù)之和，將滿意度與不滿意度的例數(shù)進行對比，經(jīng)過X2檢驗統(tǒng)計學(xué)分析，實驗組的學(xué)生滿意度高于對照組，并且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組滿意度對比（n（%））

三 討論

在醫(yī)學(xué)的教學(xué)領(lǐng)域中，傳統(tǒng)的“教師講授”單一化的模式，其教學(xué)目標主要圍繞教學(xué)的內(nèi)容來設(shè)定，僅僅只是考慮到了教師的教學(xué)方法，并未考慮到學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和是否真正掌握理解臨床知識[2,7]。而當前，現(xiàn)在的教育形式已經(jīng)在慢慢發(fā)生蛻變，變得更加符合這個信息爆炸的時代，越來越多樣化[7]。醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)可以幫助醫(yī)學(xué)類學(xué)生們在今后的臨床工作中取得更好的成效。針對他們的教育教學(xué)方式，理應(yīng)具備讓學(xué)生們在擁有強有力專業(yè)知識的同時也能夠自己動手操作的作用[2]。當然，這也需要教師們的高水平能力來推動。以前僅僅依靠教師口頭描述的方法并不能運用于現(xiàn)在這個快速發(fā)展的時代。教師應(yīng)傳授醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)理論知識，也要加強學(xué)生在實際過程中的動手能力，讓學(xué)生們不再是紙上談兵[2]。

現(xiàn)階段，眼科類專業(yè)型研究生都要接受我國衛(wèi)生部頒布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[2]，會有很多獨自接見患者并提出診斷意見的時候，對他們的綜合能力會更加嚴格，因此，相應(yīng)的教學(xué)模式也只會更加完善與優(yōu)化，將實際操作納入重點[2]。通過前面的各項調(diào)查[2]，融入多元化的教育形式，我們總結(jié)出針對研究生需要多多參與情景模擬的實踐教學(xué)任務(wù)中，這樣能夠更好地讓他們將自身理論知識和實際操作結(jié)合。所以，如果臨床教學(xué)仍停留在“單向的講授”教學(xué)的模式上，將會忽視了研究生自我發(fā)展、自我自主學(xué)習(xí)、自主發(fā)現(xiàn)疑點、自主搞懂重難點的實力，并導(dǎo)致當他們遇到實際操作任務(wù)時，不懂得靈活變通，只知道書本上所教授的方法，而不知道這些方法背后的原因，如果在臨床過程中碰到了突然發(fā)生的繁雜狀況，就會造成措手不及的局面，從而耽誤患者的治療[2,8]。

前面的實驗調(diào)查過程中[1-2]，我們在醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方面使用了TBL教育結(jié)合實踐模擬的教學(xué)形式以及TBLCBL-Seminar等等三個方法應(yīng)用于眼科類專業(yè)型研究生的實踐操作教學(xué)。而這些結(jié)果表明，多類教育形式有機結(jié)合可以彌補傳統(tǒng)教學(xué)方法的缺點，提升最終的成效，學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣有一定程度的增強，實踐能力也有提高。但是，多元化的教學(xué)在實施中需要教師和學(xué)生的高度緊湊的配合，環(huán)節(jié)增加會使有限的教學(xué)時間延長，學(xué)生的學(xué)習(xí)進程緊張度增加，使學(xué)生對知識的理解、認知和實踐技能的操作訓(xùn)練等無法達到期望值。因此，應(yīng)該改進并完善目前的教育形式，提升眼科學(xué)專業(yè)型研究生的臨床教學(xué)效果。

如今，OBE這樣的新式教學(xué)方法逐漸開始流行于國外一些國家，例如加拿大、英國和美國已經(jīng)開始踐行這種方式方法[4,9]。其起源可以追溯至二十世紀九十年代初期，Spady及其團隊提出了它的定義，他們認為應(yīng)該讓學(xué)生占主導(dǎo)地位，自主學(xué)習(xí)，看重同樣的時間段里最終學(xué)生能提升的程度，即“成效”和“收獲”[10]。這也表明OBE式教學(xué)是依據(jù)結(jié)果再來計劃如何實施教學(xué)的新型模式。除此以外，這種教學(xué)模式可以讓學(xué)生們知道所學(xué)專業(yè)知識里的重點，通過關(guān)注掌握了技能和相關(guān)的能力，以及學(xué)習(xí)所得的成果對日后參與的社會工作能否有所幫助和助力等[4]。因此，這種模式的重心在于學(xué)生能夠儲備綜合技能，從學(xué)生們的適應(yīng)能力入手，考慮全面[11]。教師起到的主要是指導(dǎo)和引領(lǐng)學(xué)生的作用，讓同學(xué)們可以真正實現(xiàn)自己的夢想，達成所愿，帶動他們學(xué)會自主研究并不斷增強自身臨床操作實力[11]。除此以外，值得一提的是，TBL這種注重合作能力的方法可以增強學(xué)生們的團隊合作意識，提升他們加入實踐操作的積極性[1-2,12]，讓他們與此同時學(xué)會如何將新知識運用于實際問題并解決難題，從而在提高學(xué)生們積極性時還能增強他們的專業(yè)性，產(chǎn)生更好的成效[2,12]。所以，在本次研究中，我們在OBE指導(dǎo)下，改良TBL教學(xué)模式，通過分組進行臨床見習(xí)案例分析，以學(xué)生為主體，探討能否更好的調(diào)動學(xué)生積極性，并且能否提高學(xué)生對臨床知識及操作技能的掌握程度。通過課后進行綜合能力考核和滿意度分析，在綜合能力考核中，實驗組的理論知識考核成績和操作技能考核成績均高于采用傳統(tǒng)教學(xué)的對照組。同時，學(xué)生對此次以O(shè)BE為導(dǎo)向的TBL教學(xué)模式滿意度更高，學(xué)生在學(xué)習(xí)前明確了學(xué)習(xí)目標，并且通過這種模式可以更好地理解掌握并拓展實踐技巧，通過團隊合作的形式，不僅加深了對臨床知識的理解和記憶，也能夠更快的掌握臨床技能操作。所以，通過以O(shè)BE為導(dǎo)向的TBL教學(xué)，實驗組的同學(xué)相對于對照組，在專業(yè)知識和實踐動手兩個方面的實力都更強。因為知識掌握得更加全面，成績有所提高，學(xué)生的滿意度也隨著進一步提高。并且，還可以提高眼科類學(xué)生對自己專業(yè)的歸屬感以及學(xué)習(xí)過程中的積極性和參與度，更加認真研究自己的學(xué)業(yè)。

通過此次研究，以O(shè)BE為導(dǎo)向的TBL教學(xué)與傳統(tǒng)的單一講授教學(xué)模式對比之下，形成了明顯的優(yōu)勢。以O(shè)BE導(dǎo)向，在課前設(shè)置好教學(xué)目標，讓學(xué)生提前了解到要開始學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容和重點需要掌握的知識點，以及需要運用學(xué)會的臨床技能等，同時，將此導(dǎo)向作用應(yīng)用于眼科學(xué)專業(yè)型研究生TBL教學(xué)中，比傳統(tǒng)的講授模式教學(xué)更具備明顯的優(yōu)勢。以O(shè)BE為導(dǎo)向的TBL教學(xué)模式下進行教學(xué)，使學(xué)生的成績明顯提高，參與此次研究的實驗組學(xué)生，他們對臨床思維的理解進一步加深，對臨床問題提出科研嘗試的興趣也明顯增加，所以，在此種教學(xué)模式下，TBL的教學(xué)效果進一步得到提升，學(xué)生們更加支持并滿意這種新型模式，并且，無論是在理論知識方面還是實踐方面，都能更好地增強自己的專業(yè)性，大家參與課堂的積極性更高，自主學(xué)習(xí)能力更強，解決問題的方式也更具備邏輯性和靈活性，他們的學(xué)習(xí)方式也有所改善。這個結(jié)果和陳雷團隊的調(diào)查結(jié)果有著極高的相似度，他們提出結(jié)合OBE的教學(xué)方法，針對學(xué)習(xí)成果設(shè)定一個科學(xué)的期望值，再來設(shè)計相關(guān)的教學(xué)安排，而且，還可以利用大量優(yōu)質(zhì)的師資力量，為學(xué)生們理論知識、靈活性和臨床應(yīng)用等等方面助力，全方位地提高學(xué)生的能力[13]。安雷雷團隊同樣也得出了類似的結(jié)論：OBE教育方法運用于《斷層解剖學(xué)》的課程能夠讓學(xué)生學(xué)會自己探索知識，提升學(xué)生參與課程的興趣，更好地將優(yōu)良的師資力量運用于教育，有著值得期許的作用[14]。除此以外，陳林等人在食品專業(yè)綜合實驗中，結(jié)合了OBE教育模式，進行了長期且科學(xué)的相關(guān)調(diào)查與研究，構(gòu)建出了更加精進的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控機制，通過實踐研究，顯然提升了學(xué)生們主動探索知識的興趣，大跨越式地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果[15]。所以，通過研究將OBE導(dǎo)向應(yīng)用于眼科學(xué)專業(yè)型研究生TBL教學(xué)中，比傳統(tǒng)的講授模式教學(xué)更具備明顯的優(yōu)勢。最后，以O(shè)BE為導(dǎo)向的TBL教學(xué)增強了TBL的教學(xué)效果，通過團隊合作的模式，學(xué)生的探索精神進一步增強，在學(xué)習(xí)后，學(xué)生之間的合作關(guān)系得到升華，集體榮譽感增強。僅僅靠一個人完成臨床實踐是不太可能的，要借助團隊的合作和互相配合，學(xué)生通過此種方式的教學(xué)，能夠能好的適應(yīng)之后的臨床工作。同時，通過以O(shè)BE為導(dǎo)向的TBL教學(xué)，教師能夠依靠整個局勢來完成教學(xué)任務(wù)，利用這種反向得出計劃的方法制定出更科學(xué)的方案，還可以隨時依據(jù)學(xué)生們的表現(xiàn)進行調(diào)整，最大程度上調(diào)動教師的作用，這樣也可以幫助教師多方面提升自身的教學(xué)能力與水平[4]，實現(xiàn)“教學(xué)相長”的目的[2]。

綜上所述，以O(shè)BE為導(dǎo)向的TBL教學(xué)模式可以增加學(xué)生基于眼科類課程的興趣，能幫助學(xué)生靈活運用知識，打破古板單一的臨床實踐操作，此外，通過此種教學(xué)模式，學(xué)生能夠更好的掌握臨床知識和臨床操作實踐技能。通過以O(shè)BE為導(dǎo)向的TBL教學(xué)模式也可以豐富眼科學(xué)研究生的人才培養(yǎng)方案。并且，最大程度上發(fā)揮教師的作用、培養(yǎng)學(xué)生的能力，盡量更加全面、更加豐富地開展各項教學(xué)活動[16]，能夠?qū)ρ劭茖W(xué)的知識得到升華，展現(xiàn)更多、更深入的科研問題，將這些知識傳承下去，還可以幫助學(xué)生培養(yǎng)自身素質(zhì)，擁有禮貌待人、嚴于律己、心胸寬闊的美好品質(zhì)，讓大家都能夠有所收獲與成就[2]。