Valsalva 動(dòng)作在非肥厚型心肌病患者隱匿性左心室流出道梗阻診斷中的應(yīng)用

艾慧俊 施振華 陳君美 戴麗雅 周寧 陳方紅

隱匿性左心室流出道梗阻是指左心室流出道在靜息時(shí)的血流頻譜收縮末期峰值所對(duì)應(yīng)的壓力階差（下稱壓差）＜30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而在負(fù)荷試驗(yàn)后壓差≥30 mmHg[1]。Valsalva 動(dòng)作是一種深吸氣后用力做呼氣動(dòng)作，系通過增加胸內(nèi)壓來影響血液循環(huán)或自主神經(jīng)功能的臨床生理試驗(yàn)，可引起全身多個(gè)器官的血流動(dòng)力學(xué)改變[2]，廣泛用于心血管疾病的檢測(cè)與診斷。患者進(jìn)行Valsalva 動(dòng)作可引起胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致胸腔主要血管及肺部血流回流受限，影響左、右心房壓力變化及血流速度，因此可用來判定患者的心臟功能，提高診斷的準(zhǔn)確性[3]。目前臨床關(guān)于肥厚型心肌病出現(xiàn)隱匿性左心室流出道梗阻的報(bào)道較多[4]。非肥厚型心肌病患者在進(jìn)行Valsalva 動(dòng)作檢查時(shí)，也存在較高比例的隱匿性左心室流出道梗阻。本研究回顧性分析Valsalva 動(dòng)作在非肥厚型心肌病患者隱匿性左心室流出道梗阻診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019 年5 月至2021 年12 月麗水市中心醫(yī)院不典型胸痛患者800 例，其中男526 例，女274 例，年齡18～92（57.92±9.08）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）不典型胸痛即胸痛、胸悶不適；（3）臨床資料完整，依從性好，同意配合完成檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）典型心絞痛、心肌缺血、心肌梗死等心電圖改變；（2）肥厚型心肌?。唬?）左心室任一節(jié)段厚度≥15 mm；（4）節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；（5）靜息狀態(tài)下左心室流出道梗阻；（6）肺動(dòng)靜脈血管畸形、心血管畸形；（7）心臟瓣膜疾?。ㄖ兄囟榷獍昊蛉獍攴戳骰蛑鲃?dòng)脈瓣狹窄）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)文號(hào)：科研倫審（2022）第（26）號(hào)]，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢測(cè) 采用德國(guó)西門子Acuson SC2000 型彩色多普勒超聲診斷儀（4V1C 探頭，頻率1～5 MHz）；國(guó)產(chǎn)邁瑞IESONA 7S（SP5-1U 探頭，頻率1～5 MHz）。行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查患者均取左側(cè)臥位，平靜呼吸，取心尖四腔、五腔、兩腔心、胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面動(dòng)態(tài)圖像至少3 個(gè)心動(dòng)周期，記錄血流頻譜圖像。在靜息狀態(tài)完成檢測(cè)后，囑患者進(jìn)行Valsalva 動(dòng)作[5]：保持半臥位（上半身傾斜45°），手握10 mL 的注射器，稍回撤活塞，向注射器內(nèi)吹氣，以推動(dòng)活塞回退為度，持續(xù)15 s，記錄此時(shí)的血流頻譜圖像。每例患者至少完成兩次Valsalva 動(dòng)作，兩次檢查間隔1 min 便于患者休息。記錄檢測(cè)過程中不典型胸痛患者隱匿性左心室流出道梗阻發(fā)生情況。

1.2.2 隱匿性左心室流出道梗阻患者的一般資料及超聲特征分析 記錄發(fā)生隱匿性左心室流出道梗阻患者的性別、年齡及合并癥（高血壓、糖尿病）。分析隱匿性左心室流出道梗阻患者超聲特征，特殊超聲特征參數(shù)包括二尖瓣前葉冗長(zhǎng)（收縮期二尖瓣前葉或腱索凸入左心室流出道）、左心室假腱索（收縮期假腱索進(jìn)入左心室流出道）、乳頭肌肥大（乳頭肌直徑不低于同期同平面下左心室內(nèi)徑的一半）、室間隔增厚（舒張期室間隔厚度，男性≥12 mm，女性≥11 mm）、室間隔成角[在胸骨旁長(zhǎng)軸切面上，主動(dòng)脈前壁與室間隔（右心室）的右心室側(cè)之間的夾角＜120°[6]。

1.2.3 隱匿性左心室流出道梗阻患者超聲指標(biāo)分析記錄發(fā)生隱匿性左心室流出道梗阻患者靜息期、Valsalva 動(dòng)作后常見超聲特征參數(shù)，包括利用脈沖多普勒測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯盗魉伲╬eak transmitral E-wave velocity，E）、舒張晚期峰值流速（peak transmitral A-wave veloci-ty，A），并計(jì)算其比值（E/A）；測(cè)量心率、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）；記錄出現(xiàn)二尖瓣前葉收縮期前移現(xiàn)象（systolic anterior motion，SAM）。記錄靜息狀態(tài)和Valsalva 動(dòng)作后的左心室流出道流速、壓差的變化，及該變化的典型超聲圖像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隱匿性左心室流出道梗阻患者一般資料及超聲檢查特征 800 例患者共發(fā)生隱匿性左心室流出道梗阻57 例（7.13%）。其中男24 例，女33 例，年齡18～92（64.10±9.72）歲，高血壓28 例（49.12%），糖尿病4 例（7.02%）。二尖瓣前葉冗長(zhǎng)5 例（8.77%）、左心室假腱索3 例（5.26%）、乳頭肌肥大3 例（5.26%）、室間隔增厚28 例（49.12%）、室間隔成角7 例（12.28%）、混合型（兩種及以上）11 例（19.30%）。隱匿性左心室流出道梗阻患者典型病變的超聲心動(dòng)圖見圖1。

圖1 隱匿性左心室流出道梗阻患者典型病變的超聲心動(dòng)圖（a：二尖瓣前葉冗長(zhǎng)；b：左心室假腱索；c：乳頭肌肥大；d：室間隔增厚；e：室間隔成角；f：混合型為室間隔增厚與二尖瓣前葉冗長(zhǎng)）

2.2 隱匿性左心室流出道梗阻患者靜息狀態(tài)及Valsalva 動(dòng)作后的指標(biāo)比較 隱匿性左心室流出道梗阻患者Valsalva 動(dòng)作后的E、A、E/A、LVEDV 均低于靜息狀態(tài)水平，左心室流出道流速和壓差均高于靜息狀態(tài)的水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。24 例患者Valsalva 動(dòng)作后出現(xiàn)SAM，表現(xiàn)為二尖瓣CD 端抬高，二尖瓣構(gòu)型改變形成反流見圖2。隱匿性左心室流出道梗阻患者的左心室流出道流速和壓差變化見圖3。

圖2 隱匿性左心室流出道梗阻患者Valsalva 動(dòng)作后出現(xiàn)SAM 的超聲心動(dòng)圖（a：靜息狀態(tài)下；b 至c：Valsalva 動(dòng)作后）

圖3 隱匿性左心室流出道梗阻患者左心室流出道流速和壓差變化的超聲心動(dòng)圖（a：靜息狀態(tài)下；b：Valsalva 動(dòng)作后）

表1 隱匿性左心室流出道梗阻患者靜息狀態(tài)及Valsalva 動(dòng)作后的指標(biāo)比較

3 討論

左心室流出道梗阻通常是由于室間隔增厚、肥厚并向心臟內(nèi)突出，導(dǎo)致左心室向外射血時(shí)流出道狹窄、梗阻，常見于肥厚型心肌病或高血壓患者[7]。近年來有報(bào)道顯示，隱匿性左心室流出道梗阻在非肥厚型心肌病患者中的占比較高，逐漸受到廣大臨床醫(yī)生關(guān)注[8]。大部分出現(xiàn)左心室流出道梗阻的患者常表現(xiàn)為心臟舒張功能異常。結(jié)構(gòu)異常、血流動(dòng)力學(xué)改變是產(chǎn)生隱匿性左心室流出道梗阻的主要原因。結(jié)構(gòu)異?？赏ㄟ^常規(guī)超聲心動(dòng)圖來診斷，而血流動(dòng)力學(xué)改變常需聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)輔助進(jìn)行診斷。負(fù)荷試驗(yàn)需通過運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷來影響心臟血液循環(huán)，而Valsalva 動(dòng)作僅需通過深吸氣后用力呼氣來完成，對(duì)提高檢查完成效率和降低檢查風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。

本研究中非肥厚型心肌病患者中發(fā)生隱匿性左心室流出道梗阻的患者為57 例（7.13%），其中二尖瓣前葉冗長(zhǎng)、左心室假腱索、乳頭肌肥大、室間隔增厚、室間隔成角可能是造成隱匿性左心室流出道梗阻的原因。室間隔增厚是導(dǎo)致左心室流出道梗阻最主要的原因，其中以基底段多見，孤立性室間隔基底段肥厚是常見的超聲征象，可能與高血壓、糖尿病、左心室舒張異常、肥胖、性別為男性等因素有關(guān)，在負(fù)荷狀態(tài)下可引起左心室流出道梗阻的發(fā)生[9]。本研究中室間隔增厚的占比高達(dá)49.12%，與沈佳奇等[10]研究結(jié)果相似。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，19.30%的患者為混合型，表明心臟結(jié)構(gòu)異?？蓡为?dú)或共同成為隱匿性左心室流出道梗阻的病理基礎(chǔ)。

國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，Valsalva 動(dòng)作引起胸腔增大的壓力可作用于心室、心包壁，生物力學(xué)與心室收縮的方向相似，有助于心室收縮，但不利于心室舒張，造成左心室容積減少和二尖瓣正向頻譜改變[11]。本研究還顯示，Valsalva 動(dòng)作可導(dǎo)致回心血量降低，導(dǎo)致E、A、E/A、LVEDV 的水平降低。

Valsalva 動(dòng)作張力期可造成右心系統(tǒng)回心血降低，在5 個(gè)心動(dòng)周期后右心血通過肺循環(huán)回到左心，繼而造成左心血量降低[12]。Valsalva 動(dòng)作通過增加胸腔壓力，造成靜脈回流降低而使左心房壓降低，同時(shí)引起舒張期左心房左心室壓差減少，影響二尖瓣口回流速度，胸腔內(nèi)壓升高引起上下腔靜脈回流受阻，右心回流血流減少和右心前負(fù)荷降低，右心后負(fù)荷增加，左心接受到很少肺靜脈灌入的血液，繼而造成左心前負(fù)荷降低，左心輸出量減少，左心室流出道易狹窄形成湍流。二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)（二尖瓣前葉冗長(zhǎng)）是導(dǎo)致左心室流出道梗阻的主要原因之一，非肥厚型心肌病引起二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)的發(fā)生率約為0.3%[13]。非肥厚型心肌病患者在進(jìn)行Valsalva動(dòng)作時(shí)可引起左心室血流加快，形成相對(duì)負(fù)壓，繼而造成二尖瓣前葉或腱索向室間隔位移，導(dǎo)致隱匿性左心室流出道梗阻的發(fā)生[14]。本研究顯示，隱匿性左心室流出道梗阻患者在Valsalva 動(dòng)作后的左心室流出道流速和壓差均高于靜息狀態(tài)的水平，研究提示Valsalva 動(dòng)作可引起左心室流出道流速和壓差的改變，以提高隱匿性左心室流出道梗阻的診斷率。

綜上所述，非肥厚型心肌病患者出現(xiàn)隱匿性左心室流出道梗阻的占比較高，與心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)等諸多因素有關(guān)。結(jié)構(gòu)異常可通過常規(guī)超聲心動(dòng)圖來診斷，而血流動(dòng)力學(xué)改變需聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)來輔助進(jìn)行，然而，年老和身體狀況差意味著大多數(shù)受試者無法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)試。非肥厚型心肌病存在左心室流出道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此類患者除血壓管理之外，還應(yīng)降低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、強(qiáng)心藥物、擴(kuò)血管藥物對(duì)左心室流出道梗阻發(fā)生的影響。左心室流出道梗阻造成的臨床癥狀可與肥厚型梗阻性心肌病相似，嚴(yán)重者可引起心血管不良事件，臨床應(yīng)重視左心室流出道梗阻的治療[15]。Valsalva 動(dòng)作操作簡(jiǎn)便，適用范圍廣，臨床應(yīng)用安全，可用于非肥厚型心肌病患者隱匿性左心室流出道梗阻的檢測(cè)。