心臟再同步化治療：希浦系統(tǒng)起搏將成一線方案？

陳涵

通過(guò)雙心室起搏（Bi-ventricular pacing，BiVP）實(shí)現(xiàn)心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）治療射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭伴束支傳導(dǎo)阻滯或起搏依賴患者是公認(rèn)的有效方案。但是，BiVP 只是對(duì)于正常心臟傳導(dǎo)的一種模擬，并非真正意義上的生理性起搏，臨床上仍有一些患者治療效果不佳。希氏-浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）起搏又被稱為傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（conduction system pacing，CSP），包括希氏束起搏（His-bundle pacing，HBP）和左束支區(qū)域起搏（left bundle branch area pacing，LBBaP），只需通過(guò)一根電極連接到心臟自身的傳導(dǎo)系統(tǒng)上，就可以起到糾正束支傳導(dǎo)阻滯，恢復(fù)心室收縮同步性的作用。CSP 采用一根電極即可代替左右心室兩根起搏電極的作用，省錢(qián)又省力，顯然有著巨大潛力。在不久前召開(kāi)的美國(guó)心律學(xué)會(huì)（Heart Rhythm Society，HRS）2022 年會(huì)上，中外學(xué)者不約而同展示了CSP 對(duì)比BiVP 用于心臟再同步化治療的效果

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄒建剛教授和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院樊曉寒教授共同牽頭的LBBP-RESYNC 研究是首個(gè)頭對(duì)頭比較LBBP 和BiVP 這兩種起搏方式在CRT 中的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果在本次年會(huì)的最新突破性臨床研究專場(chǎng)發(fā)布。研究共納入了40 例符合CRT 指征的非缺血性心肌病伴左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，1∶1 隨機(jī)分配至LBBP 組或BiVP 組，如果植入失敗，則允許交叉到另一組。研究的主要終點(diǎn)是植入后3 個(gè)月和6 個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）的變化。在基線和植入后隨訪時(shí)評(píng)估超聲心動(dòng)圖、QRS 持續(xù)時(shí)間（QRSd）、紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)和血清N末端腦鈉肽前體（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）。共有40 例患者入選，男20例、女20 例，平均年齡63.7 歲，LVEF（29.7±5.6）%，QRSd（174.6±14.0）ms，被隨機(jī)分配到LBBP-CRT和BiVP-CRT 組。交叉發(fā)生在LBBP-CRT 組的2例（10%）和BiVP-CRT 組的4 例（20%）中。

與使用意向治療分析的BiVP-CRT 組相比，在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，LBBP-CRT 組的LVEF 顯著增加（P＜0.05）。LBBP-CRT 組血清NT-proBNP 的降低幅度也顯著高于BiVP-CRT 組。兩組間左心室收縮末容積、QRSd 和NYHA 心功能分級(jí)的變化具有可比性。LBBP-CRT 組65.0%的患者和BiVP-CRT 組42.1%的患者超聲心動(dòng)圖觀察到治療超反應(yīng)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

另一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的注冊(cè)研究同樣對(duì)比了CSP-CRT 和BiVP-CRT 的療效。研究由賓夕法尼亞州蓋辛格心臟研究所Pugazhendhi Vijayaraman 教授牽頭，連續(xù)入選了2018 年1 月至2020 年12 月期間在美國(guó)兩個(gè)主要衛(wèi)生系統(tǒng)中接受BiVP-CRT 或CSP-CRT 的患者，這些患者的LVEF≤35%，具有CRT 的Ⅰ類或Ⅱ類適應(yīng)證。研究評(píng)估了患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和手術(shù)特征、心力衰竭住院（heart failure hospitalization，HFH）、超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)、死亡率和導(dǎo)線并發(fā)癥。主要終點(diǎn)是死亡或HFH 的復(fù)合終點(diǎn)。次要終點(diǎn)包括LBBB 的亞組分析以及個(gè)體死亡和HFH 的終點(diǎn)。

該注冊(cè)研究共納入477 例患者，BiVP-CRT 219例，CSP-CRT 258 例（其中HBP 87 例，LBBaP 171例）。女性占32%，平均年齡為（72±12）歲，高血壓病史70%，糖尿病病史45%，冠心病病52%，基線LVEF 為（26±6）%。研究發(fā)現(xiàn)，冠狀竇左心室起搏閾值高于CSP 且在全隨訪期始終較高。CSP-CRT 組的起搏QRSd 比基線窄[（133±21）ms 比（150±31）ms]，且比BiVP-CRT 組（153±24）ms 更窄（均P ＜0.01）。CSP-CRT 組的LVEF 改善幅度為（39±13）%，比BiVP-CRT 組（33±12）%更大（P＜0.01）。CSPCRT 組的主要終點(diǎn)發(fā)生率（28.3%）顯著低于BiVP-CRT 組（38.4%），HR為1.52（95%CI：1.082～2.087，P＜0.05）。對(duì)227 例左束支傳導(dǎo)阻滯患者的亞組分析中，得到的結(jié)果相似且有利于CSP：無(wú)主要終點(diǎn)的HR 為2.1（95%CI：1.2～3.5，P＜0.01），免于心力衰竭住院的HR 為3.48（95%CI：1.73～6.98，P＜0.01）。CSP-CRT 的超聲心動(dòng)圖反應(yīng)也優(yōu)于BiVP-CRT。

根據(jù)目前的證據(jù)，將CSP-CRT 正式提到與BiVP-CRT 同為一線再同步策略可能還為時(shí)過(guò)早，但中外的學(xué)者均致力于開(kāi)展大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究和注冊(cè)研究，相信未來(lái)的研究結(jié)果能進(jìn)一步增強(qiáng)我們開(kāi)展CSP-CRT 的決心，改善心力衰竭患者的預(yù)后。