超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在老年上肢手術(shù)中的應(yīng)用

劉萍 王睿 蘆智波 胡鵬 于仲君

(南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 連云港 222004)

老年上肢骨折、腫塊、肘管綜合征、腕管綜合征、動靜脈造瘺等主要采取手術(shù)治療。但老年上肢手術(shù)患者由于身體功能下降及多合并基礎(chǔ)疾病，使老年患者手術(shù)耐受力降低，對手術(shù)過程中麻醉的選擇要求較高。因此選擇合適的麻醉方案以保證老年上肢手術(shù)患者手術(shù)順利進行及安全性有重要意義。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉(臂叢麻醉)是將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)，使其支配區(qū)域神經(jīng)傳導阻滯，以此起到麻醉效果，可減少麻醉對循環(huán)、呼吸等生理狀態(tài)的影響，被臨床廣泛應(yīng)用〔1〕。但臨床對采取盲探式進行臂叢麻醉，可能無法準確定位需阻滯的神經(jīng)，無法使藥物在神經(jīng)周圍分布浸潤，影響麻醉效果〔2〕。超聲引導下臂叢麻醉，通過利用超聲影像，直視穿刺路徑及麻醉藥物注射后的擴散與分布情況，以此提升麻醉效果〔3，4〕。但超聲引導下臂叢麻醉在老年上肢手術(shù)中應(yīng)用的效果及安全性研究較少。鑒于此，本研究著重分析超聲引導下臂叢麻醉在老年上肢手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析，收集2016年3月至2021年3月于南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院行探式臂叢麻醉的50例老年上肢手術(shù)患者臨床資料，將其納入對照組。另選取同期于醫(yī)院行超聲引導下臂叢麻醉的50例老年上肢手術(shù)患者臨床資料，將其納入觀察組。兩組一般資料見表1，兩組年齡、性別、體重指數(shù)等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①年齡60～80歲；②美國麻醉師協(xié)會(ASA)〔5〕分級為Ⅰ～Ⅲ級；③臨床資料完整。排除標準：①合并惡性腫瘤；②凝血功能障礙，外周神經(jīng)系統(tǒng)病變；③不能配合手術(shù)，精神病患者。

1.3方法 兩組老年患者麻醉前均使用病人監(jiān)護儀Benewiew T5(國械注進20093210691，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)監(jiān)測患者生命體征。

1.3.1對照組 采取常規(guī)盲探式操作方式行臂叢麻醉，具體如下：入手術(shù)室建立靜脈通道，連接監(jiān)護儀監(jiān)測患者生命體征，指導患者取仰臥位，取適宜體位頭部偏向?qū)?cè)，使用記號筆標記患者需要阻滯位置，使用碘伏對標記位置及周圍部位消毒，麻醉前30 min常規(guī)消毒穿刺部位，使用一次性麻醉針(國械注進20153231608，河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司)進針，直至有穿刺鞘膜的突破感或患者有異感為止，注入1%利多卡因(河北天成藥業(yè)有限公司，5 ml∶0.1 g，國藥準字H13022313)及0.5%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，10 ml∶100 mg，批準文號：H20060137)，兩種藥物劑量共25 ml。

1.3.2觀察組 采取超聲引導下臂叢麻醉，具體如下：麻醉前30 min用藥與對照組一致。使用便攜式彩色超聲診斷系統(tǒng)Sonosite Micromaxx〔國械注進20153231608，Sonosite(China)LTD上海代表處〕，患者取仰臥位，取適宜體位，將高頻線陣探頭頻率設(shè)為7～10 MHz，行超聲掃描，觀察臂叢各神經(jīng)分支后，依據(jù)患者情況選擇最佳穿刺點進行定位、穿刺，然后注射1%利多卡因及0.5%羅哌卡因，兩種藥物劑量共25 ml，當超聲顯示目標神經(jīng)阻滯被局麻藥物完全浸潤后停止注射。

1.4評價指標 (1)基線資料：查閱兩組患者病歷資料，記錄患者一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級、類型、阻滯入路、基礎(chǔ)疾病。(2)血流動力學：使用病人監(jiān)護儀記錄患者麻醉前、麻醉10 min、麻醉30 min、術(shù)畢時心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。(3)神經(jīng)阻滯相關(guān)指標：阻滯起效時間使用針刺法評估患者阻滯起效時間，針刺(1 min/次)患者手指，待患者自覺觸覺消失為阻滯起效時間；鎮(zhèn)痛持續(xù)時間：麻醉起效后至患者自覺疼痛時間；局麻藥使用劑量：記錄患者手術(shù)時局部麻醉藥物(鹽酸利多卡因注射液+鹽酸羅哌卡因注射液劑量)使用劑量。(4)不良反應(yīng)：記錄患者麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心、血腫、胸悶等。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗、一般線性重復度量方差分析檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1血流動力學指標比較 麻醉10 min、麻醉30 min時兩組HR、MAP較麻醉前顯著降低(P<0.05)，術(shù)畢時，兩組HR、MAP較麻醉30 min時顯著升高(P<0.05)，且觀察組麻醉10 min、麻醉30 min、術(shù)畢時HR、MAP顯著高于對照組，組間、時點、組間時點交互比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2神經(jīng)阻滯相關(guān)指標 觀察組阻滯起效時間短于對照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于對照組，局麻藥物使用劑量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組神經(jīng)阻滯相關(guān)指標比較

2.3不良反應(yīng)情況 觀察組發(fā)生1例惡心(2.00%)，對照組發(fā)生2例嘔吐、1例胸悶、5例惡心，共8例(16.00%)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.396，P=0.036)。

3 討 論

神經(jīng)阻滯麻醉屬于臨床常用麻醉方式，被廣泛應(yīng)用于手、前臂、上臂等上肢手術(shù)中，具有麻醉效果確切，不良反應(yīng)少的優(yōu)點〔6〕。但常規(guī)盲探式臂叢麻醉是通過應(yīng)用波動定位法確診穿刺點，不僅操作難度較大，且易受麻醉醫(yī)師主觀影響，導致神經(jīng)定位正確率較低，局麻藥物無法有效浸潤目標神經(jīng)，阻滯成功率較低，常需提高藥物劑量以實現(xiàn)麻醉效果，但可能增加麻醉藥物毒性，誘發(fā)更多的神經(jīng)中毒性并發(fā)癥，降低麻醉安全性〔7，8〕。

超聲引導下臂叢麻醉，使用超聲成像，實現(xiàn)可視化操作，能夠清晰觀察臂叢聲像圖，進行精準定位，順利將麻醉藥推送至需進行阻滯神經(jīng)處，同時可動態(tài)觀察局麻藥物的擴散情況，保證藥物完全浸潤神經(jīng)周圍，以此保證麻醉阻滯效果〔9〕。本研究結(jié)果提示與傳統(tǒng)的盲探式臂叢麻醉，應(yīng)用超聲引導能夠更有效維持老年上肢手術(shù)患者術(shù)中血流動力學穩(wěn)定。其原因在于，超聲能夠直接觀察患者臂叢神經(jīng)及神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)，可在直視下降穿刺針穿刺至目標神經(jīng)附近，且可顯示藥物浸潤情況，避免麻醉過量或過少，提高麻醉阻滯效果，利于維持患者術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定〔10,11〕。同時本研究結(jié)果提示超聲引導下臂叢麻醉具有起效快鎮(zhèn)痛時間長特點，同時可降低藥物使用劑量。其原因在于臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)復雜，導致麻醉過程中臂叢神經(jīng)的定位難度較高〔12,13〕。常規(guī)盲探式操作，由于定位準確性較差，為保證麻醉效果，多采取加大局麻藥物劑量的方式，達到阻滯目的，同時由于臂叢神經(jīng)周圍麻醉藥物浸潤效果較差，導致藥物起效時間較長，增加藥物使用量。而超聲引導下臂叢麻醉能夠精準確定臂叢神經(jīng)穿刺點，提高穿刺成功率，降低神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生且在穿刺過程中觀察麻醉藥物浸潤情況，可利于麻醉過程中對麻醉藥物劑量的把控〔14〕。本研究不良反應(yīng)結(jié)果提示超聲引導下臂叢麻醉能夠有效降低老年上肢手術(shù)患者不良反應(yīng)風險。其原因在于超聲引導下臂叢麻醉可通過超聲影像直接觀察局麻藥物浸潤情況，減少局麻麻醉藥物使用量，避免局麻藥物過多所導致的神經(jīng)中毒，減輕藥物對于老年患者機體的影響，降低不良反應(yīng)風險〔15〕。同時通過超聲影像可直接定位目標神經(jīng)，提高穿刺成功率，避免反復穿刺，對患者機體造成的損傷，提高安全性。

綜上所述，老年上肢手術(shù)患者行超聲引導下臂叢麻醉利于穩(wěn)定老年患者生命體征穩(wěn)定，同時麻醉效果較好，可降低藥物劑量，降低不良反應(yīng)風險。