卵巢慢反應(yīng)者在超排卵中添加Gn對妊娠結(jié)局影響的研究進展

王書佳 花艷蕉 李潔 羅薇薇

關(guān)鍵詞：卵巢慢反應(yīng);輔助生殖技術(shù);Gn;妊娠結(jié)局。

【中圖分類號】 ?R714.12【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--02

不孕癥在中國的發(fā)生率約為10%—15%，且逐年上升[1]。體外受精-胚胎細胞體外移植技術(shù)（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）是不孕不育領(lǐng)域的重要診治手段。控制性的超促排卵 （controlled ovarian stimulation，COS）是體外受精胚胎移植技術(shù)第一個重要關(guān)鍵步驟，而目前應(yīng)用比較全面成熟的經(jīng)典的方案是促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）降調(diào)長方案是年齡較輕、卵巢功能較正常的女性的"標準方案"。該技術(shù)方案原理上是通過使用一種GnRH-a進行降調(diào)節(jié)，通過抑制體內(nèi)下丘腦的APO軸，達到了降調(diào)的一個標準值后，用另外一種外源性的促性腺激素 （gonadotropin，Gn）來促進卵巢多個竇卵泡的生長發(fā)育，逐步增加獲卵數(shù)量來實現(xiàn)增加胚胎數(shù)量的目的，以實現(xiàn)增加累積妊娠率的主要研究目的。目前根據(jù)Ferraretti等學(xué)者的研究統(tǒng)計結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，在使用長方案不孕癥的患者中（預(yù)期為正常反應(yīng)的患者），只有約接近70%左右的女性患者是表現(xiàn)為正常反應(yīng)，而大約有15%的患者為表現(xiàn)卵巢高反應(yīng)，其余15%的患者表現(xiàn)為卵巢慢反應(yīng)。慢反應(yīng)（Suboptimal Ovarian Response）指的是在Gn過程中，預(yù)期正常反應(yīng)的患者需要大Gn劑量甚至增加Gn天數(shù)后卵泡才能按照正常速度生長[2]。然而，慢反應(yīng)可能是完全不同于卵巢低反應(yīng)類型，低反應(yīng)現(xiàn)象主要可能發(fā)生于在某些卵巢儲備功能有所下降的患者群體中，而有些慢的反應(yīng)也可只是通過在采取一系列補救措施改善后，仍可能有機會再度轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃坡殉舱７磻?yīng)的一種表現(xiàn)。但是，慢反應(yīng)在常規(guī)的檢查里面很難發(fā)現(xiàn)，因此需要我們更快速的認識和判斷并作出正確處理，以提高慢反應(yīng)患者的助孕結(jié)局。

1 慢反應(yīng)的定義

卵巢慢反應(yīng)（ suboptimal ovarian response，SOR）

卵巢慢反應(yīng)（suboptimal ovarian response，SOR）即卵巢的卵泡對外源性Gn刺激的反應(yīng)緩慢，這一重要的概念最早的概念是在2001年被首次研究提了出來的，但是一直發(fā)展至今，國內(nèi)研究學(xué)者對卵巢慢反應(yīng)的定義的基本理論和認識以及判斷的基本標準依據(jù)并都不統(tǒng)一，國外幾位著名內(nèi)分泌學(xué)者如DePlacido等[3]人也均據(jù)此認為，常規(guī)長方案卵巢控制性促排卵過程的研究中，在連續(xù)用藥的第6天，雙側(cè)卵巢卵泡直徑一般都沒有出現(xiàn)超過直徑10mm的，可據(jù)此明確的判斷為是雙側(cè)卵巢出現(xiàn)慢反應(yīng)所致;有國外學(xué)者Wong.P.C等[4]研究認為，應(yīng)該在卵泡發(fā)育緩慢的在此基礎(chǔ)上加上雌激素水平（E2）小于<180 pg/ml的條件。而S?nmezer等[5]認為，在既往促排周期中，獲卵數(shù)5-10枚且Gn劑量>3000IU的患者則判斷為卵巢慢反應(yīng)。而Ferraretti[2]、Pezzuto[6]等都認為卵巢的慢卵泡反應(yīng)則是指卵泡的發(fā)育減慢，即連續(xù)監(jiān)測3天，卵泡增長小于2mm（正常為：卵泡每天增長1-2mm）;可見，卵巢慢反應(yīng)的具體診斷治療標準學(xué)術(shù)界尚未得到統(tǒng)一，不同生殖中心醫(yī)生的判斷與標準之間存在明顯差異，我國婦產(chǎn)科學(xué)者[7]則通常認為該慢反應(yīng)主要的表現(xiàn)是為：連續(xù)促排卵第6-8天的卵泡直徑仍然沒有明顯超過10mm的;又或者連續(xù)促排卵的第6天，血E2濃度仍<基線658.8-732.0pmol/L，且平均卵泡直徑平均每3天增長<2 mm。直到在2011年，卵巢慢反應(yīng)才開始逐漸地達成了一項共識，即在卵巢儲備及功能基本正常的患者，使用卵巢激動劑長方案進行超促排卵治療過程中可能發(fā)生了以下一些情況：1.Gn在促排卵試驗的后第6-8天，無直徑>10mm的卵泡，血E2濃度平均<180pg/ml;2.卵泡的發(fā)育的速度明顯減慢，即平均3天卵泡增長<2mm。目前，國內(nèi)外基本以上述標準進行個體化超促排卵用藥，通過適當增加Gn劑量或延長Gn時間來調(diào)整以達到取卵的標準。

2 卵巢慢反應(yīng)的發(fā)生原因

2017年的一項多中心研究[8]發(fā)現(xiàn)，卵巢慢反應(yīng)可能與體重指數(shù)、甲狀腺功能降低或者GnRHa抑制過渡相關(guān)，與年齡、不孕年限及基礎(chǔ)性激素?zé)o明顯相關(guān)性。卵泡的發(fā)育及成熟需要建立在FSH及LH與顆粒細胞和卵泡膜細胞上的相應(yīng)受體相互作用的結(jié)果。早在1959年Flack[9]提出了兩細胞兩性腺學(xué)說。在卵泡期，F(xiàn)SH對卵泡的選擇和優(yōu)勢卵泡的發(fā)育起決定性的作用。LH與卵泡膜細胞上的LH受體結(jié)合，合成雄激素;雄激素進入顆粒細胞，成為合成雌激素原料，此時，F(xiàn)SH作用于顆粒細胞表面的FSH受體，并誘導(dǎo)顆粒細胞內(nèi)p450芳香化酶的表達，在芳香化酶的作用下，顆粒細胞內(nèi)的雄激素轉(zhuǎn)化成雌激素;隨著卵泡成熟，F(xiàn)SH和雌激素共同作用促使壁層顆粒細胞產(chǎn)生黃體生成素（LH）受體，誘導(dǎo)卵母細胞的第二次減數(shù)分裂，最后成熟及排卵，孕酮逐步上升，隨后黃體形成;在黃體末期，隨著孕酮濃度的降低負反饋引起FSH水平的升高，同時黃體產(chǎn)生的抑制素A濃度降低，進一步引起FSH水平繼發(fā)性升高，進入下一周期的卵泡募集[10]。由此可見FSH、LH在卵泡的生長發(fā)育、成熟及排卵發(fā)揮著主要作用[11-12]。

2.1 LH濃度及FSH劑量不夠

眾所周知，傳統(tǒng)的促排卵都是以高劑量的Gn刺激卵巢，使得卵巢內(nèi)多個卵泡發(fā)育和成熟[6]。在體外受精-胚胎移植過程中，COS能促進多個卵泡生長和成熟，增加獲卵數(shù)，以增加獲胚數(shù)，通過胚胎培養(yǎng)，盡量獲得成功植入的整倍體胚胎的機會，增加累積妊娠率。ART助孕過程中，對于卵巢功能正常的患者，通常采用長效長方案進行控制性超促排卵，即使用長效GnRH-a進行降調(diào)節(jié)，通過抑制體內(nèi)卵巢APO軸，達到體內(nèi)性激素均屬于較低狀態(tài)的目的，當開始啟動促排卵時，多個卵泡將同步化發(fā)育，以期獲得更多數(shù)量的卵細胞，但是其中卻有一部分的患者在使用GnRH-a降調(diào)后，正常劑量啟動促排卵過程中出現(xiàn)了慢反應(yīng)，原因尚不是十分明確。目前有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a降調(diào)節(jié)可以抑制大約90%的LH活性以及60%的FSH活性，由于對藥物的反應(yīng)性的個體差異性，考慮可能與降調(diào)后垂體過渡抑制相關(guān)，從而導(dǎo)致FSH或LH濃度的相對或絕對不足，引起患者的卵泡發(fā)育不良從而影響卵子甚至胚胎質(zhì)量，并最終可能導(dǎo)致IVF-ET助孕失敗的結(jié)局。如何從啟動日早期識別慢反應(yīng)患者是避免慢反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵，但絕大多數(shù)的慢反應(yīng)主要表現(xiàn)為以下兩種情況：一是啟動日血LH<1U/L伴有E2水平偏低的患者，往往與卵巢過度被抑制相關(guān)，此時內(nèi)源性LH缺乏，引起卵泡發(fā)育不良;二是血LH>1U/L伴有基礎(chǔ)FSH及E2水平偏高的患者，主要與卵巢儲備功能早期減退有關(guān)[13]，此時。臨床醫(yī)生可根據(jù)情況適當推遲啟動促排卵時間，可能可以得到更好的促排效果。但也可同時考慮由于垂體脫敏后活性不足的原因，適當添加重組黃體生成素去改善這些慢反應(yīng)，并可能獲得與正常反應(yīng)患者相似的反應(yīng)效果。不管是哪一種方案，均未有統(tǒng)一的指導(dǎo)意見，相關(guān)研究有待進一步探討。

2.2 LH活性不足

近年來，國內(nèi)外已陸續(xù)有學(xué)者報告，可能有至少是幾種直接發(fā)生在自身LH基因上特定的編碼區(qū)之間的多態(tài)性基因的變異，其三種主要基因變異及其類型均可說明與現(xiàn)代人類中自身細胞LH表達活性水平的降低有直接可能關(guān)系，常見的三種基因變異型之一為variant8Arg-15Thr（LH-β），有研究資料還已報道并發(fā)現(xiàn)了其突變可直接與現(xiàn)代婦女不孕、月經(jīng)量失調(diào)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以及卵巢反應(yīng)緩慢相關(guān) [14-15]。其中一種很可能的機制是基因變異后，LH活性就不足用以維持多個竇卵泡在體內(nèi)的同時生長發(fā)育，從而導(dǎo)致卵巢慢反應(yīng)的現(xiàn)象發(fā)生。因此，對于因LH基因多態(tài)性變異引起的LH活性不足，需要外源性添加重組黃體生成素，而采用延長啟動時間的方法并不能改善慢反應(yīng)的結(jié)局。關(guān)鍵在于如何識別及早期判斷慢反應(yīng)的發(fā)生，減少患者用藥時間長、花費大甚至促排效果差的結(jié)局。

2.3 其他原因

有研究[16]發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢綜合征（PCOS）患者的在行ART助孕過程中，約16%的患者發(fā)生卵巢刺激慢反應(yīng)的表現(xiàn)，其發(fā)生率與正常反應(yīng)人群相近，而PCOS的患者發(fā)生卵巢刺激慢反應(yīng)表現(xiàn)的主要影響因素可能與低起始Gn劑量、高體重指數(shù)、藥物制劑等相關(guān)，往往PCOS患者BMI相對較高，胰島素抵抗甚至內(nèi)分泌代謝紊亂。此外，使用的長效的制劑GnRH-a的降調(diào)節(jié)作用機制很可能變得比較的復(fù)雜，而使用的短效劑GnRH-a進行的降調(diào)節(jié)作用時效更短暫，對于一些患有PCOS的女性患者來說，長效制劑作用時效及代謝差異，使得COH過程中比較容易的發(fā)生的卵巢慢反應(yīng)的發(fā)生，考慮與長效制劑可能過渡抑制體內(nèi)APO軸而發(fā)生慢反應(yīng)有關(guān)，因此，對于一些PCOS患者中的女性患者，是否都需要同時考慮到使用一些短效制劑來單獨進行卵巢的降調(diào)節(jié)，在獲得相同降調(diào)節(jié)效果的同時可適當減少卵巢慢反應(yīng)發(fā)生的概率。隨著拮抗劑方案的普遍應(yīng)用，是否可以通過使用拮抗劑方案進行COH，減少PCOS患者慢反應(yīng)的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局，均值得進一步研究證實。

3 卵巢慢反應(yīng)的處理方案

3.1 增加 FSH 劑量

目前，對于慢反應(yīng)的補救措施，大部分認為增加FSH是可行的方法。有研究[16]結(jié)果則表明，在正常反應(yīng)患者的COS中，當出現(xiàn)了卵巢刺激慢反應(yīng)表現(xiàn)時，首先可考慮適當增加rFSH劑量，但如考慮FSH劑量已充足時，可以適當添加外源性LH來糾正慢反應(yīng)，但是也有研究表明增加rFSH劑量并不能改善卵巢慢反應(yīng)結(jié)局，只是能幫助降低周期取消率[17];研究進一步通過比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不管是使用尿源性高純FSH還是rFSH，對卵巢慢反應(yīng)的結(jié)果相似，兩者妊娠結(jié)局無統(tǒng)計學(xué)差異，不同的點是使用尿源性高純FSH組明顯降低了患者的費用以及OHSS的發(fā)生率。但是相關(guān)研究相對較少，證據(jù)不足，仍需要大樣本的多中心研究來證實是否存在差異。因此，生殖醫(yī)學(xué)臨床工作中，要隨時警惕卵巢慢反應(yīng)的情況，及時處理，及時發(fā)現(xiàn)一些遺傳相關(guān)的或者外源性激素不足導(dǎo)致的卵巢慢反應(yīng)患者，是減少其不良結(jié)局發(fā)生的關(guān)鍵。

3.2 添加LH制劑

當然，隨著醫(yī)學(xué)ART技術(shù)的日新月異和的日益迅速和發(fā)展，研究也的變得愈加地全面與深入，更多的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)研究工作也進一步證實了卵巢慢反應(yīng)的病人的獲益于外源性LH藥物的添加，盡早增加外源性LH的添加可能減少慢反應(yīng)患者的Gn時間，相應(yīng)可減少其費用，甚至改善Gn結(jié)局，但是如何掌控添加的制劑類型和劑量仍無統(tǒng)一標準。李紅真等[18]研究表明，對于促排卵過程中出現(xiàn)慢反應(yīng)表現(xiàn)的患者，適當添加rLH可以改善卵巢對促排卵藥物的反應(yīng)性，可減少Gn時間，提高獲卵數(shù)量，從而改善臨床結(jié)局，但添加rLH劑量因人而異，個性化管理對于慢反應(yīng)患者尤為重要。帥振虹等[19] 在對促排卵過程中發(fā)生了卵巢刺激慢反應(yīng)表現(xiàn)的患者（排除了PCOS的患者），發(fā)現(xiàn)Gn后期添加HMG制劑可以減少Gn，在用量及時間，從而降低了治療費用。而另有研究[20]發(fā)現(xiàn)，COH過程中，卵巢慢反應(yīng)患者添加含LH相關(guān)制劑或單純rLH效果優(yōu)于單純添加rFSH制劑，其獲卵數(shù)均明顯高于單純添加rFSH制劑，并且單純添加rLH的累計妊娠率及累計種植率顯著高于單純添加rFSH制劑組，并達到同正常反應(yīng)組水平，可見，對于慢反應(yīng)患者的處理，可能多數(shù)與LH濃度不足相關(guān)。Ferraretti等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，卵巢刺激慢反應(yīng)表現(xiàn)患者給其添加rLH效果明顯優(yōu)于單純的FSH或者HMG組，種植率及活產(chǎn)率也可達到正常反應(yīng)組水平，說明添加小劑量的rLH可以在一定程度上改善卵子的質(zhì)量，從而提高胚胎質(zhì)量。而S?nmezer等學(xué)者[5] 的研究表明，早期添加HMG制劑相比較晚期添加的效果更好，表現(xiàn)為獲卵數(shù)、MⅡ數(shù)增加，并且FSH使用劑量明顯減少。因此，對于卵巢慢反應(yīng)，適時添加LH是促排結(jié)局的關(guān)鍵，COH過程中一旦發(fā)現(xiàn)卵巢慢反應(yīng)發(fā)生，及時尋找原因，適當添加LH，盡可能改善ART結(jié)局。

目前，國內(nèi)外有關(guān)卵巢慢反應(yīng)的研究仍較少。卵巢慢反應(yīng)者增加Gn劑量是否可以改善卵子質(zhì)量、胚胎情況及妊娠結(jié)局仍有爭議，增加Gn后的經(jīng)濟效益和妊娠結(jié)局是否優(yōu)于取消周期有待進一步探索，且Gn添加的劑型、劑量和時機的不同是否對卵子質(zhì)量及妊娠結(jié)局有影響仍不明確。研究表明[8]，卵巢慢反應(yīng)患者，COH過程中較長的Gn天數(shù)對獲卵率、胚胎質(zhì)量、妊娠率、流產(chǎn)率等均無明顯影響。目前數(shù)據(jù)表明，對于具有卵巢慢性反應(yīng)表現(xiàn)患者，及時定量添加外源性的LH藥物仍然是考慮為最有效且可行的治療補救措施。然而目前國內(nèi)關(guān)于卵巢慢反應(yīng)的機理也仍需得到進一步研究完善，如何盡早發(fā)現(xiàn)卵巢慢反應(yīng)，并有效改善慢反應(yīng)的結(jié)局，需要更多的研究進一步論證和探索，以指導(dǎo)臨床診療，改善妊娠結(jié)局。

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作者簡介：王書佳（1982年-），女，侗族，廣西省龍勝縣，廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院，副主任醫(yī)師，碩士學(xué)位，婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)方向。郵箱：wplp2001@163.com

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費科研課題（Z20211543）