基層醫(yī)院救治24周、600g超早產(chǎn)兒1例

潘雪玲

超早產(chǎn)兒是指孕周<28周的早產(chǎn)兒，出生體重<1000g者稱為超低出生體重（ELBW）兒或超未成熟兒[1]，目前越來越多的此類患兒進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）搶救治療。近年來，基層醫(yī)院也開始收治超早產(chǎn)兒，多在孕26周以上。近期我院救治1例孕24周加6天、出生體重600g的超早產(chǎn)兒，現(xiàn)報(bào)道如下。

患兒臨床資料

患兒，女，因“胎齡 24周加6天，超低體重出生 45分鐘”于2021年11月04日于氣管插管正壓通氣下轉(zhuǎn)入我科。其母親38歲，2013年人流1次，2015年左側(cè)輸卵管妊娠行腹腔鏡下輸卵管妊娠病灶清除術(shù)，2019年因左側(cè)輸卵管妊娠行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)。因母親“晚期難免流產(chǎn)、急性絨毛膜羊膜炎、陰道炎、胎膜早破5天、胎兒宮內(nèi)窘迫、無羊水、體外受精-胚胎移植術(shù)后”順產(chǎn)出生，患兒有明顯臭味，Apgar評(píng)分1min 2分，5min 4分，10min 5分。出生后立即氣管插管正壓通氣轉(zhuǎn)新生兒科治療。入院時(shí)查體，體溫不升，心率152次/分，呼吸62次/分，血壓56/30mnHg，出生體重600g，頭圍21cm。發(fā)育極不成熟，反應(yīng)差。皮膚很薄、呈膠凍狀，呼吸促，可見輕吸氣性三凹征。乳頭難認(rèn)，無乳暈。兩肺呼吸音弱、對(duì)稱，可聞及少許濕性啰音，心音尚有力，心律齊，各膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹不脹，肝脾未及，腸鳴音弱。大陰唇、小陰唇分辨不清。足底光滑無紋理，指（趾）甲不明顯。肌張力低。原始反射存在，病理反射未引出。入院診斷：超早產(chǎn)兒、超低出生體重兒、新生兒重度窒息、新生兒肺透明膜病、新生兒重癥肺炎。

入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）后保暖、抗感染，生后2h肺內(nèi)注入豬肺磷脂，間隔12h再次應(yīng)用，共用三劑PS。出生18h撤離有創(chuàng)呼吸機(jī)，改無創(chuàng)輔助通氣，患兒出現(xiàn)頻繁呼吸暫停，間斷予咖啡因治療至糾正胎齡33周。生后28d仍需無創(chuàng)輔助呼吸，補(bǔ)充診斷：支氣管肺發(fā)育不良;生后30d開始靜脈推注地塞米松5d，總劑量為0.53mg/kg，開始用藥后CPAP參數(shù)逐漸下調(diào)并改經(jīng)鼻高流量輸氧，因時(shí)有呼吸暫停，間斷使用CPAP治療。生后44天改箱內(nèi)輸氧。生后131天（校正日齡19天）停氧?；純荷螽?dāng)天行臍靜脈置管，生后11d行經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC），以利于高濃度高滲透壓腸外營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他藥物輸注。生后2d開奶，純母乳喂養(yǎng)，生后32d達(dá)全腸道營(yíng)養(yǎng)，停用PICC。生后41d開始出現(xiàn)反復(fù)腹脹、嘔吐、胃內(nèi)引流出咖啡樣物，補(bǔ)充診斷：新生兒喂養(yǎng)不耐受、消化道出血，生后44d重新予PICC置管、靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，出生102d因感染重、長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌素，不能排除真菌感染，停用PICC，改外周靜脈輸注。再次開奶后首先予深度水解配方奶喂養(yǎng)，患兒仍腹脹，改無乳糖配方奶喂養(yǎng)，生后111d再次達(dá)全腸道營(yíng)養(yǎng)。出生62d出現(xiàn)反應(yīng)差、腹脹、嘔吐，CRP增高，補(bǔ)充診斷新生兒敗血癥，出生77d患兒前囟、頭圍不斷增大，補(bǔ)充診斷：新生兒化膿性腦膜炎，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉+頭孢曲松抗感染，出生80d補(bǔ)充診斷：毛細(xì)血管滲漏綜合征，停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢曲松，予美羅培南抗感染治療，同時(shí)利尿、限液，應(yīng)用羥乙基淀粉、白蛋白、輸血等治療，出生116d感染治愈，停用所有靜脈藥物。生后2周開始補(bǔ)充維生素D。生后88d頭顱CT未見異常。生后155d（校正日齡43d），反應(yīng)好，吃奶好，呼吸平穩(wěn)，體重2400g，予出院。出院診斷：超早產(chǎn)兒、超低出生體重兒、新生兒重度窒息、新生兒肺透明膜病、新生兒重癥肺炎、新生兒敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良、新生兒化膿性腦膜炎、毛細(xì)血管滲漏綜合征、新生兒呼吸暫停、新生兒消化道出血、新生兒黃疸、新生兒代謝性酸中毒、新生兒貧血、細(xì)菌性結(jié)膜炎、電解質(zhì)紊亂（高鈉、高氯、低鈣、低磷）、低蛋白血癥、高脂血癥、新生兒喂養(yǎng)不耐受、牛奶蛋白過敏反應(yīng)、腦積水、卵圓孔未閉、雙側(cè)腹股溝疝、早產(chǎn)兒卵巢過度刺激綜合征。

生后158d（校正日齡46d）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查未見異常。生后167d（校正日齡55d）體檢，體重2.88kg，身長(zhǎng)48cm，頭圍37.5cm。

討論

超早產(chǎn)兒全身各臟器發(fā)育極不成熟，難以適應(yīng)宮外環(huán)境，易出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，診治難度大，存活者并發(fā)癥主要包括腦積水、腦癱、ROP、失聰及體格發(fā)育落后、認(rèn)知功能障礙和社會(huì)適應(yīng)能力障礙。西方發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)于超早產(chǎn)兒搶救已經(jīng)積累較多的經(jīng)驗(yàn)，有最低21周搶救存活的記錄[2]。而我國(guó)近年來新生兒重癥監(jiān)護(hù)和生命支持技術(shù)也得到迅猛發(fā)展，越來越多的超早產(chǎn)兒進(jìn)入臨床搶救，本患兒即為1例超早產(chǎn)兒，也是我院目前為止全程救治體重最輕、孕周最小的早產(chǎn)兒。超早產(chǎn)兒能否存活跟住院期間發(fā)生的合并癥和并發(fā)癥直接相關(guān)。據(jù)研究，除社會(huì)因素外，超早產(chǎn)兒常見的死亡原因有Ⅲ度、Ⅳ度腦室及腦室周圍出血、重度BPD、Ⅲ期壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、敗血癥等[3-4]。

Ⅲ度、Ⅳ度腦室及腦室周圍出血在極低出生體重兒中較為常見，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率達(dá)6.1%[5]，超低出生體重兒發(fā)生率更高，是影響超低出生體重兒遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素之一[6]。本患兒住院期間多次頭顱B超及CT均未提示腦室及腦室周圍出血，這與患兒呼吸機(jī)治療及后期氧療期間維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?，避免腦血流波動(dòng)，保持體溫正常，靜脈營(yíng)養(yǎng)24h勻速輸注，維持出入量、滲透壓平衡，精細(xì)護(hù)理操作避免強(qiáng)烈刺激等的診療護(hù)理方案有關(guān)。

早產(chǎn)兒較易發(fā)生BPD，尤其是超早產(chǎn)兒，而且超早產(chǎn)兒的BPD往往是重度BPD。雖然本患兒發(fā)生了BPD，但經(jīng)早期應(yīng)用豬肺磷脂、及時(shí)采取小劑量激素療法，使BPD炎癥逐漸得到緩解，且避免高濃度氧療及長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，避免氧化應(yīng)激損傷、減少機(jī)械通氣肺損傷，最終沒有進(jìn)展為重度BPD，提高了患兒的存活率。

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，在極低出生體重兒中NEC的發(fā)生率為7%，而<750g的早產(chǎn)兒中，NEC發(fā)生率為15%，且50%需要外科手術(shù)治療。母乳中很多成分與羊水成分相似，推測(cè)可促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育成熟，目前研究認(rèn)為母乳喂養(yǎng)是預(yù)防NEC的重要措施。本患兒出生后予純母乳喂養(yǎng)，出生41天后無母乳，且患兒反復(fù)嘔吐，只能配方奶喂養(yǎng)，幸運(yùn)的是沒有發(fā)生NEC，這可能跟我們平時(shí)在診療過程中注重維持循環(huán)穩(wěn)定、避免腸道缺氧、避免PDA、腸道瘀血、及時(shí)合理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、密切監(jiān)測(cè)腸道狀況并能及時(shí)根據(jù)腸道狀況調(diào)整腸道營(yíng)養(yǎng)方案等有關(guān)。

本患兒臍靜脈置管11d，PICC79d，住院155d，這些均是發(fā)生院內(nèi)感染的高危因素，雖然發(fā)生了院內(nèi)感染敗血癥、化膿性腦膜炎，但診療及時(shí)有效，患兒目前發(fā)聲、追視、追聲、運(yùn)動(dòng)良好。PDA在超早產(chǎn)兒中發(fā)病率高，但本例患兒未發(fā)生PDA，這跟平時(shí)的液體及氧療精細(xì)化管理相關(guān)，避免了手術(shù)結(jié)扎。ROP是超早產(chǎn)兒致盲的主要原因，據(jù)報(bào)道，體重<1000g患兒發(fā)病率可達(dá)44.4%，孕周<28周患兒發(fā)病率可達(dá)55.8%。本患兒未發(fā)生ROP，這跟平時(shí)血氧控制良好十分相關(guān)。

患兒在住院期間出現(xiàn)宮外生長(zhǎng)遲緩，出院時(shí)身長(zhǎng)、體重仍落后。最近1次體檢頭圍已在正常范圍，但體重、身高仍在同性別同校正年齡平均值減去2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。GDS的DQ值達(dá)標(biāo)、BSID總分在正常范圍?；純荷L(zhǎng)發(fā)育能達(dá)到目前的水平跟其生命早期臍靜脈置管、PICC靜脈高營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥以及及時(shí)補(bǔ)充維生素D、鋅劑等有關(guān)。比較合理的實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)的時(shí)間應(yīng)為校正年齡6個(gè)月以內(nèi)，不晚于校正年齡24個(gè)月。期望本患兒身長(zhǎng)在校正年齡18個(gè)月之前追趕上正常范圍。

綜上所述，通過對(duì)本患兒的救治，我們認(rèn)為對(duì)于超早產(chǎn)兒，如能維持生命體征穩(wěn)定、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)合理、合理用氧、及時(shí)補(bǔ)充豬肺磷脂、規(guī)范應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、及時(shí)治療并發(fā)癥/合并癥、護(hù)理精細(xì)輕柔，搶救成功的機(jī)會(huì)將會(huì)有明顯提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]邵肖梅.實(shí)用新生兒學(xué).5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2019：57：75.

[2]孫先桃，孫爽，王惠，等.激光光凝、玻璃體腔注射雷珠單抗治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變療效觀察[J].中華眼底病雜志，2015，31（1）：14-17

[3]莊嚴(yán)，高喜容，劉新暉，等.超低出生體重兒165例臨床分析[J].中華兒科雜志，2014，52（10）：736-740.

[4]張蓉，張可，袁琳，等.超低出生體重兒105例臨床分析[J].中華兒科雜志，2014，94（6）：446-448.

[5]宋振鳳，姜紅，李向紅，等.極低出生體重兒顱內(nèi)出血的高危因素[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（7）：431-433.

[6]曹云.極低和超低出生體重兒的遠(yuǎn)期預(yù)后[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（1）：5-10.