雙側(cè)位直視下逆向穿刺套管置入在TEP手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

郎超 李坤 孫煥樂

摘要： 目的 在世界范圍內(nèi)【1】，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是最常見的手術(shù)之一，每年超過2000萬例，自1888年Bassini做出劃時(shí)代的貢獻(xiàn)以來，已經(jīng)描述了100多種不同的腹股溝疝和股股疝修補(bǔ)技術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）越來越廣泛的開展起來，與經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transab- dominal preperitoneal TAPP）相比【2】，TEP術(shù)后出現(xiàn)套管口疝和內(nèi)臟損傷的概率更低，且不進(jìn)入腹腔，可有效避免術(shù)后腸粘連，技術(shù)上更合理，TEP手術(shù)套管的合理布局和建立是完成手術(shù)的關(guān)鍵，目前臨床上有多種布局方式及建立方法，但各有缺點(diǎn)。我們團(tuán)隊(duì)經(jīng)過近幾年的臨床實(shí)踐總結(jié)出一種雙側(cè)位腹腔鏡直視下逆向穿刺套管置入建立腹膜前間隙方法，并將其應(yīng)用于TEP手術(shù)中，本文將與傳統(tǒng)雙側(cè)位逆向穿刺法對比，評價(jià)手術(shù)療效。方法 回顧性分析自2020.1-2022.1于濰坊市陽光融和醫(yī)院行TEP手術(shù)患者160例，實(shí)驗(yàn)組80例采用腹腔鏡直視下逆向穿刺套管置入，對照組80例采用傳統(tǒng)逆向穿刺法;手術(shù)均采用雙側(cè)位布局，均為同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，并分別記錄刺破腹膜和損傷腹壁血管的例數(shù)、套管建立的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、陰囊腫脹例數(shù)、臟器損傷例數(shù)、切口感染例數(shù)、出院隨訪3個月出現(xiàn)慢性疼痛例數(shù)，比較兩組患者的手術(shù)療效。結(jié)果 所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組在建立套管時(shí)間與損傷腹壁血管方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 雙側(cè)位直視下逆向穿刺法可有效避免損傷腹壁下血管，操作迅速、安全、可靠，在 TEP 手術(shù)中值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞： 雙側(cè)位; 腹腔鏡直視下、逆向穿刺、腹膜外

【中圖分類號】 ?R4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--02

Abstract ?Objective ： Worldwide， inguinal hernia repair is one of the most common surgeries， being performed in more than 20 million people annually，Since the epoch-making contribution of Bassini in 1888， more than 100 different techniques for repair of inguinal and femoral hernias have been described.With the continuous development of laparoscopic technology， TAPP and TEP are becoming more and more widely developed.Compared with TAPP， the probability of cannula oral hernia and visceral injury after TEP is lower， and it does not enter the abdominal cavity， which can effectively avoid postoperative intestinal adhesions， and is technically more reasonable.The reasonable layout and establishment of TEP surgical cannula is the key to complete the operation. At present， there are many clinical layout methods and establishment methods， but each has its own disadvantages.After recent years of clinical practice， our team has summarized a bilateral retroposition laparoscopic retropuncture approach to establish the preperitoneal space， and applied it to TEP surgery. This paper will compare the surgical efficacy with the traditional bilateral retropuncture method.Methods：A retrospective analysis of 160 patients undergoing TEP surgery in Weifang Sunshine Union Hospital， 80 patients in the experimental group used the laparoscopic reverse puncture cannula under direct vision， and 80 patients in the control group used the traditional reverse puncture method;Both operations were bilateral and were performed by the same surgical team， and record puncture peritoneal and damage to the number of cases， casing time， operation time， hospitalization， scrotal swelling， organ injury， incision infection， discharge follow-up 3 months of chronic pain， compare the surgical effect of the two groups of patients. Conclusion： All patients recovered smoothly， there was no significant difference between operation time and hospitalization time between the two groups （P> 0.05）; There were statistically significant differences between the two groups in establishing cannulae and injured vessels in the abdominal wall （P <0.05）?E26807ED-A25B-4D4F-B2BB-D63DB15824E6

Key words：bilateral position layout，laparoscopic direct vision，reverse puncture，totally extraperitoneal

根據(jù)美國、加拿大和一些歐洲國家的有關(guān)流行病學(xué)資料，腹股溝疝的發(fā)病率約為1‰-5‰【3】，從中國疝病注冊登記隨訪系統(tǒng)中分析自2017年10月-2018年10月收錄的33496例患者，男性28841例，約占86%; 女性4655例，約占14%;男女比例約為6.2：1【4】。解剖學(xué)研究表明【5】，腹股溝區(qū)的深層薄弱是人類進(jìn)化過程中的缺陷，也是腹股溝區(qū)各型疝發(fā)生的根本原因，這個深層薄弱區(qū)被法國的Fruchard醫(yī)生描述為“肌恥骨孔MPO" ，肌恥骨孔是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。因此，腹股溝區(qū)的各型疝均來源于肌恥骨孔（腹橫筋膜薄弱或缺損），對肌恥骨孔（腹橫筋膜）的完整修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補(bǔ)。腹股溝疝若不及時(shí)治療，容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。目前臨床上主要通過手術(shù)方式治療該疾病。腹 腔 鏡 全 腹 膜 外 疝 修 補(bǔ) 術(shù) （ TEP） 修補(bǔ)層次合理，補(bǔ)片覆蓋整個“ 肌恥骨孔”，能修復(fù)整個腹股溝薄弱區(qū)域，具有疼痛輕、切口小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)少的優(yōu)點(diǎn)，因此在原發(fā)腹股溝疝中推薦TEP。且手術(shù)完全在腹膜外間隙進(jìn)行，術(shù)中對腹腔無明顯干擾，其手術(shù)操作的關(guān)鍵點(diǎn)為腹膜前間隙的創(chuàng)立及放置人工補(bǔ)片，強(qiáng)化薄弱的“肌恥骨孔”區(qū)域，手術(shù)方式更接近于腹壁結(jié)構(gòu)特征，符合人體生理狀態(tài)【6】。套管的合理布局及快速高效置入套管建立充足腹膜外間隙滿足手術(shù)要求是TEP成功的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道TEP 建立腹膜前間隙的方法有多種，逆向穿刺法近幾年逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，已成為建立腹膜間隙的經(jīng)典方式，但傳統(tǒng)的方法有損傷腹壁血管的風(fēng)險(xiǎn)，我們在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上改良，在鏡頭直視下避開腹壁下血管逆向穿刺，可大大降低損傷腹壁血管的風(fēng)險(xiǎn)。

1、資料和方法

1.一般資料

回顧性分析2020 年 1 月至 2022 年 1 月濰坊市陽光融和醫(yī)院進(jìn)行的160例原發(fā)性單側(cè)腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組80例采用腹腔鏡直視下逆向穿刺套管置入的方法，對照組80例采用傳統(tǒng)逆向穿刺置入套管法;麻醉方式均為全麻，套管布局均采用雙側(cè)位布局。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.患者年齡在20-75歲之間，2.術(shù)前診斷均為原發(fā)性單側(cè)腹股溝疝，3.所有手術(shù)均為同一團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)后均未放置引流。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.（1） 復(fù)發(fā)疝; （2） 凝血功能障礙患者; （3） 有腹部手術(shù)史者; （ 4） 嚴(yán)重心肺、肝、腎器官功能障礙者。

2.手術(shù)方法

所有手術(shù)術(shù)前均標(biāo)記操作孔及觀察孔位置，操作孔1、2位置選取雙側(cè)髂前上棘兩線腹直肌外側(cè)緣連線上方約2cm，觀察孔距離兩操作孔至少5cm，手術(shù)均氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取平臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪無菌巾，切口的選擇采用雙側(cè)位，即兩個操作孔位于觀察孔的兩側(cè)。首先在觀察孔處作橫切口約1.5cm，靠近中線打開腹直肌前鞘，用小拉鉤在腹直肌后鞘前方將腹直肌拉向一側(cè)，顯露腹直肌后鞘，腹直肌后鞘與腹直肌間用手指稍作分離初步建立間隙。

實(shí)驗(yàn)組：直視下置入12mm戳卡，連接氣腹機(jī)，氣壓可以將腹直肌與后鞘分離一定間隙，置入鏡頭可見內(nèi)側(cè)為白線，用鏡頭稍作分離腹直肌間隙可見腹直肌外側(cè)緣，并可觀察到腹壁下血管走形，用鏡頭在直視下于操作孔1附近無血管區(qū)域頂起皮膚，另一手標(biāo)記頂起位置，拔出鏡頭，置入分離鉗將標(biāo)記點(diǎn)頂起，用刀片切開頂起點(diǎn)皮膚，將分離鉗刺破腹壁穿出體外，將5mm套管沿?zé)o創(chuàng)鉗導(dǎo)入至腹膜前間隙，用電鉤將中線處腹直肌后鞘打開2-3cm，再從操作孔1置入分離鉗，在直視下避開腹壁血管在操作孔2附近頂起皮膚，同樣的方法置入5mm套管，最后置入鏡頭完成腹膜前間隙的建立。對照組：將5 mm 套管芯于臍下切口沿腹直肌后鞘淺面與腹直肌之間穿入，于操作孔1附近盲穿穿出皮膚 ，再將5 mm 套管沿套管芯導(dǎo)入至腹膜前間隙，以同樣的方法將另一枚 5 mm 操作套管自操作孔2附近導(dǎo)入到腹膜前間隙。最后將 12 mm 套管經(jīng)觀察孔切口置入腹膜前間隙，完成腹膜前間隙的建立，余下手術(shù)方式與常規(guī) TEP 過程相同。

3.觀察指標(biāo)：

記錄兩組手術(shù)的套管建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間; 觀察兩組患者腹膜破損、陰囊腫、臟器損傷、切口感染、腹壁下血管損傷、術(shù)后慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù) 資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，用率表示;計(jì)量資料的比用 t 檢驗(yàn)，用 x±s 表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

1.所有患者手術(shù)均順利完成。一般資料的比較結(jié)果 兩組患者在年齡、性別、斜直疝的分布情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）（表 1）。

2.兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較，對照組在套管建立用時(shí)方面較實(shí)驗(yàn)組有優(yōu)勢（P<0.05）;但在手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;

3.兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥方面比較， 實(shí)驗(yàn)組與對照組在腹膜破損、陰囊腫、臟器損傷、切口感染、慢性疼痛等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在對照組逆向穿刺過程中有4例出現(xiàn)不同程度腹壁血管損傷，較實(shí)驗(yàn)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明在直視下逆向穿刺可有效避免損傷腹壁下血管。 ? ? ? ??

3、討論

在歐洲疝協(xié)會指南（ESH）中，已將TEP納為腹股溝疝手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)之一【7】，但因其對解剖要求更高、學(xué)習(xí)曲線更長，目前尚不及TAPP普及。不斷改良手術(shù)的入路方式，才能使手術(shù)更加安全、高效的開展。E26807ED-A25B-4D4F-B2BB-D63DB15824E6

目前常用的擴(kuò)張腹膜前間隙的方式有【8】：1.球囊分離法 過往在發(fā)達(dá)國家球囊分離法較為普遍，擴(kuò)展腹膜前間隙較為迅速且在直視下操作，但昂貴的費(fèi)用是其主要缺點(diǎn)，并不符合我國的基本國情。2.鏡推法，鏡推法是在網(wǎng)狀疏松的無血管區(qū)域內(nèi)用鏡頭不斷的向前推動，使腹膜前間隙擴(kuò)大分離。此方法直視下操作，層次分明，實(shí)用有效，并可避免手指進(jìn)入腹膜前間隙。但反復(fù)的擦拭鏡頭大大降低了手術(shù)效率。3.手指分離法： 手指分離法目前國內(nèi)最為常用，將食指伸入腹膜前分離擴(kuò)展間隙然后手指引導(dǎo)套管穿刺，此方法腹直肌前鞘需開稍大的切口，以容納手指進(jìn)入。對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師而言，手指分離法是非常不錯的選擇，但對于經(jīng)驗(yàn)欠缺的醫(yī)師來說，手指分離法在引導(dǎo)穿刺時(shí)有較高的刺破腹膜的風(fēng)險(xiǎn)，甚至有刺傷手指的可能，并且手指在分離間隙時(shí)無法直視，可能損傷脂肪層內(nèi)小血管，甚至腹壁下血管。4.逆向穿刺法【9】 逆向穿刺法最早由沈陽軍區(qū)總醫(yī)院蔣會勇講授提出，套管芯于腹膜前間隙由內(nèi)向外穿出，并且在套管芯的引導(dǎo)下將套管導(dǎo)入腹膜前間隙，完全可避免腹膜的損傷，在直視下分離腹膜前間隙前三個套管已經(jīng)建立好，操作簡單，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，簡化了手術(shù)過程。目前越來越廣泛的應(yīng)用到TEP手術(shù)中，已成為經(jīng)典建立腹膜前間隙的方式。

套管的布局主要區(qū)別在于第二、三套管的位置，目前主要的布局方式有1.中線位 在臍孔和恥骨連線約上 1/3 和下 1/3 的部位，將兩個操作孔套管直接刺入到腹膜前間隙。該方法操作最為簡單，不易損傷血管和腹膜。但兩處操作套管均位于中線位容易相關(guān)干擾。2.中側(cè)位 第二套管穿刺在臍孔和恥骨連線約上1/3的部位，第三套管穿刺在腹直肌外側(cè)、臍下至髂前上棘之間的任意部位。該方法較中線位干擾較小，但需要向外側(cè)分離一定的空間后才能置入第三套管。3.雙側(cè)位 兩個操作套管均位于腹直肌外側(cè)臍下水平，置入套管前先向兩側(cè)間隙做初步分離，并在引導(dǎo)下穿入套管，該方法器械最不易干擾，在處理雙側(cè)疝及一側(cè)大疝、難復(fù)性疝時(shí)有優(yōu)勢，在疝囊較大難以分離時(shí)如強(qiáng)行剝離反而會增加血清腫的發(fā)生率【10】，此時(shí)可直接離斷疝囊，只要掌握了鏡下縫合技術(shù)，雙側(cè)位布局下縫合破損的腹膜更佳方便。既往是在手指引導(dǎo)下穿刺對術(shù)者要求較高，容易刺破腹膜，故采用逆向穿刺法讓手術(shù)更加高效。但因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，雙側(cè)位逆向穿刺法最大的缺點(diǎn)在于套管芯自腹膜前間隙向外穿刺時(shí)為盲穿，且套管芯銳利有損傷腹壁下血管的風(fēng)險(xiǎn)，TEP手術(shù)空間狹小，一旦出血會影響手術(shù)視野及術(shù)者的心情，因此我們手術(shù)團(tuán)隊(duì)在大量手術(shù)基礎(chǔ)上總結(jié)出在腹腔鏡頭直視下避開血管區(qū)域逆向穿刺，避免了在建立套管過程中刺破腹膜及損傷血管。

在實(shí)驗(yàn)組80例手術(shù)中，全部順利完成三處套管的建立，且無一例出現(xiàn)血管損傷，較對照組有明顯優(yōu)勢，雖然建立套管時(shí)間較對照組稍長，但整體手術(shù)時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著熟練度的提高，整個過程越來越流暢，用時(shí)也逐漸縮短，實(shí)踐證明此方法在TEP手術(shù)中值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ferdinand K?ckerlinga Maarten P. Simonsb .Current Concepts of Inguinal Hernia Repair. Visc Med 2018;34：145–150.

[2]Sarfaraz J， Baig，Pallawi .Modifed ?port positions for totally extraperitoneal （TEP） repair for groin hernias： our experience.Surgical Endoscopy，11 May 2020

[3]唐健雄 ?華 蕾 張 逖 .成人腹股溝疝患病情況的多中心研究.外科理論與實(shí)踐 2002年第7卷第6期：421-422

[4]秦昌富 申英末 李炳根.中國疝病注冊登記隨訪系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀及數(shù)據(jù)初步分析.中華消化外科雜志2018 年 11 月第17 卷第11期：1087-1089

[5]李 丹，姜洪池 成人腹股溝疝手術(shù)方式沿革及進(jìn)展.中國實(shí)用外科雜志 2016 年7月 第36卷 第7期：806-809

[6]Bittner R， Arregui ME， Bisgaard T， et al. Guidelines for laparoscopic

（TAPP） and endoscopic（TEP） treatment of inguinal hernia [International Endohernia Society（IEHS）][J]. Surg Endosc， 2011， 25（9）： 2773-2843.

[7]Hernia Surge Group.International guidelines for groin hernia

management[J].Hernia，2018，22（1）：4-57.

[8]唐健雄，鄭民華，陳杰，等.腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017版）.中國實(shí)用外科雜志 2017 年11 月 第 37 卷 第 11期：1238-1242

[9]蔣會勇，馬 銳，郭一君，等.逆向穿刺法建立腹膜前間隙在腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志. 2015 年 6 月第20卷第 6 期：455-456

[10]錢利強(qiáng)，周荷妹，王剛，等.腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療陰囊疝的臨床療效.中華疝和腹壁外科雜志（電子版）2022 年2 月第16 卷第1 期：90-92

作者簡介：郎超（1987- ），男，碩士研究生，主要從事疝外科學(xué)研究。E-mail：634526106@qq.com

通訊作者：孫煥樂（1979- ） 男 碩士 副主任醫(yī)師 主要從事疝外科學(xué)研究。E-mail：sdlaole@163.comE26807ED-A25B-4D4F-B2BB-D63DB15824E6