急性腔隙性腦梗塞患者的長期預后狀況及其影響因素分析

童錫寶 覃利敏 曹黎明 張玉

【摘要】目的 明確急性腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）患者的長期預后及其影響因素。方法 把深圳大學附屬第一醫(yī)院于 2019 年 11月至 2020 年 7 月期間收治的通過磁共振確診的急性LI患者 65例作為研究對象，前瞻性收集患者的性別、年齡、合并癥（糖尿病、高血壓、高血脂）、吸煙、飲酒史，住院時血壓及血生化結(jié)果，出院時Rankin 量表（Modified Rankin scale， mRS）評分， 出院1年時遠期隨訪結(jié)果（血壓、血生化結(jié)果及mRS評分），根據(jù)長期預后好與欠佳分組，比較兩組間基線與預后相關指標的差異。結(jié)果 預后好與欠佳組組間基線情況（年齡，性別，合并高血壓、糖尿病和高血脂情況，吸煙，飲酒史，出院時mRS評分）比較無顯著差異（P>0.05）;隨訪期內(nèi)卒中癥狀復發(fā)率為16.9%;1年后隨訪時患者mRS評分為0.62±1.2。預后好組隨訪時的血壓和空腹血糖，均低于預后欠佳組，但無顯著差異（P>0.05）;預后好組隨訪時的糖化血紅蛋白顯著低于預后欠佳組（P<0.05），而甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白和同型半胱氨酸水平在兩組間無顯著差異（P>0.05）結(jié)論 在急性LI出院后控制較低的舒張壓、糖化血紅蛋白和LDL與患者1年遠期預后較好相關。急性LI1年長期預后較好，絕大多數(shù)能恢復到生活自理并能完成日常工作水平，但是卒中復發(fā)率也不容忽視。急性LI長期預后與患者出院后控制的糖化血紅蛋白水平有顯著關系，提示需加強血糖管理;出院后的收縮壓、舒張壓、血糖可能也有較好預后有關，值得進一步深入研究。

【關鍵詞】 急性腔隙性腦梗死;糖化血紅蛋白;血壓;膽固醇，高同型半胱氨酸;長期預后

背景問題：腔隙性腦梗死（Lacunar infarction，LI）是在高血壓、動脈梗化的基礎上，腦深部的微小動脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性小血管病變，主要是位于基底節(jié)、腦干等皮質(zhì)下微小梗死病灶。近年的流行病學調(diào)查顯示腦梗死在腦血管病中發(fā)病率占67.5%， 其中30∽80%為LI。相比其它卒中類型，曾通常認為LI預后良好，但近年長期預后研究顯示這一觀點十分有必要糾正.LI的近期預后是不錯，但遠期預后未必良好。影響LI遠期預后的因素還存在矛盾的報道或不甚清楚。比如研究顯示急性LI患者的高血糖與遠期功能預后無關;但又有報道LI 患者合并糖尿病，其中風復發(fā)的可能性會增加1倍。目前我們對LI遠期預后及其影響因素的認知不足，也導致相應預防策略模糊不清。這與目前急性LI長期預后的前瞻性研究偏少也有關。鑒于急性LI患者遠期預后及的影響因素具有重要的臨床及預防應用價值，故開展本研究明確急性LI患者的遠期預后及影響因素研究，為臨床及預防工作提供依據(jù)。

1 研究對象

2019年 11月至 2020年 7月深圳大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療急性腔隙性腦梗死患者65例，男 45例，女 20例 ，年齡范圍（ 35～86）歲 ，均數(shù)±標準差（63.7±12.0）歲，隨訪時間12-21個月;

2 方法

記錄入選患者的臨床資料，包括性別、年齡、入院時收縮壓和舒張壓，住院及隨訪時的血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白、總膽固醇、同型半胱氨酸、出院及隨訪時Rankin 量表（Modified Rankin scale， mRS）評分。各項血生化檢查在基礎狀態(tài)下，抽取空腹肘靜脈血，美國貝克曼 DXC800全自動生化分析儀測定各項血生化指標;血壓測量方法：均為在患者休息5-10分鐘后，?？谱o士使用校對過的水銀或電子血壓計測坐位或臥位肱動脈血壓;選擇顱腦磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）1.5T GE磁共振掃描。

2.1入組標準：

（1）均符合中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病會議的腦血管病診斷要點，明確診斷為急性LI，具體要點有：①多由高血壓、糖尿病、動脈硬化引起，呈急性或亞急性起病;②多無意識障礙;③ 臨床表現(xiàn)常不嚴重，多表現(xiàn)為純感覺性卒中、純運動性輕偏癱、共濟失調(diào)性輕偏癱、構音不全一手笨拙綜合征或感覺運動性卒中等;LI需結(jié)合臨床表現(xiàn)、合并癥、頭顱MRI結(jié)果，并在排除大血管狹窄和心源性栓塞等病因后才能確診。

（2）患者年齡 35～86 歲，于發(fā)病 2周內(nèi)入院者;

（3）均經(jīng)頭MRI證實急性LI診斷，在MRI上見皮質(zhì)下直徑小于15 mm的邊界清楚的缺血病灶，為 T1-DW 低信號、T2-DW和彌散序列高信號，病灶位置通常位于基底節(jié)、丘腦、放射冠或腦干。

排除標準：①伴嚴重精神障礙、認知障礙;②合并惡性腫瘤、嚴重感染或肝腎等臟器嚴重功能損害/衰竭，生存期預計不超過1年;③既往有肢體殘疾的及不能配合隨訪的患者。

本研究已經(jīng)深圳大學附屬第一醫(yī)院和西林縣人民醫(yī)院的倫理委員會批準，患者及其家屬均已知情同意，愿參加本研究。

2.2 隨訪與分組：

每例患者隨訪至少1年，由專門護士在到1年時聯(lián)系患者面訪，為到院患者檢查血壓、血糖、糖化血紅蛋白、血脂及同型半胱氨酸等，進行評估m(xù)RS，若不能到院的患者則指導患者在當?shù)貜筒樯鲜鲅?、血壓指標并電話訪談mRS評分，及時記錄結(jié)果。

根據(jù)出院1年后隨訪的改良Rankin 量表（Modified Rankin scale，MRS）評分分情況分為預后好組（mRS為0-1）和預后欠佳組（mRS >1）。

2.3 統(tǒng)計學方法

應用 SPSS 20軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布連續(xù)變量以均數(shù)±標準差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布資料比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗 ，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

兩組的基線情況比較：

預后好和預后欠佳組的年齡，性別，發(fā)病時合并高血壓、糖尿病和高血脂情況，吸煙，飲酒史，出院時mRS評分比較無顯著差異（均P>0.05， 詳見表1和表2）。

隨訪結(jié)果與比較

隨訪期間3例（1例出現(xiàn)腦出血，1例出現(xiàn)心力衰竭住院，死亡1例）退出研究，脫落率4.6%;隨訪期內(nèi)有11例卒中癥狀復發(fā)，占16.9%;1年余后隨訪時顯示患者mRS評分為0.62±1.2。

預后好組在隨訪時查的收縮壓、舒張壓和空腹血糖，均低于預后欠佳組，但統(tǒng)計學分析均無顯著差異（P>0.05，詳見表1）

預后好組在隨訪時查的糖化血紅蛋白顯著低于預后欠佳組（P<0.05，詳見表1）;

預后好組在隨訪時查的血甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白和同型半胱氨酸水平與預后欠佳組無顯著差異（均P>0.05， 詳見表1）

預后好組有9人出院后堅持服用降脂藥，41人未服用降血脂藥;預后欠佳組有11人堅持服用降脂藥，1人未堅持服用。

4 討論：

我們的研究發(fā)現(xiàn)：急性LI1年長期預后較好，絕大多數(shù)能恢復到生活自理并能完成日常工作水平（mRS：0.62±1.2），但是卒中復發(fā)率也容忽視（16.9%）。急性LI長期預后與患者出院后控制的糖化血紅蛋白水平有顯著關系（P<0.05），糖化血紅蛋白控制比較好的，患者預后也較好;出院后的收縮壓、舒張壓、血糖可能也有較好預后有關，但在本研究中還沒有得出顯著性差異。

我們的研究發(fā)現(xiàn)急性LI1年長期預后較好。LI患者獨立生活的依賴性是逐年升高的，第一年為18%～33%，第二年為36%，第三年為42%。大約10%的患者日常生活能夠自理但有不同程度社交能力的下降[9]，一部分LI患者功能的下降與卒中復發(fā)有關。本研究顯示卒中1年期復發(fā)率不低，其他研究顯示LI患者2年內(nèi)復發(fā)率為23.7%，腔梗復發(fā)時癥狀常較輕，需尤其引起患者及醫(yī)生重視有關。logistic回歸分析提示：糖尿病病史和C反應蛋白是LI復發(fā)的主要危險因素。高血壓、2型糖尿病、高脂血癥被認為是老年LI近期復發(fā)的重要預測因素。多種危險因素之間具有明顯的協(xié)同作用，使LI發(fā)病、復發(fā)呈倍增效應。研究顯示長期降血壓治療能夠?qū)⒛X卒中復發(fā)風險降低28%。 長期高血壓可使腦動脈發(fā)生動脈粥樣硬化和腦小動脈發(fā)生玻璃樣變，出現(xiàn)動脈狹窄或閉塞，從而導致該動脈供血區(qū)發(fā)生腦缺血或梗死。

本研究顯示急性LI長期預后與患者出院后糖化血紅蛋白控制水平有顯著關系。糖尿病與LI患者預后不佳有關。糖尿病最重要的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為大動脈（如腦動脈）粥樣硬化以及廣泛小血管內(nèi)皮增生及毛細基膜增厚的微血管病變。血糖增高可引起紅細胞膜和血紅蛋白糖化，導致血管內(nèi)皮細胞缺血及缺氧，繼而引起大量內(nèi)皮素釋放，血管收縮與擴張失調(diào)，血小板聚集、 脂質(zhì)在血管壁沉積、血液高凝狀態(tài)，導致血栓形成，加速動脈粥樣硬化形成，產(chǎn)生血管壁不穩(wěn)定斑塊，導致LI或LI復發(fā)。所以我們一定要平穩(wěn)控制好血糖，尤其是糖尿病或糖耐量異常的患者。

同型半胱氨酸是影響伴高血壓的LI患者預后不良的危險因素. 研究顯示相對年輕人群的吸煙和酒精習慣可能是LI患者微血管病變的決定因素。這在本研究結(jié)果中未能得到相應體現(xiàn)，這可能與本樣本量較小或隨訪時間還有待延長有關，畢竟這些危險因素需要較長的時間才能產(chǎn)生明顯地血管病變效果。

高血脂可使腦微小動脈或深穿支動脈內(nèi)膜深層的脂質(zhì)變性和膽固醇沉積，形成粥樣硬化斑塊，使管腔狹窄甚至閉塞，導致動脈供應區(qū)域組織壞死。高血脂是卒中公認的危險因素，通常認為高血脂也是能影響患者預后，本研究中結(jié)果兩組的血脂的控制較好無顯著差異，提示控制好血脂能減少對預后的影響。長期隨訪的患者入組及管理的難度大，本研究的樣本量偏少，這也是研究不足之處，多中心大樣本的研究是本研究的下一步計劃，以便澄清獲得的科學結(jié)論。

綜上，相比其他卒中類型，急性LI1年長期預后較好，絕大多數(shù)能恢復到生活自理并能完成日常工作水平，但是卒中復發(fā)率也不容忽視。急性LI長期預后與患者出院后控制的糖化血紅蛋白水平有顯著關系，提示需加強血糖管理;出院后的收縮壓、舒張壓、血糖可能也有較好預后有關，值得進一步深入研究。

參考文獻：

.[1]蔡瑞煜， 王海萍， 白蓓蓓. 陳舊性腔隙性腦梗死對初發(fā)腦梗死患者預后判斷的影響[J]. 醫(yī)學臨床研究， 2020， 37（9）：1333-1335，轉(zhuǎn)1339.

.[2]尚雪峰， 李海軍， 屈文英. 老年急性輕型腦卒中患者中陳舊性腔隙性腦梗死研究[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志， 2020， 28（5）：293-296.

.[3]陳英輝， 趙永波. 腔隙性腦梗死長期預后的研究[J]. 國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志， 2003， 30（005）：457-460.

.[4]Fang Y， Zhang S， Wu B， Liu M. Hyperglycaemia in acute lacunar stroke： a Chinese hospital-based study. Diab Vasc Dis Res. 2013;10（3）：216-21.

.[5]Palacio S， McClure LA， Benavente OR， Bazan C 3rd， Pergola P， Hart RG. Lacunar strokes in patients with diabetes mellitus： risk factors， infarct location， and prognosis： the secondary prevention of small? ?subcortical strokes study[J]. Stroke. 2014;45（9）：2689-94.

.[6] Norrving B. Long-term prognosis after lacunar infarction[J]. Lancet Neurol. 2003 ;2（4）：238-245.

.[7] Clavier I， Hommel M，Beson C. Long-term prognosis of symptomatic lacunar infarcts： a hospital-based study[J]. Stroke，1994，25（10）：2005-2009.

.[8] Petty GW， Brown RD，Whisnant JP.lschemic stroke subtypes：A population - based study of functional outcome， survival， and recurrence. Stroke， 2000，31（5）： 1062-1068.

.[9] Samuelsson M， Soderfelt B，Olsson GB. Functional outcome in patents with lacunar infarction. Stroke.1996， 27（5）：842-846.

.[10] 鄒積明， 閻忠琴， 薄淑娟，等. 影響老年腔隙性腦梗死患者預后的因素分析[J]. 中國基層醫(yī)藥， 2010（17）：2326-2327.

.[11] Mok V， Kim JS. Prevention and Management of Cerebral Small Vessel Disease[J]. J Stroke. 2015;17（2）：111-122. doi： 10.5853/jos.2015.17.2.111.

.[12] 汪麗，齊國先.心肌梗死與缺血性腦卒中發(fā)病危險因素的差異[J].心血管病學進展. 2010，31（4）：562—566.

.[13]焦書文，何斌，孫青英.胰島素泵治療糖尿病合并腦卒中的臨床觀察[J].臨床薈萃，2012，27（11）：971-972.

.[14]石義永，余宏，林傳鴻，強鍇，劉立春.腔隙性腦梗死預后與缺血性腦血管疾病危險因素的相關研究[J].臨床薈萃，2013，28（1）： 65-66.

.[15]趙海霞， 李林. 血漿同型半胱氨酸水平與高血壓腔隙性腦梗死預后的關系[J]. 心腦血管病防治， 2020， 20（2）：204-206.

.[16]Park JH， Ryoo S， Kim SJ， Kim GM， Chung CS， Lee KH， Bang OY. Differential risk factors for lacunar stroke depending on the MRI （white and red） subtypes of microangiopathy[J]. PLoS One. 2012;7（9）：e44865.