多環(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù)在預(yù)防神經(jīng)外科ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用

李 平

南陽市第一人民醫(yī)院呼吸危重癥科，河南 南陽 473000

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者病情與一般患者相比較為嚴(yán)重，因顱腦損傷、腦血管疾病、脊柱脊髓疾病等導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)問題，患者多出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，因此呼吸功能一般較為衰弱［1］。而通過呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣是對(duì)病情較重患者進(jìn)行搶救的必要措施，可有效改善患者呼吸功能，挽救患者生命，此方法在臨床救治上使用頻率較高［2］。但長時(shí)間的應(yīng)用氣管插管進(jìn)行通氣，易造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），導(dǎo)致患者肺部感染率升高，延長患者ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)可造成死亡［3］。VAP是機(jī)械通氣中常見的并發(fā)癥，主要指患者在使用呼吸機(jī)48 h后到拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)肺部感染，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型［4］。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)指醫(yī)護(hù)人員通過提前預(yù)判護(hù)理過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，采取針對(duì)性措施來規(guī)避并發(fā)癥的發(fā)生，從而提升護(hù)理質(zhì)量［5］。因此加強(qiáng)對(duì)患者護(hù)理干預(yù)，可有效降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)，提高患者治療效果。本研究探討使用多環(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù)在預(yù)防神經(jīng)外科ICU中VAP發(fā)生，有效減低了VAP并發(fā)癥及機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)間的護(hù)理價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月4日—2019年12月4日南陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科ICU收治的64例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組31例，觀察組33例。對(duì)照組中女18例，男13例，年齡32～43歲，平均年齡（33.65±3.24）歲，顱腦損傷14例，高血壓腦出血5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，其他10例。觀察組中女14例，男19例，年齡為33～47歲，平均年齡（34.37±3.46）歲，顱腦損傷16例，高血壓腦出血6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，其他8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)經(jīng)詳細(xì)檢查后患者無VAP。（2）接受呼吸機(jī)通氣治療時(shí)間＞48 h。（3）無重大疾病。（4）自愿參與本次研究，并家屬同意，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)不清，存在嚴(yán)重的溝通障礙。（2）患有嚴(yán)重的精神類疾病。（3）器官嚴(yán)重受損。（4）合并惡性腫瘤或其他感染性疾病。兩組患者性別、年齡及疾病類型等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組：采取常規(guī)護(hù)理。（1）加強(qiáng)人工氣道的管理，要保持呼吸道通暢、有效的氣道濕化（調(diào)節(jié)水溫為37℃、每天更換水），對(duì)有痰的患者給予吸痰且操作時(shí)注意無菌原則，還應(yīng)對(duì)患者口腔進(jìn)行加強(qiáng)護(hù)理，每日進(jìn)行3次即可。（2）防止肺逆行感染，在患者病情允許的條件下，需將床頭抬高30～45°，可防止胃內(nèi)容物反流。（3）防止交叉感染，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照無菌原則為患者吸痰，家屬探視時(shí)間要嚴(yán)格控制，探視者需要穿一次性隔離衣。（4）加強(qiáng)對(duì)高危人群的支持保護(hù)性護(hù)理，比如年齡大、免疫功能低下的人群，或患有基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)特別注意交叉感染的發(fā)生。觀察組：在此常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加入多環(huán)節(jié)管理下預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。（1）多環(huán)節(jié)管理。①醫(yī)護(hù)人員管理。ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對(duì)VAP的了解，并熟練掌握其預(yù)防方法，對(duì)使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，預(yù)防VAP的發(fā)生。②VAP管理。對(duì)VAP進(jìn)行監(jiān)測(cè)，組建專職管理人員，每周對(duì)患者進(jìn)行2～3次ICU監(jiān)測(cè)，并將其做好記錄。對(duì)于所發(fā)生感染及存在的因素進(jìn)行討論，并給出治療方法，以便有效預(yù)防及控制ICU患者VAP的發(fā)生。③ICU病房管理。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)穿隔離衣，對(duì)于探視者也應(yīng)嚴(yán)格要求。診療器械應(yīng)固定使用，不可交叉使用，若易感染人群，所使用物品需使用一次性物品。④預(yù)防感染管理。嚴(yán)格遵守七步洗手法，科室洗手池安裝感應(yīng)水龍頭，并在病房床頭傷放置速干洗手液。（2）預(yù)見性護(hù)理干預(yù)。①組建預(yù)見性護(hù)理小組。由護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，且操作技能熟練的ICU護(hù)士組成。組內(nèi)成員討論護(hù)理過程中需要注意的問題并進(jìn)行總結(jié)，將總結(jié)經(jīng)驗(yàn)記錄為管理?xiàng)l例嚴(yán)格執(zhí)行。②醫(yī)護(hù)人員在日常護(hù)理中需注意手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行洗手消毒流程，尤其在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，遵循無菌原則，并佩戴無菌手套，護(hù)理不同患者時(shí)需及時(shí)更換手套，將每位患者的床頭抬高30～45°。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)病房巡查。③呼吸機(jī)管理。每周對(duì)呼吸機(jī)管道更換，其濕化液應(yīng)每日進(jìn)行更換，若污染立即更換。④呼吸機(jī)管道管理。對(duì)患者使用氣囊前嚴(yán)格檢查呼吸氣囊是否有充足的氣均勻，防止出現(xiàn)由于充氣量太小或充氣量過大造成呼吸道異常。做好氣道濕化管理，濕化瓶中滅菌水每日更換，定期對(duì)氣管中痰液進(jìn)行清理，防止堵塞氣道，引起感染。⑤患者健康管理。加強(qiáng)患者營養(yǎng)可有效提高患者免疫力，在插管時(shí)盡量選擇帶有聲門下吸引的器官，由此可保證呼吸通道通暢。增加患者翻身頻率，如有無法通過有效咳嗽排出的痰液則使用密閉式吸痰管吸痰，每日使用氯己定溶液及時(shí)清洗患者口腔、鼻腔，從而將分泌物去除，預(yù)防細(xì)菌增生。兩組患者均干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）VAP發(fā)生率。對(duì)兩組患者護(hù)理過程中VAP發(fā)生率及VAP病死率進(jìn)行記錄。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示肺部出現(xiàn)浸潤性陰影，兩次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示支氣管分泌物呈陽性，并分離出同一種菌株，支氣管分泌物增多或化膿，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果顯示白細(xì)胞總數(shù)上升。（2）炎癥因子。護(hù)理干預(yù)前后，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取兩組患者的外周靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。（3）血?dú)庵笜?biāo)。護(hù)理干預(yù)前后，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取兩組患者的外周靜脈血，使用BG-800血?dú)夥治鰞x（梅州康立高科技有限公司）檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及血氧飽和度（SaO2）水平。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率。對(duì)兩組患者護(hù)理過程中的不良事件發(fā)生情況進(jìn)行記錄，主要包括呼吸衰竭、肺水腫、感染性休克及支氣管擴(kuò)張等。（5）住院情況。對(duì)兩組患者護(hù)理后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生情況

護(hù)理后，觀察組的VAP發(fā)生率為9.09%，少于對(duì)照組的29.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的VAP病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者VAP發(fā)生情況 例（%）

2.2 兩組患者護(hù)理前后PCT、CRP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平情況

護(hù)理前，兩組患者PCT、CRP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者PCT、CRP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后PCT、CRP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平情況（±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后PCT、CRP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平情況（±s）

組別觀察組（n=33）對(duì)照組（n=31）t值P值PCT（μg/L）護(hù)理前0.49±0.06 0.47±0.05 1.444 0.154護(hù)理后6.16±1.54 7.45±2.28 2.667 0.010 CRP（mg/L）護(hù)理前4.65±0.85 4.58±0.89 0.322 0.749護(hù)理后10.25±1.34 12.36±2.09 4.838＜0.05白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）護(hù)理前9.24±2.08 9.26±2.12 0.038 0.970護(hù)理后11.56±2.57 14.75±3.08 4.509＜0.05

2.3 兩組患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)情況

護(hù)理前，兩組患者PaO2、PaCO2及SaO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者PaO2及SaO2均大于對(duì)照組，PaCO2小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)情況（±s）

表3 兩組患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)情況（±s）

組別觀察組（n=33）對(duì)照組（n=31）t值P值PaO2（mmHg）護(hù)理前50.61±8.13 50.72±8.08 0.054 0.957護(hù)理后88.22±12.68 72.18±12.19 5.153＜0.05 PaCO2（mmHg）護(hù)理前76.62±13.36 76.84±13.82 0.065 0.949護(hù)理后51.74±11.16 60.59±12.04 3.052 0.003 SaO2（%）護(hù)理前68.26±9.34 68.31±9.28 0.021 0.983護(hù)理后94.10±12.25 84.35±11.07 3.333 0.002

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況

護(hù)理后，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況 例（%）

2.5 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間情況

護(hù)理后，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間情況（±s）

表5 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間情況（±s）

組別觀察組（n=33）對(duì)照組（n=31）t值P值機(jī)械通氣時(shí)間（h）114.69±8.31 155.85±8.58 19.494＜0.05 ICU入住時(shí)間（d）5.45±1.35 8.46±1.67 7.952＜0.05住院時(shí)間（d）9.53±1.41 14.59±1.54 13.722＜0.05

3 討論

ICU科室常見并發(fā)癥中VAP較為多見，此疾病嚴(yán)重影響患者生命安全、病情恢復(fù)［7］。其發(fā)病危險(xiǎn)因素包括呼吸機(jī)上霧化裝置被污染，或呼吸機(jī)管道帶有細(xì)菌，護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，患者免疫力低下等［8］。臨床治療發(fā)現(xiàn)，在ICU科室進(jìn)行治療的患者比普通科室患者患VAP風(fēng)險(xiǎn)高出15倍左右，有必要進(jìn)行有效的護(hù)理措施，來降低患者患病風(fēng)險(xiǎn)［9］。而多環(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù)，針對(duì)VAP患病因素并制定其預(yù)防措施，有效降低引發(fā)VAP高危因素，有望降低神經(jīng)外科ICU患者VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，觀察組VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，說明多環(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可減低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)間，與李凱［10］、徐素琴等［11］研究結(jié)果相似。分析原因?yàn)槎喹h(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù)作為新型的護(hù)理干預(yù)模式，將現(xiàn)代綜合評(píng)估手段與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)完美結(jié)合，充分掌握患者的病情狀況與可能存在的護(hù)理問題，及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)。有效降低ICU腦出血患者的肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)患者恢復(fù)健康。同時(shí)此護(hù)理方法通過各種環(huán)節(jié)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，減少了呼吸機(jī)對(duì)口腔黏膜及呼吸道損傷，并降低了呼吸道阻塞和細(xì)菌滋生的概率，從而降低機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)間。

本研究顯示，在經(jīng)過多環(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù)護(hù)理后，其觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與邵姍姍等［12］研究結(jié)果相似。分析原因?yàn)槎喹h(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù)護(hù)理模式，其護(hù)理對(duì)并發(fā)癥實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，有效控制并發(fā)癥，并在護(hù)理過程中不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)施護(hù)理過程中對(duì)各個(gè)方面進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)護(hù)理，降低并發(fā)癥發(fā)生。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者PCT、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平及PaCO2水平均低于對(duì)照組，且PaO2及SaO2水平均高于對(duì)照組，提示了多環(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù)護(hù)理可改善患者血?dú)庵笜?biāo)，降低炎癥反應(yīng)，與王洪波［13］的研究結(jié)果相似。分析原因?yàn)?，本次研究結(jié)合了過往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，因多數(shù)VAP感染患者是由于誤吸咽部分泌物造成，因此在護(hù)理過程中更注重呼吸道的護(hù)理，對(duì)呼吸機(jī)管道進(jìn)行定期更換與清理，極大地減少了細(xì)菌從管道入侵的幾率，而對(duì)患者呼吸道黏膜的保護(hù)，也減少了細(xì)菌在口部咽部定植的幾率，在通過冷凝水稀釋痰液，避免痰液堵塞氣道，使患者感染幾率降低，因此體內(nèi)炎癥因子水平也降低。治療過程中保持仰臥位可能加大細(xì)菌定植的危險(xiǎn)，通過將患者床頭抬高而減少胃內(nèi)分泌物質(zhì)反流刺激口咽部，使患者更好的完成輔助通氣，恢復(fù)自主呼吸功能，從而維持正常的氣血指標(biāo)。

綜上所述，多環(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù)護(hù)理在預(yù)防神經(jīng)外科ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面效果顯著，其VAP發(fā)生率較少，炎癥反應(yīng)較低，血?dú)庵笜?biāo)得到改善，可減少并發(fā)癥及機(jī)械通氣、ICU入住及住院時(shí)間，在臨床中值得推廣應(yīng)用。