快速康復(fù)護(hù)理對(duì)經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后患者的心功能及生活質(zhì)量的影響

王麗玲

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入室，福建 泉州 362000

急性心肌梗死（Acutemyocardial infarction，AMI）是心內(nèi)科常見(jiàn)急癥，病情發(fā)展迅速，若處理不及時(shí)，具有極高的死亡率［1］。目前，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）是AMI首選治療方法，效果穩(wěn)定可靠，特別適合癥狀發(fā)生12 h以?xún)?nèi)的患者。PCI可以迅速打通血管，恢復(fù)缺血心肌的血流灌注，解決AMI患者心肌缺血缺氧不足的問(wèn)題［2］。研究表明，越早給予PCI，AMI患者預(yù)后越好［3］。盡管PCI可以使多數(shù)患者度過(guò)危險(xiǎn)期，但PCI術(shù)后患者仍需要很長(zhǎng)時(shí)間來(lái)恢復(fù)健康，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)［4］。為了縮短康復(fù)周期，減少疾病復(fù)發(fā)，目前不少學(xué)者采用PCI術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理來(lái)提高AMI患者PCI術(shù)后的預(yù)后和生活質(zhì)量。本研究將近年來(lái)外科康復(fù)領(lǐng)域的“快速康復(fù)”理念應(yīng)用于PCI術(shù)后患者的康復(fù)治療，探討其對(duì)此類(lèi)患者心功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2020年2月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的148例接受PCI術(shù)的急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組73例和觀察組75例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心電圖、心肌酶譜檢查或冠脈造影檢查等確診的AMI病例［5］。（2）患病時(shí)間在12 h內(nèi)完成PCI術(shù)。（3）生命征平穩(wěn)，Killip心功能分級(jí)I-II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）大面積心肌梗死，PCI治療后仍存在惡性心律失?；蚍磸?fù)心源性休克。（2）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重高血壓疾病等。（3）嚴(yán)重精神障礙，不能配合研究。（4）有PCI禁忌，未行PCI術(shù)。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。其中觀察組男性45例，女性30例，年齡44～64歲，平均年齡（43.6±3.2）歲，心功能為I級(jí)48例，II級(jí)27例，發(fā)病時(shí)間2～12 h，平均患病時(shí)間（4.2±0.9）h。對(duì)照組男性44例，女性29例，年齡43～65歲，平均年齡（43.5±3.1）歲，心功能為I級(jí)47例，II級(jí)26例，發(fā)病時(shí)間2～10 h，平均患病時(shí)間（4.4±1.1）h。兩組患者基線(xiàn)性別、年齡、心功能分級(jí)和發(fā)病時(shí)間等資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者接受PCI術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和宣教，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)患者休息、飲食、適當(dāng)早期運(yùn)動(dòng)及服藥等注意事項(xiàng)，介紹出院后如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。觀察組患者在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，接受快速康復(fù)護(hù)理。具體內(nèi)容（1）有副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名、高年資護(hù)理人員2名及低年資護(hù)士2名組成專(zhuān)業(yè)心臟快速康復(fù)小組。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，康復(fù)小組共同商議并制定AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)計(jì)劃應(yīng)系統(tǒng)、全面，并在實(shí)施過(guò)程中個(gè)體化應(yīng)用。康復(fù)小組中，醫(yī)師負(fù)責(zé)心臟康復(fù)知識(shí)的講解，護(hù)士負(fù)責(zé)患者日常用藥、飲食及康復(fù)活動(dòng)的宣教與實(shí)施。（2）快速康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施。①術(shù)前宣教：PCI術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)評(píng)估患者的病情、心功能情況及心理狀況，告知患者及其家屬PCI前后不同階段心理和生理可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)患者，告知PCI相關(guān)知識(shí)，術(shù)后配合注意事項(xiàng)等。②術(shù)中麻醉及鎮(zhèn)痛：操作前充分麻醉，以減少患者的疼痛，適當(dāng)遮擋患者的視線(xiàn)，減少心理應(yīng)激創(chuàng)傷。術(shù)后給予自控式鎮(zhèn)痛泵。③手術(shù)當(dāng)日將患者送入CCU病房，密切監(jiān)護(hù)生命征，股動(dòng)脈穿刺的患者應(yīng)制動(dòng)下肢12 h，協(xié)助患者翻身預(yù)防褥瘡，適當(dāng)活動(dòng)其他肢體，預(yù)防深靜脈血栓形成。安排專(zhuān)科護(hù)理人員協(xié)助患者被動(dòng)按摩上下肢，夜間指導(dǎo)患者家屬陪護(hù)，指導(dǎo)患者協(xié)助患者進(jìn)行床上大小便。術(shù)后第二日即開(kāi)始指導(dǎo)患者自主活動(dòng)上下肢關(guān)節(jié)，包括指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等重要關(guān)節(jié)活動(dòng)，3～5 min/次。術(shù)后3～4日協(xié)助患者起床活動(dòng)，保證2～5 min/次自主站立。待患者可以維持站立后，進(jìn)行坐立訓(xùn)練。術(shù)后5～6日開(kāi)始攙扶患者在走廊、病區(qū)內(nèi)活動(dòng)，并給予閱讀訓(xùn)練。術(shù)后7日進(jìn)一步增加活動(dòng)量，讓患者早日開(kāi)始自主活動(dòng)，逐步增加患者活動(dòng)量、步行距離。④術(shù)后進(jìn)食：術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況給予流質(zhì)飲食，并逐步增加到普通飲食，囑咐患者低脂肪、高蛋白、高纖維素飲食，戒煙禁酒。⑤出院指導(dǎo)：將出院康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃編制成冊(cè)子，出院后交給患者家屬，囑咐患者家屬協(xié)助患者康復(fù)訓(xùn)練。⑥康復(fù)小組負(fù)責(zé)定期電話(huà)回訪，指導(dǎo)患者用藥，監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練是否按時(shí)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者于術(shù)后1月完成隨訪，復(fù)查指標(biāo)及問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容如下。（1）血漿B型-鈉尿肽（BNP）：術(shù)后1個(gè)月完成采血并復(fù)查血漿BNP水平。（2） 6 min步行距離（6 MWD）：記錄患者6 min內(nèi)平路步行距離，了解患者心臟功能及康復(fù)情況。（3）西雅圖心絞痛問(wèn)卷（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）：本問(wèn)卷由美國(guó)學(xué)者Spertus等開(kāi)發(fā)，量表包含了19個(gè)條目，涉及軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作次數(shù)、治療滿(mǎn)意程度、對(duì)疾病的認(rèn)知程度等5個(gè)維度。每個(gè)維度最高得分100分，評(píng)分越高，說(shuō)明患者的生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血漿BNP情況

觀察組治療后1個(gè)月BNP水平為（69.6±6.6）mg/L，而對(duì)照組為（73.8±7.5） mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.619，P＜0.05）。

2.2 兩組患者6min步行距離情況

觀察組治療后1個(gè)月6 MWD為（323.5±23.1）m，而對(duì)照組為（302.6±24.5）m，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.341，P＜0.05）。

2.3 兩組患者SAQ生活質(zhì)量情況

觀察組活動(dòng)受限程度（69.3±8.7）分、心絞痛穩(wěn)定程度（35.9±7.2）分、治療滿(mǎn)意程度（67.3±8.1）分，而對(duì)照組分別為（66.4±8.1）分、（33.3±5.6）分、（64.4±8.4）分，兩組患者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者心絞痛發(fā)生情況和疾病認(rèn)知程度兩項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者SAQ生活質(zhì)量情況（±s） 分

表1 兩組患者SAQ生活質(zhì)量情況（±s） 分

組別觀察組（n=75）對(duì)照組（n=73）t值P值活動(dòng)受限程度69.3±8.7 66.4±8.1 2.097 0.019心絞痛穩(wěn)定程度35.9±7.2 33.3±5.6 2.448 0.008心絞痛發(fā)生情況68.2±8.1 66±8.8 1.583 0.058治療滿(mǎn)意程度67.3±8.1 64.4±8.4 2.138 0.017疾病認(rèn)知程度73.5±8.7 72.2±8.1 0.940 0.174

3 討論

急性心肌梗死是冠脈性心臟病的重癥類(lèi)型，屬于心內(nèi)科常見(jiàn)的急重癥，發(fā)病后往往病情進(jìn)展迅速［7］。若患者發(fā)病后不能及時(shí)疏通堵塞的冠脈，恢復(fù)缺血心肌的血流供應(yīng)，患者極易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如心臟破裂、心臟驟停等，約有30～40%患者發(fā)生心源性猝死［8］。急性心肌梗死發(fā)病后，快速恢復(fù)受損心肌的血流供應(yīng)可以明顯改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量［7］。PCI術(shù)是目前臨床上恢復(fù)堵塞冠脈血流供應(yīng)最常用的方法，可以降低50～70%死亡風(fēng)險(xiǎn)［9］。然而PCI是一種有創(chuàng)性手術(shù)，術(shù)后可能合并血管損傷、出血、栓塞等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)惡性心律失常、心源性休克等情況。為了保證患者順利度過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期，通常要求患者長(zhǎng)時(shí)間臥床休息［10］，而長(zhǎng)期臥床休息，又可能增加了褥瘡、血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何實(shí)現(xiàn)PCI術(shù)后患者的整體護(hù)理，提高護(hù)理效果，降低并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量是護(hù)理學(xué)研究重點(diǎn)。

快速康復(fù)護(hù)理是近年來(lái)外科護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，它是指基于循證護(hù)理學(xué)理念，對(duì)接受手術(shù)治療患者的圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行優(yōu)化處理，其目的是減少手術(shù)治療對(duì)患者造成的各種心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量［11］?？焖倏祻?fù)護(hù)理在外科領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛。PCI雖然是一種操作，但通常有心內(nèi)科醫(yī)師操作。目前快速康復(fù)護(hù)理在心內(nèi)科應(yīng)用較少。本研究將外科領(lǐng)域的快速康復(fù)護(hù)理理念，應(yīng)用于PCI術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理，達(dá)到了較好的護(hù)理效果。

本研究從BNP角度評(píng)價(jià)了快速康復(fù)護(hù)理對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者心功能的影響。目前研究認(rèn)為，血漿BNP水平與急性心肌梗死發(fā)生后的心功能呈負(fù)相關(guān)［12］，BNP越高，則預(yù)后越差，再住院率越高，是一個(gè)反映心功能的間接實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［13］。因此，采用這一間接指標(biāo)評(píng)價(jià)快速康復(fù)護(hù)理的效果研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后心功能恢復(fù)更優(yōu)。6 min步行距離也是一個(gè)常用的心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，但其測(cè)量往往受實(shí)際條件限制，如場(chǎng)地、測(cè)量條件等影響。本研究結(jié)果表明，患者術(shù)后行走能力明顯提升，康復(fù)效果更優(yōu)。

采用西雅圖心絞痛問(wèn)卷調(diào)查兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量。SAQ量表是美國(guó)學(xué)者Spertus等制定的冠心病特異性機(jī)體功能狀態(tài)及生活質(zhì)量自測(cè)量表，在評(píng)價(jià)冠心病心功能及生活質(zhì)量方面具有較好的敏感性和特異性，被推薦是一種有效的冠心病患者生活質(zhì)量的調(diào)查工具。在本文中，我們發(fā)現(xiàn)，觀察組活動(dòng)受限程度得分優(yōu)于對(duì)照組，提示患者術(shù)后活動(dòng)能力更優(yōu)，這與6 min步行距離的評(píng)價(jià)結(jié)果一致。觀察組心絞痛穩(wěn)定程度優(yōu)于對(duì)照組，提示早康復(fù)患者，心絞痛復(fù)發(fā)幾率小于對(duì)照組。最后，SAQ通過(guò)第四個(gè)維度評(píng)價(jià)了患者住院期間的治療滿(mǎn)意程度，在本研究的數(shù)據(jù)中，觀察組的治療滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于對(duì)照組。

總之，急性心肌梗死患者實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理，可以明顯提高患者術(shù)后的心功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，并提高治療滿(mǎn)意度，應(yīng)值得推廣應(yīng)用。