頭頸部腫瘤患者放化療期間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)調(diào)查及其與放射性咽炎、疼痛的相關(guān)性分析

龐志明，鄒穎珊

佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000

頭頸部腫瘤是臨床常見的癌癥腫瘤疾病，主要包括頸部腫瘤、耳鼻喉科腫瘤以及口腔頜面部腫瘤三大部分［1］。相關(guān)的流行病學(xué)報(bào)道顯示［2］，頭頸部腫瘤在臨床上有較高的發(fā)病率，已成為危害人類生命健康和生活質(zhì)量的重要疾病，部分患者未得到有效治療，會(huì)直接危及生命。因此，頭頸部腫瘤患者一經(jīng)確診后即開展積極有效的治療干預(yù)措施。目前，在頭頸部腫瘤的治療方案中，放化療治療仍然是首選的治療手段，在患者的治療中發(fā)揮重要的作用。但因腫瘤疾病本身及放化療治療方式的影響，以及頭頸部腫瘤因解剖部位的特點(diǎn)易影響進(jìn)食，使得頭頸部腫瘤患者在放化療治療期間易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況偏低的問題，據(jù)報(bào)道，此類人群中約有超過70%患者伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良［3］。并且此類患者在放化療治療期間還易出現(xiàn)放射性的毒副反應(yīng)如放射性咽炎和疼痛等，而這種毒副反應(yīng)的發(fā)生是否與患者放化療治療期間的營(yíng)養(yǎng)健康狀況存在某種聯(lián)系，鮮有相關(guān)的臨床報(bào)道予以佐證［4］。因此，對(duì)于頭頸部腫瘤患者放化療治療期間的營(yíng)養(yǎng)健康狀況的調(diào)查研究，并探討與患者放射性咽炎、疼痛程度的相關(guān)性，對(duì)于提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、降低放射性毒副反應(yīng)的發(fā)生有重要意義［5］。基于此，本研究選取近期在我院進(jìn)行放化療治療的頭頸部腫瘤患者為調(diào)查對(duì)象，陸續(xù)開展相關(guān)的調(diào)查研究，旨在為頭頸部放化療患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年6月—2020年3月佛山市第一人民醫(yī)院收治的98例頭頸部腫瘤患者最為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)［6］：經(jīng)病理學(xué)檢查確診的頭頸部腫瘤，接受單純放射治療或同步放化療，無其他嚴(yán)重軀體疾病，病情許可并且能夠配合調(diào)查。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他危及生命的疾病，認(rèn)知障礙，腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，治療期間由于病情嚴(yán)重或其他原因未完成放療，接受放射治療時(shí)間≤2周，基礎(chǔ)資料、臨床檢測(cè)數(shù)據(jù)缺失或不完善。本研究的98例患者中有4例由于處于放療后期，只有1周觀察記錄；1例由于缺失放療后期調(diào)查數(shù)據(jù)，遂在本研究中剔除，共有92例患者完成調(diào)查，有完整的調(diào)查數(shù)據(jù)。92例頭頸部腫瘤患者中男性48例、女性50例，年齡29～78歲，平均年齡（54.38±11.29）歲。癌癥疾?。罕茄拾?8例、喉癌20例、舌癌14例、口咽癌14例、其他部位腫瘤14例，初診患者50例，術(shù)后患者48例。單純放療44例，同步放化療48例；放療劑量70～71.2 GY，化療方案為放療同步每周一次鉑類藥物化療，順鉑30mg/m2QW 或奈達(dá)鉑30 mg/m2QW。研究方案經(jīng)廣東省佛山市第一人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查研究方法

采用營(yíng)養(yǎng)篩查NRS-2002評(píng)分對(duì)患者放療前、放療第四周、放療最后一周的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行評(píng)估比較，篩查的結(jié)果包含營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分（0～3分）、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3分）和年齡評(píng)分，各項(xiàng)評(píng)分相加后總分≥3分則為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［7］，統(tǒng)計(jì)不同治療時(shí)間患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。在放療前、放療第四周、放療最后一周對(duì)營(yíng)養(yǎng)健康指標(biāo)，包括體重（BW）、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）等進(jìn)行測(cè)量或檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)對(duì)比不同治療時(shí)間患者的營(yíng)養(yǎng)健康指標(biāo)水平。對(duì)患者放療前、放療第四周、放療最后一周的放射性咽炎、疼痛程度進(jìn)行評(píng)估對(duì)比，放射性咽炎評(píng)估參照RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［8］：0級(jí)為咽部無損傷；1級(jí)為咽部有充血和輕度疼痛感，無需治療干預(yù)；2級(jí)為咽部有片狀黏膜炎或有炎性血清血液分泌物并伴有中度疼痛感；3級(jí)為咽部有融合性纖維黏膜炎并伴有重度疼痛感需藥物治療；4級(jí)為咽部潰瘍、出血、壞死?；颊咛弁闯潭炔捎锰弁磾?shù)字評(píng)分量表（NRS）進(jìn)行評(píng)估，該量表得分范圍0～10分，0～3分屬于輕度疼痛，4～7分屬于中度疼痛，8～10分屬于重度疼痛，分值越高，患者的疼痛程度越劇烈。在放療最后一周時(shí)對(duì)放化療患者和單純放療患者的各項(xiàng)指標(biāo)水平包括BW、BMI、Hb、Alb、放射性咽炎分級(jí)、NRS疼痛評(píng)分等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。采用Pearson檢驗(yàn)對(duì)頭頸部腫瘤患者放化療期間營(yíng)養(yǎng)健康狀況指標(biāo)與放射性咽炎分級(jí)、NRS疼痛評(píng)分的相關(guān)性進(jìn)行分析探討。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）χ2表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同治療時(shí)間患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況

經(jīng)營(yíng)NRS2002量表評(píng)估，放療最后一周營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于放療第四周且高于放療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同治療時(shí)間患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況 例（%）

2.2 不同治療時(shí)間患者營(yíng)養(yǎng)健康指標(biāo)情況

放療最后一周BW、BMI、Hb、Alb水平均低于放療第四周，且低于放療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同治療時(shí)間患者營(yíng)養(yǎng)健康指標(biāo)情況（±s）

表2 不同治療時(shí)間患者營(yíng)養(yǎng)健康指標(biāo)情況（±s）

注：1為放療第四周與放療前比較，2為放療最后一周與放療前比較，3為放療最后一周與放療第四周比較。

治療時(shí)間放療前（n=92）放療第四周（n=92）放療最后一周（n=92）t1值，P1值t2值，P2值t3值，P3值BW（kg）62.47±8.41 58.10±9.53 52.92±8.35 2.202,0.031 5.160,0 2.618,0.011 BMI（kg/m2）23.78±2.14 22.13±2.02 20.40±2.18 3.590,0.001 7.085,0 3.727,0 Hb（g/L）127.42±18.57 118.92±18.14 110.71±17.42 2.097,0.039 4.200,0 2.089,0.040 Alb（g/L）42.74±2.93 40.23±2.06 38.87±3.54 3.059,0.003 5.393,0 2.126,0.037

2.3 不同治療時(shí)間患者放射性咽炎分級(jí)、NRS評(píng)分情況

放療最后一周放射性咽炎分級(jí)、NRS評(píng)分均高于放療第四周且高于放療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同治療時(shí)間患者放射性咽炎分級(jí)、NRS評(píng)分情況（±s）

表3 不同治療時(shí)間患者放射性咽炎分級(jí)、NRS評(píng)分情況（±s）

注：1為放療第四周與放療前比較，2為放療最后一周與放療前比較，3為放療最后一周與放療第四周比較。

治療時(shí)間放療前（n=92）放療第四周（n=92）放療最后一周（n=92）t1值，P1值t2值，P2值t3值，P3值放射性咽炎分級(jí)（級(jí)）0.78±0.29 2.37±0.53 3.12±0.69 16.851,0 20.019,0 5.520,0 NRS評(píng)分（分）1.87±0.39 4.98±0.89 6.10±1.26 20.494,0 20.535,0 4.649,0

2.4 放化療與單純放療各項(xiàng)指標(biāo)情況

放療最后一周時(shí)，同步放化療患者相比于單純放療患者，BW、Hb水平有進(jìn)一步降低，放射性咽炎分級(jí)、NRS評(píng)分有進(jìn)一步升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 放化療與單純放療各項(xiàng)指標(biāo)情況（±s）

表4 放化療與單純放療各項(xiàng)指標(biāo)情況（±s）

組別同步放化療（n=48）單純放療（n=44）t值P值BW（kg）50.32±4.35 53.89±4.72 2.513 0.016 BMI（kg/m2）20.01±1.87 21.23±1.79 2.112 0.041 Hb（g/L）107.31±9.42 113.82±9.02 2.237 0.031 Alb（g/L）36.23±3.21 39.97±3.02 3.799 0放射性咽炎分級(jí)（級(jí)）3.51±0.49 2.98±0.64 3.006 0.005 NRS評(píng)分（分）6.72±1.06 5.87±1.03 2.580 0.014

2.5 放化療患者相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson檢驗(yàn)分析，放化療患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括BW、BMI、Hb、Alb與放射性咽炎分級(jí)、NRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性（P＜0.05），見表5。

表5 放化療患者相關(guān)性分析

3 討論

頭頸部腫瘤是臨床常見的癌癥腫瘤疾病，放化療治療一般是其首選的治療方式，而在此類患者放化療治療期間營(yíng)養(yǎng)狀況不良呈現(xiàn)普遍現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)于頭頸部的腫瘤，患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生不僅僅與腫瘤本身消耗、腫瘤引起的吞咽困難有關(guān)，還受化療、放療過程中的副反應(yīng)如味覺障礙、口干、吞咽困難、咀嚼功能受損等多方面因素影響。由于惡性腫瘤自身代謝、分化與增生需要消耗機(jī)體的能量，多數(shù)病人在治療前已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。腫瘤確診后，患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等等一系列負(fù)面情緒，可引起胃腸功能紊亂、食欲下降，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。頭頸部腫瘤因解剖部位的特點(diǎn)，術(shù)后局部結(jié)構(gòu)改變等均對(duì)進(jìn)食造成影響［9］。另外，由于放射線、化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞和正常組織細(xì)胞均有毒性作用，在殺傷腫瘤組織的同時(shí)，也會(huì)對(duì)正常組織產(chǎn)生放療毒性，在頭頸部腫瘤放化療治療期間易出現(xiàn)放射性咽炎、疼痛等毒副反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而這種放化療治療引起的毒副反應(yīng)是否與營(yíng)養(yǎng)健康狀況有相關(guān)性也引起了臨床研究的興趣。因此，入院營(yíng)養(yǎng)篩查及在治療同時(shí)，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，早期予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)體重顯著下降或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)明顯的患者予針對(duì)性治療，對(duì)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及相關(guān)并發(fā)癥具有重要的價(jià)值。

本研究表明，隨著放療治療時(shí)間的增加，患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生現(xiàn)象也越嚴(yán)重。這是因?yàn)榉暖熍c化療是頭頸部腫瘤重要治療手段，但放化療副反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重影響患者放療期間的進(jìn)食量，惡化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著治療的推移，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率上升，與既往臨床報(bào)道的結(jié)果基本一致，因此在患者放化療治療期間進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估及干預(yù)是十分必要的。

BW、BMI及生化指標(biāo)常作為評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，可從多方面反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究中，體重、BMI隨著治療推移持續(xù)下降，但在早期至放療第四周時(shí)降幅較后期大。這說明第四周是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)患者體質(zhì)量下降的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，體質(zhì)量下降會(huì)導(dǎo)致頭頸膜固定體位重復(fù)性變差，患者不自主運(yùn)動(dòng)增加，降低了放療的精確性和療效，且體質(zhì)量下降是腫瘤預(yù)后不良因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)Alb在放療第四周與放療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究病例數(shù)少及Alb水平易受其他因素的影響，而且其半衰期較長(zhǎng)有關(guān)。白蛋白的半衰期為20 d，急性蛋白質(zhì)丟失或短期內(nèi)蛋白質(zhì)攝入不足，Alb仍可以維持正常。放療最后一周的Alb較放療第四周及放療前下降，隨著放療劑量的增加，患者放射性口咽黏膜炎、口干、咽喉疼痛、味覺改變等不良反應(yīng)的加重，嚴(yán)重影響患者食物種類的選擇及食物總量的攝入。國(guó)外眾多研究結(jié)果表明［10］，Alb濃度可以作為腫瘤患者預(yù)后的評(píng)價(jià)因素之一，因此在治療中維持血清白蛋白濃度穩(wěn)定尤為重要。本研究中Hb在放療第四周下降明顯，在治療后期的下降相對(duì)緩慢，考慮與病例的前期同步化療有關(guān)。多個(gè)研究表明，實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，其Alb、Hb水平優(yōu)于常規(guī)飲食組。

頭頸部患者在放化療治療期間會(huì)出現(xiàn)較多的放射性毒副反應(yīng)，本研究中放療最后一周放射性咽炎分級(jí)、NRS評(píng)分均高于放療第四周且高于放療前，充分表明隨著放化療治療時(shí)間的累積，患者出現(xiàn)的各種毒副反應(yīng)的程度也越深，這是因?yàn)槌掷m(xù)放化療治療，放射性照射劑量的增加，以及細(xì)胞毒類化療藥物在體內(nèi)的蓄積，對(duì)于患者機(jī)體正常細(xì)胞的損傷性越大，進(jìn)而使得患者的放射性咽炎、疼痛等毒副反應(yīng)程度不斷加深［11］。經(jīng)Pearson檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，放化療患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括BW、BMI、Hb、Alb與放射性咽炎分級(jí)、NRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性，表明患者的放射性毒副反應(yīng)的發(fā)生與營(yíng)養(yǎng)健康狀況有密切的相關(guān)性。因此，放化療治療期間關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，可能有助于減輕放療的毒副反應(yīng)。本研究中放化療與單純放療治療方法比較，BW、Hb水平進(jìn)一步降低，放射性咽炎分級(jí)、NRS評(píng)分進(jìn)一步提高，這是因?yàn)榛熤委熤秀K類藥物、抗代謝藥物和烷化劑是導(dǎo)致骨髓抑制發(fā)生率增加的主要因素，由于同步鉑類藥物化療的影響，骨髓抑制增加，所致的消化道癥狀進(jìn)一步減少了患者的攝入量，導(dǎo)致各項(xiàng)指標(biāo)改變明顯［12］。

綜上所述，頭頸部腫瘤患者在放化療過程中存在較高的營(yíng)養(yǎng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)表現(xiàn)為持續(xù)惡化，并且與患者的放射性咽炎、疼痛程度呈負(fù)相關(guān)性。因此，早期營(yíng)養(yǎng)篩查，治療中準(zhǔn)確有效監(jiān)測(cè)和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，對(duì)于降低放射性毒副反應(yīng)發(fā)生具有重要臨床意義。