膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的臨床比較

丁榮攀

上蔡縣人民醫(yī)院骨一科，河南 上蔡 463800

脛骨平臺骨折（TPF）屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要累及外側(cè)平臺，患者多以關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷及移位等表現(xiàn)為主，對患者膝關(guān)節(jié)功能影響較大。TPF患者若未能及時有效治療，可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，造成關(guān)節(jié)功能受限，對患者日常工作及生活影響較大［1］。既往切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為治療TPF的常用術(shù)式，但手術(shù)損傷大、并發(fā)癥多、骨折愈合慢，患者術(shù)后極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)外黏連，臨床應(yīng)用效果欠佳［2-3］。近年來隨著微創(chuàng)理念的不斷引入，膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在TPF治療中逐漸應(yīng)用，復(fù)位效果良好且手術(shù)損傷?。?-5］。本研究比較膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療TPF的臨床療效，以優(yōu)化TPF治療方案，提升TPF整體治療水平，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月—2020年5月上蔡縣人民醫(yī)院收治的86例TPF患者，按隨機數(shù)表法將其分為兩組，每組各43例。觀察組男33例，女10例；年齡24～64歲，平均年齡（39.82±4.10）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.2～29.7 kg/m2，平均BMI（24.15±1.32）kg/m2；受教育年限2～17年，平均受教育年限（10.69±2.14）年；Schatzker分型：Ⅱ型、Ⅲ型各有20例、23例；致傷原因：重物壓砸傷、摔傷、交通事故傷各有8例、11例、24例。對照組男30例，女13例；年齡24～66歲，平均年齡（39.77±4.14）歲；BMI 18.0～29.8 kg/m2，平均BMI（24.22±1.29）kg/m2；受教育年限2～18年，平均受教育年限（10.76±2.08）年；Schatzker分型：Ⅱ型、Ⅲ型各有18例、25例；致傷原因：重物壓砸傷、摔傷、交通事故傷各有9例、10例、24例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①患者簽署知情同意書。②患者具有明確的外傷史，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診。③術(shù)前患側(cè)肢體功能正常。④治療依從性較高，精神狀態(tài)良好，行為無異常。（2）排除標準：①合并嚴重骨質(zhì)疏松。②合并其他部位嚴重創(chuàng)傷。③存在嚴重血管或神經(jīng)損傷。④病理學(xué)骨折或伴有其他部位骨折。⑤無法耐受手術(shù)治療。⑥凝血功能障礙。

1.3 方法

兩組患者均在傷后7 d或徹底消腫后實施手術(shù)治療。對照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，麻醉后取縱行切口于脛骨近端前外側(cè)，骨折斷端暴露后，對關(guān)節(jié)腔進行沖洗，將碎骨屑、血腫清除，直視下完成骨折塊的復(fù)位，選取普通解剖鋼板置入并應(yīng)用螺釘固定，于C臂機下證實復(fù)位及內(nèi)固定效果后，沖洗并置入引流管，縫合切口。觀察組采用膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，麻醉后取切口于脛骨平臺骨折部位外側(cè)，將膝關(guān)節(jié)鏡插入至膝關(guān)節(jié)，對骨折情況及交叉韌帶、半月板損傷情況進行觀察，于膝關(guān)節(jié)鏡下完成碎骨屑、血腫的清除，依據(jù)患者實際情況，必要時取小切口將探針伸入以抬起半月板，將骨折端暴露，于膝關(guān)節(jié)鏡下通過探針翹、牽、推及手推壓等復(fù)位骨折，克氏針臨時固定，取小切口于脛骨平臺外側(cè)，將皮膚、皮下及筋膜等切開，將解剖型鎖定加壓鋼板插入，并于鋼板遠端取切口，以將螺釘置入并固定，隨后沖洗、縫合切口。兩組患者術(shù)后均給予抗生素治療，術(shù)后4周內(nèi)不負重下地行走，鼓勵患者進行患肢膝、踝關(guān)節(jié)的訓(xùn)練。

1.4 評價指標

（1）術(shù)中指標（出血量、手術(shù)時間、切口長度）及術(shù)后恢復(fù)指標（下床時間、完全負重時間、骨折愈合時間）。（2）膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后6個月時通過Rasmussen評分［6］評估，主要包括放射學(xué)評估及主觀評價兩方面，其中放射學(xué)評價包括關(guān)節(jié)面塌陷、踝部變寬及成角畸形等項目，各項目評分滿分均為6分；主觀評價包括行走能力、疼痛及膝關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、伸膝關(guān)節(jié)等方面，各項評分滿分均為6分，得分越高則患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（3）膝關(guān)節(jié)活動度：術(shù)后6個月時采用等速測力系統(tǒng)測定屈膝、伸膝最大角度。（4）疼痛應(yīng)激指標：術(shù)前、術(shù)后24 h時采集兩組空腹靜脈血2 mL，采用全自動生化分析儀（7200型，日立公司提供）測定神經(jīng)肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）及P物質(zhì)（SP）水平。（5）并發(fā)癥：感染、關(guān)節(jié)僵直及關(guān)節(jié)黏連。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標情況

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、切口長度短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標情況（±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標情況（±s）

組別對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值術(shù)中出血量（mL）119.82±15.71 81.06±12.35 12.719 0手術(shù)時間（min）107.43±12.85 86.79±10.16 8.262 0切口長度（cm）18.79±2.73 5.70±1.52 27.471 0

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標及膝關(guān)節(jié)功能情況

觀察組患者下床時間、完全負重時間、骨折愈合時間短于對照組，放射學(xué)評分、主觀評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標及膝關(guān)節(jié)功能情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標及膝關(guān)節(jié)功能情況（±s）

組別對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值下床時間（d）5.91±1.46 4.06±1.25 6.312 0完全負重時間（d）182.07±22.68 101.96±20.41 17.217 0骨折愈合時間（d）176.25±18.73 97.62±14.19 21.943 0放射學(xué)評分（分）12.67±1.40 14.95±1.16 8.223 0主觀評分（分）22.71±1.98 24.16±2.13 3.270 0.002

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度情況

觀察組屈膝、伸膝最大角度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度情況（±s） °

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度情況（±s） °

組別對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值屈膝最大角度116.39±10.58 130.79±12.26 5.831 0伸膝最大角度-0.41±0.11-0.68±0.15 9.518 0

2.4 兩組患者手術(shù)前后NPY、PGE2及SP水平情況

術(shù)前兩組患者NPY、PGE2及SP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組NPY、PGE2及SP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后NPY、PGE2及SP水平情況（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后NPY、PGE2及SP水平情況（±s）

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值NPY（pg/m L）術(shù)前148.25±16.90 147.84±17.13 0.112 0.911術(shù)后192.41±33.18a 170.09±30.52a 3.247 0.002 PGE2（pg/m L）術(shù)前98.52±13.64 99.14±13.89 0.209 0.835術(shù)后155.17±28.94a 126.38±22.36a 5.162 0 SP（μg/m L）術(shù)前2.97±0.85 3.11±0.90 0.742 0.46術(shù)后6.88±1.46a 5.71±1.24a 4.005 0

2.5 兩組患者并發(fā)癥情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況 例（%）

3 討論

TPF屬于常見的骨科損傷，解剖學(xué)復(fù)位為治療TPF的關(guān)鍵，以恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及外形，促進患者能夠進行早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生［7］。切開復(fù)位內(nèi)固定治療中，于切開直視下完成關(guān)節(jié)面的復(fù)位，手術(shù)切口較長，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)剝離廣泛，無法獲得理想的關(guān)節(jié)面復(fù)位效果，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)效果不佳，易造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，術(shù)后患者愈合慢，并發(fā)癥發(fā)生率高［8-9］。

近年來，膝關(guān)節(jié)鏡引入TPF的治療，具有視野清晰、暴露充分及創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已獲得患者及醫(yī)師的高度認可［10］。術(shù)后疼痛會增強患者應(yīng)激反應(yīng)，增加不良事件發(fā)生風(fēng)險，影響患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，不利于患者術(shù)后康復(fù)［11］。NPY屬于一種多肽，由36個氨基酸所構(gòu)成，是由下丘腦分泌，在外周神經(jīng)及中樞系統(tǒng)中分布廣泛，可通過測定NPY水平對疼痛應(yīng)激進行預(yù)測。PGE2屬于一種細胞生長及調(diào)節(jié)因子，在疼痛應(yīng)激過程中發(fā)揮了重要作用。SP屬于一類神經(jīng)肽，在細的初級傳入神經(jīng)纖維內(nèi)分布廣泛，SP可通過促進谷氨酸等物質(zhì)釋放，在痛覺傳遞中起到了重要作用［12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、切口長度、下床時間、完全負重時間、骨折愈合時間短于對照組，放射學(xué)評分、主觀評分高于對照組，觀察組屈膝、伸膝最大角度大于對照組，術(shù)后觀察組NPY、PGE2及SP水平低于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。王攀等［13］研究中觀察關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO）與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）對TPF患者的療效，其研究結(jié)果顯示，MIPPO組切口長度、手術(shù)時間、住院時間、愈合時間短于ORIF組，術(shù)后引流量少于ORIF組，MIPPO組并發(fā)癥總發(fā)生率低于ORIF組，與本次研究結(jié)果較為相似。這提示出與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療TPF手術(shù)耗時短且出血量少，且對患者的疼痛應(yīng)激指標影響小，能夠促進患者術(shù)后早期下床活動，提高骨折解剖復(fù)位效果，促進骨折愈合，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，改善膝關(guān)節(jié)活動度，減少相關(guān)并發(fā)癥，臨床應(yīng)用安全性及有效性較高，可作為治療TPF較為安全、有效術(shù)式。分析其原因可能為，膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中通過膝關(guān)節(jié)能夠?qū)⑶逦鷱V闊的關(guān)節(jié)內(nèi)視野良好展現(xiàn)，對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況進行觀察，保證骨折復(fù)位效果［14］。同時微創(chuàng)手術(shù)切口小，基本不暴露關(guān)節(jié)腔，無需打開關(guān)節(jié)囊，保證患者肌肉及皮膚的完整性，減少對骨折端及關(guān)節(jié)囊的剝離，降低出血滲血，利于降低感染等相關(guān)并發(fā)癥，抑制疼痛應(yīng)激反應(yīng)，促使患者術(shù)后早期恢復(fù)；術(shù)后一般無需石膏固定，患者術(shù)后能夠早期進行功能鍛煉，有利于促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［15-16］。但本次研究中，術(shù)后隨訪時間短且納入樣本量小，可能會對研究結(jié)果準確性造成一定影響，仍需經(jīng)后續(xù)延長隨訪觀察時間、擴大樣本量研究以進步一證實膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療TPF的遠、近期療效。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療TPF效果優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少，患者術(shù)后能夠早期活動，改善膝關(guān)節(jié)活動度，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短骨折愈合時間。