APS模式下的護理干預策略在先天性心臟病患兒全麻蘇醒期的應用

梁維航，賈雪山

（1.鄭州大學附屬兒童醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科，河南 鄭州 450000；2.河南省人民醫(yī)院 公共事業(yè)發(fā)展部，河南 鄭州 450000）

先天性心臟病是臨床常見先天性畸形，手術(shù)是其主要治療手段［1］。但手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后留置導管會刺激患兒，從而引發(fā)強烈不適感及疼痛感［2］。開胸手術(shù)后疼痛感會誘發(fā)多種神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應，可引起體溫降低、血壓升高、呼吸急促、脈搏加快，破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，干擾機體功能，降低機體免疫力，繼而增加并發(fā)癥發(fā)生風險，影響病情恢復［3］。于患兒術(shù)后全麻蘇醒期采取有效護理手段減輕患兒疼痛感，對改善患兒生命體征、降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進患兒病情恢復具有重要意義。急性疼痛服務模式（acute pain service，APS）常被應用于術(shù)后疼痛護理中，其以專科護理人員為基礎，以?？漆t(yī)生、麻醉師為督導，通過一系列專業(yè)性疼痛護理措施，達到緩解術(shù)后疼痛的目的［4］。本研究選取82例先天性心臟病全麻蘇醒期患兒，分析APS模式下護理干預策略的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)鄭州大學附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，選取鄭州大學附屬兒童醫(yī)院2020年3月至2021年9月治療的82例先天性心臟病患兒，根據(jù)就診序號采用電腦隨機數(shù)表法分為研究組（41例）和常規(guī)組（41例）。兩組均接受常規(guī)正中開胸修補術(shù)治療。常規(guī)組男22例，女19例，年齡7個月～9歲，平均（4.27±1.15）歲；體質(zhì)量指數(shù)21.1～28.2 kg·m－2，平均（24.7±0.9）kg·m－2；青紫型先天性心臟病17例，非青紫型先天性心臟病24例；術(shù)前呼吸頻率17～37次·min－1，平均（28.16±3.61）次·min－1；術(shù)前心率104～145次·min－1，平均（127.53±3.68）次·min－1；術(shù)前動脈壓7.5～11.9 kPa，平均（9.5±0.6）kPa。研究組男25例，女16例，年齡10個月～8歲，平均（4.56±1.42）歲；體質(zhì)量指數(shù)22.5～28.7 kg·m－2，平均（25.1±1.1）kg·m－2；青紫型先天性心臟病15例，非青紫型先天性心臟病26例；術(shù)前呼吸頻率19～34次·min－1，平均（27.53±3.15）次·min－1；術(shù)前心率106～141次·min－1，平均（126.87±3.15）次·min－1；術(shù)前動脈壓7.9～12.1 kPa，平均（9.7±0.9）kPa。兩組基線資料（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病情分布、術(shù)前呼吸頻率、術(shù)前心率、術(shù)前動脈壓）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：①經(jīng)檢查確診為先天性心臟病；②接受手術(shù)治療；③年齡＜13歲；④患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。（2）排除標準：①依從性差；②自身免疫性疾?。虎鄹?、腎功能不全。

1.3 護理方法

1.3.1 常規(guī)組 術(shù)后接受常規(guī)護理：定期查房，了解患兒蘇醒情況；生命體征監(jiān)測，包括呼吸頻率、體溫、心率等。

1.3.2 研究組 在常規(guī)組基礎上聯(lián)合APS模式下的護理干預策略，具體干預方法如下。（1）組建APS模式護理小組。小組成員包括1名護士長、1名?？漆t(yī)生、1名麻醉醫(yī)生、3名?？谱o士。由護士長及專科醫(yī)生擔任小組組長，對小組成員進行APS的概念、模式、先天性心臟病患兒術(shù)后常見問題等方面的培訓，確保每名成員考核合格。（2）鎮(zhèn)靜約束。當患兒進入蘇醒室后，安排1名專職護理人員進行看護，為避免因躁動出現(xiàn)墜床、外傷等情況出現(xiàn)，固定床欄并將推車剎輪鎖定，以約束患者。及時檢查其約束部位血液循環(huán)狀況、皮膚溫度，防止皮膚因受壓出現(xiàn)損傷，若發(fā)現(xiàn)異常及時進行相應處理。（3）環(huán)境護理。先天性心臟病患兒對環(huán)境變化較為敏感，護理人員需將室內(nèi)溫濕度保持在恒溫恒濕條件下，并盡量減少室內(nèi)噪音，為患兒提供一個舒適、溫暖的環(huán)境，以減輕環(huán)境變化對患兒的刺激。（4）體位及保溫護理。為患兒調(diào)整合適體位，以避免牽拉切口增加疼痛及不適感。對患兒所用液體，提前采用輸液加溫儀加熱至37℃左右。（5）安撫法。當患兒蘇醒后，對于嬰兒可借助橡膠奶頭、搖晃、輕撫等方式進行安撫，對于年齡稍大的患兒可通過指導其深呼吸、播放其喜歡的動畫片、講故事等方式進行安撫，同時指導家長參與安撫過程。（6）藥物止痛。根據(jù)患兒疼痛程度對其進行針對性護理服務。針對輕度疼痛患兒，通過調(diào)整體位、按摩、語言疏導等方式緩解疼痛；針對中度疼痛患兒，由專職護理人員及時向?qū)？漆t(yī)生進行匯報，?？漆t(yī)生依據(jù)患兒病情開具口服鎮(zhèn)痛藥物，＜1歲患兒口服非類固醇抗炎藥，＞1歲患兒口服非類固醇抗炎藥及類鴉片劑；針對重度疼痛患兒，由?？漆t(yī)生、麻醉醫(yī)生共同探討疼痛處理方案，依據(jù)外科疼痛分級標準通過肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物進行止痛，并及時觀察患兒情況，保證用藥安全有效。

1.4 觀察指標（1）記錄兩組術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min體溫、呼吸頻率、平均動脈壓、心率。（2）于術(shù)后即刻、術(shù)后3 min、術(shù)后10 min以Ramsay鎮(zhèn)靜評分［5］評估兩組鎮(zhèn)靜程度。Ramsay評分標準：6分為深睡狀態(tài)，無法聽從護理命令；5分為可以入睡，但反應遲鈍；4分為睡眠，可以喚醒；3分為嗜睡，但可以配合護理工作；2分為安靜，可以配合護理工作；1分為易煩躁。（3）于術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min以兒童疼痛行為評估量表（FLACC）［6］評估兩組疼痛程度，其包括表情（face）、肢體動作（legs）、行為（activity）、哭鬧（cry）、可安慰性（consolability）5部分，每項分值0～2分，滿分0～10分，評分越低提示疼痛程度越輕。（4）統(tǒng)計兩組呼吸機使用時間、監(jiān)護室滯留時間、住院時間。（5）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥情況，包括寒戰(zhàn)、術(shù)后肺不張、躁動、蘇醒延遲。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，并發(fā)癥情況以例數(shù)和百分數(shù)（%）表示，行χ2檢驗，計量資料（呼吸機使用時間、監(jiān)護室滯留時間、住院時間等）以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，多個時間點資料比較采用重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 體溫經(jīng)重復測量方差分析，兩組體溫組間效應、時間效應、組間與時間的交互效應均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后10、20 min患兒體溫均較術(shù)后即刻升高，且研究組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min體溫比較（±s，℃）

表1 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min體溫比較（±s，℃）

組別 例數(shù)體溫術(shù)后即刻 術(shù)后10 min 術(shù)后20 min常規(guī)組41 35.69±0.14 36.17±0.14 36.34±0.11研究組41 35.73±0.15 36.58±0.12 36.83±0.15 F組間／P組間12.365／＜0.001 F時間／P時間 19.554／＜0.001 F交互／P交互15.246／＜0.001

2.2 Ramsay評分經(jīng)重復測量方差分析，兩組Ramsay評分組間效應、時間效應、組間與時間的交互效應均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后3、10 min Ramsay評分均較術(shù)后即刻降低，且研究組Ramsay評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后3 min、術(shù)后10 min Ramsay評分比較（±s，分）

表2 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后3 min、術(shù)后10 min Ramsay評分比較（±s，分）

Ramsay組別 例數(shù)評分術(shù)后即刻 術(shù)后3 min 術(shù)后10 min常規(guī)組41 5.21±0.32 4.52±0.36 3.38±0.24研究組 41 5.16±0.24 3.57±0.16 2.27±0.13 F組間／P組間10.224／＜0.001 F時間／P時間 16.513／＜0.001 F交互／P交互11.287／＜0.001

2.3 FLACC 評分經(jīng)重復測量方差分析，兩組FLACC評分組間效應、時間效應、組間與時間的交互效應均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后10、20 min FLACC評分均較術(shù)后即刻降低，且研究組FLACC評分低于常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min FLACC評分比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min FLACC評分比較（±s，分）

注：FLACC為兒童疼痛行為評估量表。

FLACC組別 例數(shù)評分術(shù)后即刻 術(shù)后10 min 術(shù)后20 min常規(guī)組41 8.54±0.66 8.06±0.47 7.53±0.34研究組 41 8.42±0.57 7.26±0.39 6.27±0.25 F組間／P組間9.254／＜0.001 F時間／P時間 16.524／＜0.001 F交互／P交互12.597／＜0.001

2.4 呼吸頻率、平均動脈壓、心率經(jīng)重復測量方差分析，兩組呼吸頻率、平均動脈壓、心率組間效應、時間效應、組間與時間的交互效應均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后10、20 min呼吸頻率、平均動脈壓、心率均較術(shù)后即刻降低，且與常規(guī)組比較，研究組呼吸頻率、平均動脈壓、心率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min呼吸頻率、平均動脈壓、心率比較（±s）

表4 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min呼吸頻率、平均動脈壓、心率比較（±s）

組別 例數(shù) 呼吸頻率／（次·min－1）／kPa術(shù)后即刻 術(shù)后10 min 術(shù)后20 min平均動脈壓心率／（次·min－1）20 min常規(guī)組 41 34.28±3.25 32.64±1.86 28.83±2.04 11.66±0.58 11.03±0.45 10.64±0.36 153.85±12.09 148.術(shù)后即刻 術(shù)后10 min 術(shù)后20 min 術(shù)后即刻 術(shù)后10 min 術(shù)后39±6.35 143.61±3.54研究組 41 35.14±3.64 30.52±1.41 25.62±1.47 11.57±0.26 10.12±0.34 9.13±0.17 156.62±13.47 142.85±5.64 138.64±2.27 F組間／P組間8.621／＜0.001 8.359／＜0.001 9.478／＜0.001 F時間／P時間 12.548／＜0.001 11.056／＜0.001 15.985／＜0.001 F交互／P交互9.342／＜0.001 8.943／＜0.001 12.692／＜0.001

2.5 病情相關指標研究組呼吸機使用時間、監(jiān)護室滯留時間、住院時間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組呼吸機使用時間、監(jiān)護室滯留時間、住院時間比較（±s）

表5 兩組呼吸機使用時間、監(jiān)護室滯留時間、住院時間比較（±s）

組別 例數(shù) 呼吸機使用時間／h監(jiān)護室滯留時間／d 住院時間／d 41 83.14±13.65 8.46±1.47 28.35±5.67研究組 41 53.71±11.97 6.21±1.03 23.14±3.52 t常規(guī)組10.380 8.027 4.999 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.6 并發(fā)癥情況研究組在護理過程中出現(xiàn)術(shù)后肺不張1例，躁動1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.88%（2／41）；常規(guī)組在護理過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)2例，術(shù)后肺不張2例，躁動3例，蘇醒延遲2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.95%（9／41）。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.145，P＝0.023）。

3 討論

先天性心臟病手術(shù)治療需于胸口正中做切口，并于患兒體內(nèi)留置多根導管，患兒麻醉蘇醒后，會感到強烈的疼痛，不僅會增加患兒恐懼感，而且對患兒切口愈合、生命體征穩(wěn)定會造成不利影響［7－9］。常規(guī)護理主要通過監(jiān)測生命體征等常規(guī)措施，保障患兒生命安全，對緩解患兒術(shù)后疼痛關注不足［10］。APS模式下的護理干預策略通過?？谱o理人員、?？漆t(yī)生、麻醉醫(yī)生的協(xié)同配合，可極大降低患者術(shù)后疼痛感，加速病情恢復［11］。

唐雪鑫［12］在其研究中指出APS模式能維持胃癌手術(shù)患者生命體征正常，縮短蘇醒延遲時間。本研究采用APS模式下的護理干預策略，結(jié)果顯示研究組術(shù)后10、20 min體溫、呼吸頻率、平均動脈壓、心率均優(yōu)于常規(guī)組，呼吸機使用時間、監(jiān)護室滯留時間、住院時間均短于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，與上述研究結(jié)果一致。本研究采用APS模式，于術(shù)前通過護士長及?？漆t(yī)生對護理人員進行先天性心臟病術(shù)后常見問題培訓，可使得護理人員靈活應對術(shù)后各種突發(fā)情況，保障患兒術(shù)后基本生命體征穩(wěn)定。同時配合環(huán)境恒溫管控、液體加熱等保溫措施，可有效降低術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動等并發(fā)癥情況，同時于舒適的環(huán)境中蘇醒可促進患兒病情恢復。

陳昌艷等［13］在其研究中指出APS模式可有效緩解肺癌術(shù)后患者疼痛感。本研究采用APS模式下的護理干預策略，結(jié)果顯示，術(shù)后3、10 min研究組Ramsay評分低于常規(guī)組，術(shù)后10、20 min FLACC評分低于常規(guī)組，與上述研究結(jié)果一致。本研究采取APS模式下的護理干預策略，通過于蘇醒期、蘇醒后采取專職護理人員看護、體位護理、安撫、藥物止痛等措施，可為不同年齡、病情患兒提供針對性疼痛護理，從而有效減少患兒躁動情況，減輕患兒疼痛，促進病情恢復。本研究相對常規(guī)護理措施，通過護理人員、專科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生協(xié)同配合，可極大提高護理專業(yè)度及護理效率，加速患兒康復。

綜上所述，APS模式下的護理干預策略可促進先天性心臟病患兒全麻蘇醒期中生命體征恢復，同時提升患者鎮(zhèn)靜程度，減輕術(shù)后疼痛感，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進病情恢復。