超聲評(píng)估Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)前后不同受累分型的腎血流灌注變化

秦淮，李雅瓊，邢媛媛

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合超聲科，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科，北京 100029；*通信作者 秦淮 qxbkwy@163.com

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層是一種致死率極高的心血管急癥，近年其發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，約為每年3.5/10萬人，男性較女性多發(fā)。急性腎損傷是心血管外科術(shù)后的重要并發(fā)癥之一，在急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后尤為明顯[1]。早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防急性腎損傷可能改善患者的預(yù)后。由于主動(dòng)脈夾層撕裂的內(nèi)膜常累及腎動(dòng)脈，從而影響腎臟血流灌注。有學(xué)者將主動(dòng)脈夾層的腎動(dòng)脈受累情況分為真腔型、假腔型、腎動(dòng)脈受夾層累及3型，并認(rèn)為不同分型對(duì)腎損傷的影響有明顯差別[2-3]，然而目前按此分型探討血供來源的腎臟血流動(dòng)力學(xué)的研究較少。由于急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)前后真腔和假腔血流動(dòng)力學(xué)變化較大，其供血器官的血流灌注也隨之變化。目前超聲優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，可以無創(chuàng)、便宜、靈活地在監(jiān)護(hù)室行床邊檢查，通過頻譜多普勒測(cè)量腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，通過超聲測(cè)量腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可以預(yù)測(cè)急性腎損傷[4]，腎動(dòng)脈不同受累類型會(huì)引起急性腎損傷的差異，但是不同受累分型的腎血流灌注之間是否存在差異和有關(guān)術(shù)前、術(shù)后差異的研究較少。本研究擬通過超聲觀察尋找不同分型的腎血流灌注差異，并對(duì)腎臟血流灌注采用彩色血流半定量評(píng)級(jí)分析差異，為不同分型腎灌注的腎損傷研究奠定基礎(chǔ)，為臨床提供重要參考信息。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入2016年1—12月北京安貞醫(yī)院接受Sun's手術(shù)治療的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者42例，納入標(biāo)準(zhǔn)：于本院接受Sun's手術(shù)治療、年齡>18歲的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腎功能不全、腎腫瘤、孕婦、心律不齊、術(shù)后48 h內(nèi)死亡者。最終納入40例患者共80個(gè)腎臟。術(shù)后患者立即進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并同意使用從重癥監(jiān)護(hù)室術(shù)后患者獲得的數(shù)據(jù)，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid E9超聲診斷儀，脈沖波多普勒探頭，頻率3～5 MHz。分別在手術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。二維超聲清晰顯示腎臟，顯示腎門的縱切面，以彩色多普勒設(shè)置為最小背景噪聲，彩色多普勒成像調(diào)至增益不外溢，使用半定量量表[5]通過彩色多普勒評(píng)估每個(gè)腎臟灌注（表1，圖1、2）。定位腎葉間動(dòng)脈，于腎柱兩側(cè)葉間動(dòng)脈的中間部分取樣，采用脈沖多普勒測(cè)量腎葉間動(dòng)脈收縮期峰值流速（peak-systolic velocity，PSV）、舒張期最小流速（end diastolic velocity，EDV）、平均流速（mean-velocity，Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsative index，PI）、阻力指數(shù)（resistive index，RI），血流與聲束的夾角<30°（圖1、2）。

圖1 假腔型腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

圖2 真腔型腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

表1 半定量彩色多普勒血流灌注分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病、馬方綜合征、吸煙、飲酒、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、手術(shù)時(shí)長、體外循環(huán)持續(xù)時(shí)間、主動(dòng)脈夾鉗低溫循環(huán)時(shí)間（deep hypothermia circulatory arrest，DHCA）和術(shù)中尿量?；颊叩竭_(dá)重癥監(jiān)護(hù)室后，記錄MAP、心率、二氧化碳分壓、射血分?jǐn)?shù)。

依據(jù)CT血管成像（CTA）檢查結(jié)果將腎動(dòng)脈受累分為真腔型、假腔型、雙腔或腎動(dòng)脈受累型，分別比較術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h每個(gè)時(shí)間點(diǎn)不同分型腎臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的差異，以及同一分型腎臟在不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的差異，再將不同腎動(dòng)脈受累分型與超聲彩色多普勒半定量評(píng)級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，同一指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher精確概率法。然后對(duì)每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征 共納入40例患者，男34例，女6例，平均BMI（26.44±3.87）kg/m2；高血壓25例（63%），糖尿病4例（10%），馬方綜合征3例（8%），冠心病2例（5%），吸煙18例（45%），飲酒13例（32%）；術(shù)前血肌酐（89.80±50.76）μmol/L，術(shù)前MAP（89.70±12.00）mmHg，術(shù)后MAP（79.60±10.87）mmHg，手術(shù)時(shí)間（8.46±1.86）h，體外循環(huán)時(shí)間（237.93±52.14）min，DHCA時(shí)間（24.43±8.91）min，術(shù)中尿量（1 750±1 092）ml，術(shù)后心率（70.85±11.66）次/分，術(shù)后二氧化碳分壓（45.72±10.37）mmHg，術(shù)后射血分?jǐn)?shù)（59.40±4.67）%，術(shù)后7例患者進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療。80個(gè)腎臟中，真腔型54個(gè)，假腔型21個(gè)，雙腔或腎動(dòng)脈受累型5個(gè)。

2.2 組間血流動(dòng)力學(xué)分析結(jié)果 術(shù)前1 d真腔型、假腔型、腎動(dòng)脈受夾層累及型組間RI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；真腔型組的Vm、PI、RI術(shù)前及術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2、3。

表2 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)、不同分型腎血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)組間比較（±s）

表2 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)、不同分型腎血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)組間比較（±s）

注：PSV：收縮期峰值流速；EDV：舒張期最小流速；Vm：平均流速；PI：搏動(dòng)指數(shù)；RI：阻力指數(shù)

組別術(shù)前1 d PSV（cm/s）EDV（cm/s）Vm（cm/s）PI RI腎動(dòng)脈受累組（n=5） 23.94±9.49 8.11±3.14 12.51±5.43 1.25±0.32 0.65±0.06假腔組（n=21）0.67±0.07真腔組（n=54） 28.03±8.73 9.53±2.78 14.99±5.43 1.29±0.39 0.64±0.06 27.66±9.54 8.68±3.43 12.91±5.36 1.54±0.76 3.222 P值 0.626 0.378 0.419 0.168 0.045 F值0.472 0.986 0.869 1.829組別腎動(dòng)脈受累組（n=5） 假腔組（n=21）真腔組（n=54） F值P值 組別術(shù)后24 h PSV（cm/s）EDV（cm/s）Vm（cm/s）PI RI 26.57±6.61 6.99±1.74 11.27±2.76 1.69±0.74 0.70±0.07 27.32±7.41 8.38±3.40 13.94±2.85 1.54±0.59 0.69±0.09 27.70±8.42 8.62±2.94 13.87±4.66 1.48±0.47 0.68±0.07 0.054 0.671 0.837 0.437 0.103 0.947 0.514 0.437 0.647 0.902術(shù)后48 h PSV（cm/s）EDV（cm/s）Vm（cm/s）PI RI腎動(dòng)脈受累組（n=5） 30.67±12.80 9.98±6.04 16.68±8.77 1.34±0.31 0.69±0.06 0.69±0.09真腔組（n=54） 29.85±7.54 9.47±3.18 15.89±4.97 1.32±0.31 0.68±0.07假腔組（n=21）25.88±6.15 7.91±3.27 13.32±4.12 1.45±0.47 0.442 P值 0.115 0.178 0.121 0.383 0.644 F值2.222 1.768 2.170 0.972

表3 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)同一分型腎血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表3 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)同一分型腎血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：PSV：收縮期峰值流速；EDV：舒張期最小流速；Vm：平均流速；PI：搏動(dòng)指數(shù)；RI：阻力指數(shù)

參數(shù)術(shù)前1 d 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h F值P值腎動(dòng)脈夾層受累組（n=5）0.575 EDV（cm/s） 8.11±3.13 6.99±1.75 9.98±6.03 0.692 0.519 PSV（cm/s）23.94±9.49 26.57±6.61 30.67±12.80 0.579 0.378 PI 1.25±0.32 1.69±0.74 1.34±0.30 1.084 0.369 Vm（cm/s）12.51±5.43 11.27±2.76 16.68±8.77 1.057 0.475假腔型組（n=21）RI 0.65±0.05 0.70±0.07 0.68±0.05 0.793 0.739 EDV（cm/s） 8.68±3.42 8.38±3.40 7.91±3.27 0.277 0.759 PSV（cm/s）27.66±9.54 27.32±7.41 25.88±6.15 0.304 0.881 PI 1.54±0.75 1.54±0.59 1.45±0.47 0.132 0.877 Vm（cm/s）13.91±5.36 13.94±3.85 13.32±4.12 0.127 0.865真腔型組（n=54）RI 0.68±0.07 0.69±0.09 0.69±0.09 0.145 0.258 EDV（cm/s） 9.58±2.79 8.62±2.95 9.56±3.24 1.799 0.169 PSV（cm/s）28.29±8.77 27.68±8.43 30.22±7.73 1.366 0.049 PI 1.29±0.39 1.48±0.46 1.32±0.30 3.630 0.029 Vm（cm/s）15.07±4.48 13.83±4.68 16.10±5.09 3.083 RI 0.63±0.06 0.69±0.07 0.67±0.07 7.050 0.001

2.3 各指標(biāo)重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果 RI結(jié)果重復(fù)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Vm、PI處于檢驗(yàn)臨界值，見表4。

表4 血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)的重復(fù)性檢驗(yàn)

2.4 術(shù)后腎血流灌注評(píng)級(jí)組間分析結(jié)果 真腔型、假腔型、腎動(dòng)脈受夾層累及型組間腎血流灌注半定量評(píng)級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。假腔型腎血流灌注0～2級(jí)的比例為66.7%（14/21），真腔型腎血流灌注0～2級(jí)的比例為31.5%（17/54），真腔型術(shù)后腎血流灌注評(píng)級(jí)主要為3級(jí)血流，而假腔型、雙腔或腎動(dòng)脈受累型術(shù)后腎血流灌注評(píng)級(jí)主要為2級(jí)血流，見表5。

表5 術(shù)后不同腎動(dòng)脈受累分型48 h腎血流灌注半定量評(píng)級(jí)

3 討論

3.1 超聲評(píng)估術(shù)前及術(shù)后腎血流灌注的可行性與重要性 急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層是致命的血管急癥，24 h死亡率高達(dá)25%[6]，術(shù)后急性腎損傷與死亡率相關(guān)，而急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后腎損傷與腎血流缺血-再灌注密切相關(guān)[7]。目前有多種影像學(xué)方法評(píng)估腎血流灌注，超聲是唯一便捷有效的術(shù)后監(jiān)護(hù)室危重患者的床邊臨床影像工具。由于術(shù)后急性腎損傷以肌酐為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，不能及時(shí)反映急性腎損傷及嚴(yán)重性[8]，盡管近年有大量研究，但目前鮮有統(tǒng)一有效的早期腎損傷標(biāo)志物，且術(shù)中監(jiān)測(cè)難以進(jìn)行[9]，以往超聲對(duì)腎損傷預(yù)測(cè)大多建立在腎內(nèi)腎動(dòng)脈RI的測(cè)量與預(yù)測(cè)[10]。本研究通過彩色多普勒對(duì)腎臟內(nèi)部的血流灌注進(jìn)行半定量評(píng)級(jí)，加之對(duì)腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，從而對(duì)術(shù)后監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者不同受累分型的腎血流灌注進(jìn)行快速評(píng)估，為臨床醫(yī)師提供早期診斷依據(jù)，以早期預(yù)防及治療。

3.2 腎血流灌注存在組間差異的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)本研究結(jié)果顯示，在同一時(shí)間點(diǎn)不同腎動(dòng)脈受累分型比較時(shí)，腎葉間動(dòng)脈RI有顯著差異，假腔型顯著高于真腔型和腎動(dòng)脈受夾層累及型，其余血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無顯著差異；在同一分型不同時(shí)間點(diǎn)腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較中，真腔型腎在術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h不同時(shí)間點(diǎn)PI和RI有顯著差異，表明RI是腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的有效及敏感參數(shù)。目前，腎內(nèi)葉間動(dòng)脈中測(cè)量的RI是一種相對(duì)客觀、定量的評(píng)價(jià)方法，廣泛應(yīng)用于臨床急性或慢性腎損害預(yù)后的評(píng)價(jià)和判斷[11]；大多數(shù)情況下腎內(nèi)葉間動(dòng)脈RI的再現(xiàn)性和可重復(fù)性良好，能反映腎內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)。在心臟手術(shù)期間，體外循環(huán)后腎動(dòng)脈RI升高與腎損傷相關(guān)[12]，而腎損傷與腎灌注密切相關(guān)。近年腎葉間動(dòng)脈RI更多地用于預(yù)測(cè)手術(shù)后及重癥監(jiān)護(hù)室的腎損傷[13-15]。術(shù)后Vm較術(shù)前先降低后增加，先降低可能與術(shù)前MAP高于術(shù)后MAP有關(guān)[16]，而后升高表明真腔型腎術(shù)后血流灌注增加，急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層往往術(shù)前真腔受壓，隨著手術(shù)對(duì)主動(dòng)脈的重塑，表現(xiàn)為真腔容積顯著增加和假腔容積顯著減少[17]。

3.3 其余血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 本研究顯示，術(shù)后真腔型、假腔型、腎動(dòng)脈受夾層累及型起源的腎臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無顯著差異，可能與術(shù)后短期內(nèi)假腔無任何血栓形成有關(guān)，積極的全弓置換手術(shù)可使遠(yuǎn)期遠(yuǎn)端假腔血栓形成[18]。

3.4 腎血流灌注半定量評(píng)級(jí) 腎灌注半定量評(píng)級(jí)可以敏感、直觀地顯示腎臟血供狀態(tài)，真腔來源的腎臟以高灌注的3級(jí)血流為主，可能由于術(shù)后主動(dòng)脈真腔擴(kuò)張，腎動(dòng)脈的血供得以充分恢復(fù)。而假腔來源的腎臟灌注以2級(jí)為主，可能與手術(shù)將近端破口封堵，假腔內(nèi)血流減少，壓力減低有關(guān)。有研究表明接收假腔供血的腎動(dòng)脈患者長期隨訪的腎臟體積縮小和有效腎血流量減低[19]，與本研究結(jié)果相符。臨床中可在術(shù)后最早期發(fā)現(xiàn)半定量血流灌注為0、1級(jí)的差灌注腎臟，及時(shí)提供信息給臨床醫(yī)師，并及時(shí)給予連續(xù)性腎臟替代治療，以利于及早腎功能恢復(fù)，減少不良預(yù)后，這也是未來研究的重點(diǎn)。

近年越來越多的臨床醫(yī)師不僅注重主動(dòng)脈夾層的治療，也密切關(guān)注恢復(fù)靶器官血流和功能方面，為患者長期預(yù)后謀求更多利益。早期準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后腎灌注狀態(tài)改變，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行積極預(yù)防，對(duì)腎損傷患者早期診斷和及時(shí)治療，可以降低患者死亡率，改善預(yù)后[20]。

3.5 本研究的局限性及展望 本研究樣本量小，尤其雙腔或腎動(dòng)脈受累型組的樣本量偏小，可能存在統(tǒng)計(jì)偏倚。下一步需擴(kuò)大樣本量證明血流灌注及腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的差異。

總之，超聲觀察Stanford A型主動(dòng)脈夾層腎動(dòng)脈不同受累分型的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)中，僅Vm、PI、RI、腎臟血流灌注半定量評(píng)級(jí)存在差別，其中RI和腎臟血流灌注半定量評(píng)級(jí)對(duì)不同受累分型的腎血流灌注具有可靠的指導(dǎo)意義。超聲是急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前及術(shù)后，尤其是監(jiān)護(hù)室腎血流灌注臨床評(píng)價(jià)的有效工具。