城市居家失能老人的照護資源整合分析

杜聲紅，宮佳寧，高 華，葉 閏，郭思晴

(1.中華女子學院女性學系，北京 100101；2.北京市工會干部學院工會理論與職工教育研究所，北京 100054)

失能老人的老化與照護已成為21世紀老齡化背景下的社會公共議題之一。本世紀初，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部、全國老齡辦等部門發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)意見的通知》(國辦發(fā)〔2006〕6號)、《關(guān)于全面推進居家養(yǎng)老服務工作的意見》(全國老齡辦發(fā)〔2008〕4號)，奠定了各界廣泛關(guān)注居家養(yǎng)老服務基調(diào)。從實踐來看，各重點城市都有突出表現(xiàn)，如2013年北京市的社區(qū)居家養(yǎng)老服務供應商已有1.5萬家[1]；截止2020年年底，上海市已經(jīng)擁有259家社區(qū)養(yǎng)老服務組織為老年人提供居家上門照護服務[2]；杭州市2019年通過增設示范式居家養(yǎng)老服務中心，實現(xiàn)鎮(zhèn)街社區(qū)人口覆蓋率達65%以上[3]。總的來說，國內(nèi)外在居家養(yǎng)老服務方面都已經(jīng)積累了諸多經(jīng)驗，但不可忽略的是我國尚未建立起完善的照護服務機制，已出臺的多項政策間欠缺層次性與互補性，各項政策如“九龍治水”，使得照護資源的“缺位”與“重疊”并存[4，5]。文章在梳理我國失能老人居家養(yǎng)老照護的主要政策基礎上，從實現(xiàn)各養(yǎng)老服務主體以及政策間的協(xié)調(diào)運作的角度出發(fā)，提出促進照護資源優(yōu)化與整合的若干建議，以將各類失能老人居家照護的資源實現(xiàn)有效整合。

1 我國城市居家失能老人的主要照護政策與資源

根據(jù)我國城市失能老年人居家養(yǎng)老的照護服務需求，并結(jié)合當前各省市、地區(qū)的政策試點現(xiàn)狀與經(jīng)驗，從“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、老年友好環(huán)境建設、互助養(yǎng)老4個方面，對當前我國城市居家失能老人的主要照護資源和服務支持類型進行梳理和分析。

1.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老

“互聯(lián)網(wǎng)+”這一概念最早被我國官方使用是在2015年的《政府工作報告》中。其中，“互聯(lián)網(wǎng)”代表的是涵蓋大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)的新型計算機科學技術(shù)，“+”指的是與互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域相融合發(fā)展的現(xiàn)代農(nóng)業(yè)、工業(yè)與服務行業(yè)，如養(yǎng)老、醫(yī)療護理、健康保健等。同年，國務院發(fā)布《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》(國發(fā)〔2015〕40號)，明確強調(diào)要努力實現(xiàn)“促進智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展”這一長遠目標。此后，民政部出臺《“互聯(lián)網(wǎng)+民政服務”行動計劃》(民發(fā)〔2018〕60號)，提出要開展與“互聯(lián)網(wǎng)+”相關(guān)的典型應用服務，以促進互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域同養(yǎng)老照護領(lǐng)域的深度融合。在國家的號召下，國內(nèi)一些城市開始逐步探索“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”的老年人照護模式，部分適老化、智能化的老年友好社區(qū)初現(xiàn)雛形。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)等概念的興起，“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老迎來了新的發(fā)展契機。2013年，北京北橋新街道落戶“智慧養(yǎng)老”基地，通過技術(shù)服務平臺為轄區(qū)內(nèi)老人提供綜合服務，監(jiān)測其健康狀況[6]；武漢市按類別向老年人發(fā)放“一鍵通”，并在2018年把老年人的居家環(huán)境打造成為“家庭養(yǎng)老院”[7，8]；天津市南開區(qū)利用“4+4”服務模式為失能老人提供文娛等服務[9]；2016年，合肥市廬陽區(qū)為部分“六類”老人配備了“夕陽通”，提供全天候24小時緊急救助和精神慰藉等服務[10]；廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會發(fā)布“U護”App服務平臺為有需要的家庭和老年人提供精準、及時和優(yōu)質(zhì)的上門護理服務[11]；2020年，浙江省杭州市臨安區(qū)民政部門正式上線“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”數(shù)字化服務平臺[12]。各項創(chuàng)新性的實踐政策共同助力“智慧養(yǎng)老”服務體系建設。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指把專業(yè)醫(yī)療、護理服務與傳統(tǒng)養(yǎng)老服務相融合，從而為老年人提供穩(wěn)定的健康照護服務，以滿足失能、少子、獨居等老年群體的健康生存需求。該政策提供的服務不僅有傳統(tǒng)醫(yī)療護理，同時也包括完善的生活照護、康復訓練，以及精神慰藉；其運行需要家庭、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療服務提供方等各方主體共同參與來完善構(gòu)建起服務系統(tǒng)。在人員設置方面，要求既要有專業(yè)醫(yī)療人員，也要配備專業(yè)養(yǎng)老護理人員，共同為老年人提供專業(yè)服務。2008年，我國正式開始醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點工作，江蘇省揚州市的儀征市華康老年康復中心被最先認定為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位[13]。2015年，國務院發(fā)布《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》(國辦發(fā)〔2015〕14號)，首次明確提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這一概念；同年，國務院發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕84號)，進一步提升了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在居家養(yǎng)老服務中的重要政策與實踐地位。

此后，各地區(qū)紛紛開始了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策實踐。2009年，重慶市主辦了青杠老年護養(yǎng)中心，在滿足老年人的日常照料需求的同時，給予其專業(yè)的醫(yī)療、護理、康復和保健服務，實現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療護理服務的互相銜接[14]；2014年，北京市建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房”，對轄區(qū)內(nèi)的慢性病患者、生活難以自理和完全失能的老年人、癌癥晚期和需要臨終關(guān)懷的老年人進行集中收治，采取“醫(yī)生-護士-護理人員”三級服務體系對老年人進行照料，滿足其治療需求，并提供針對性的康復服務[15]；此外，廣東省江門市在社會福利院內(nèi)增設醫(yī)療機構(gòu)[16]，福建省廈門市積極推進家庭醫(yī)生上門服務制度[17]以及多地開展長期護理保險制度的實踐探索等，很大程度上推進了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務類型的發(fā)展。2016年，國家選定北京市海淀區(qū)等50個市區(qū)作為第一批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位[18]。截止到2019年10月，我國共有90個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點城市，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)近4000家[19]。同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點工作也帶動了典型地區(qū)的案例研究與政策分析，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的創(chuàng)新發(fā)展提供了理論指導。

1.3 老年友好環(huán)境建設

老年友好環(huán)境建設的理念來自于國內(nèi)外對“宜居城市”的探討。2006年，世界衛(wèi)生組織首次提出“老年友好型城市”的理念，旨在建設老年人宜居的城市環(huán)境，從而幫助老年人消除在家庭和社會中的生存障礙，實現(xiàn)城市和國家的積極老齡化[20]。老年友好環(huán)境通常包括建筑、技術(shù)與社會氛圍3個方面。物理宜居環(huán)境指的是居住環(huán)境應該滿足老年人的基本需求并進行適老化改造。2016年，由全國老齡辦牽頭共25個部委聯(lián)合制定的《關(guān)于推進老年宜居環(huán)境建設的指導意見》(全國老齡辦發(fā)〔2016〕73號)明確指出，“到2025年，安全、便利、舒適的老年宜居環(huán)境體系基本建立”，這為各地區(qū)積極建設老年友好環(huán)境提供了政策指導與支持。從長遠發(fā)展來看，老年友好環(huán)境建設不僅僅是服務于當代的老年人，還將服務于子孫后代，有助于構(gòu)建文明和諧的生活環(huán)境。

近年來，我國一些城市紛紛開展了老年友好環(huán)境建設的探索和實踐。上海市連續(xù)兩年將搭建“9073”養(yǎng)老服務格局納入政府實事工程，著手在“安全、方便、整潔”3個方面上下功夫，為改善老年人的日常生活環(huán)境提供助力[21]；北京市于2016年發(fā)布《北京市老年人家庭適老化改造需求評估與改造實施管理辦法(試行)》(京民老齡發(fā)〔2016〕374號)，提出通過修復重建、配備基礎設施、增設輔助工具等方式建設老年友好環(huán)境；杭州市江干區(qū)在2020年全面啟動了生活困難老人的家庭適老化改造項目[22]，為失能老人改造室內(nèi)建筑硬件、適配康復輔助器等；江蘇省在泰州市、蕪湖市、南京市等地也分別實施了老年人家庭適老化改造[23]，泰州市按照“一戶一案”的原則，為市區(qū)內(nèi)特殊困難的老人進行居家環(huán)境適老化改造，包括起居室和康復輔助器具適配等。此外，福建省、浙江省等地也印發(fā)了相關(guān)文件進行老年人友好環(huán)境建設，切實提升了失能老人居家養(yǎng)老的生活質(zhì)量。

1.4 時間銀行互助養(yǎng)老

時間銀行是指通過引入時間交換和儲存概念，激勵居民志愿完成老人需求的精準對接，以滿足城市社區(qū)孤寡老人群體的生活需求，使社區(qū)形成互助循環(huán)，提升生活幸福感，具有公益性質(zhì)。傳統(tǒng)的失能老人居家志愿服務主要由志愿團體帶領(lǐng)志愿者對失能、半失能老年人開展志愿上門服務，隨著社區(qū)文化建設和失能老人照護實踐的發(fā)展，社區(qū)低齡老年人正逐漸成為失能居家養(yǎng)老的中堅力量。時間銀行不僅能夠滿足失能、半失能老年人一定程度上的照護需求，同時還能夠鼓勵更多老年人參與社會治理，實現(xiàn)老有所為。

2021年9月，習近平總書記在河北省承德市考察社區(qū)養(yǎng)老服務時指出，“要把老有所為同老有所養(yǎng)結(jié)合起來，研究完善政策措施，鼓勵老年人繼續(xù)發(fā)光發(fā)熱，充分發(fā)揮年紀較輕的老年人作用，推動志愿者在社區(qū)治理中有更多作為”[24]。2021年11月發(fā)布的《中共中央、國務院關(guān)于加強新時代老齡工作的意見》指出“把老有所為同老有所養(yǎng)結(jié)合起來，完善就業(yè)、志愿服務、社區(qū)治理等政策措施，充分發(fā)揮低齡老年人作用”。自2016年民政部、財政部開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點工作以來，許多試點地區(qū)積極探索時間銀行互助養(yǎng)老模式，例如廣州市于2016年推出“南沙時間銀行”APP[25]，青島專門制定時間銀行實施方案[26]，上海將時間銀行寫入養(yǎng)老條規(guī)[27]，成都將時間銀行納入社會信用體系等[28]。

2 我國城市居家失能老年人現(xiàn)有照護資源分析

通過以上梳理發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的服務于城市居家失能老年人的照護政策種類豐富且形式多樣。從現(xiàn)有政策可為城市居家失能老人提供的資源類型來看，主要有精神支持、物質(zhì)資源和人力資源。其中，精神支持是指為居家失能老人提供精神慰藉、文娛活動、社會交往等，物質(zhì)資源是指滿足居家失能老人衣食住行的物資和設施，人力資源是指能夠為居家失能老人提供照護服務的人員。同時按照馬斯洛需求層次理論，現(xiàn)有政策通過提供不同類型資源可以不同程度地滿足城市居家失能老年人的生理需求、安全需求、愛與歸屬需求、尊重需求與自我實現(xiàn)需求五個層次上的需要，見表1。

表1 現(xiàn)有照護政策能夠提供資源程度與滿足失能老人需求程度表

“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老模式將互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域與養(yǎng)老照護行業(yè)結(jié)合，利用高新信息技術(shù)打造養(yǎng)老照護服務平臺，為老年人提供智能便捷的照護服務。尤其是在人口流動越來越頻繁的背景下，家庭成員居住分離，老年人獨居現(xiàn)象日益突出?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老模式不僅能夠幫助老年人及其家庭成員打破空間距離的阻礙，滿足老年人對家庭關(guān)懷的需要，而且使用手機、電腦等智能設備越來越成為老年人的日常娛樂方式。此外，“互聯(lián)網(wǎng)+”作為媒介，是重要的養(yǎng)老服務工具和手段，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，能夠使居家失能老人在有需要時提供專業(yè)護理人員進行上門護理服務，在緊急情況下，也能夠滿足失能老人的安全需求。有研究發(fā)現(xiàn)，“互聯(lián)網(wǎng)+”服務平臺可以提供“現(xiàn)實+虛擬”的精神慰藉服務，為城市居家失能老人提供更高程度的精神資源，滿足他們對愛與歸屬的需求[29]。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合集醫(yī)療護理與生活照護于一體，利用養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療服務供給方等多方主體提供資源為失能老年人提供日常照料與醫(yī)護服務。通過提供專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和設備，由專業(yè)的醫(yī)療人員和護理人員對失能老人進行服務，保障失能老人的基本生活需求和健康需求，相應地能夠滿足居家失能老人更高程度的生理和安全需求[30]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合側(cè)重于疾病診療，注重于對失能老人的治療和康復，對居家失能老人提供醫(yī)療護理上門服務，較為缺乏對老年人心理健康的關(guān)注，因此對居家失能老人的愛與歸屬和尊重需求的滿足程度較低[31]。

老年友好環(huán)境建設的理念是為應對老齡化，建設老年友好型社會的積極探索，適老的社會環(huán)境不僅有利于更好滿足老年人的日常生活需求與照護需求，同時有利于社會營造助老的良好氛圍，利于社會的長遠發(fā)展。但目前的適老化改造主要是指對居家失能老人的物理環(huán)境進行改造，主要在物質(zhì)層面提供相應資源。例如，配備扶手、加裝電梯、修建坡道等使得居家失能老人身邊的環(huán)境更加安全，能夠降低老年人發(fā)生跌倒的風險[32]，提升老年人日常生活的便利性。

時間銀行互助養(yǎng)老的開展能夠充分利用老年人志愿服務資源，實現(xiàn)互助循環(huán)，讓老年人在提供服務與享受服務的過程中實現(xiàn)自身價值與需求的滿足，同時達到老有所依、老有所養(yǎng)、老有所為的效果。在城市中為居家失能老人提供互助養(yǎng)老服務的主要是社區(qū)志愿者團隊，他們不僅提供日常照護服務，還能夠為失能老人提供精神慰藉[33]，但可持續(xù)性、專業(yè)性相對不足[34]，因此只能在一定程度上滿足居家失能老人的生理、安全和愛與歸屬的需求。

此外，“互聯(lián)網(wǎng)+”、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和互助養(yǎng)老這三類政策的實施都能夠營造尊老、愛老的社會氛圍，能夠在一定程度上滿足居家失能老人的尊重需求。馬斯洛需求層次理論中的最高層次是自我實現(xiàn)的需求，失能老人雖然因為疾病、身體機能的老化，不能再像年輕人一般參與社會工作，但他們也可以通過互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代技術(shù)滿足較低程度的自我實現(xiàn)需求。此外，互助養(yǎng)老政策下雖不能滿足失能老人的自我實現(xiàn)需求，但是能夠滿足對其進行幫助的低齡老人的自我實現(xiàn)需求。

3 我國城市居家失能老年人照護資源整合與優(yōu)化

從表1的梳理可以發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于城市居家失能老年人的照護政策豐富多樣，且彼此之間并非互相隔離，而是各有側(cè)重、可以相互補充。那如何在政策利好的積極背景下，促進各部門、各照護主體、政策實施主體間的協(xié)同運作，有效推進失能老人照護資源的整合與優(yōu)化呢？具體而言，可以根據(jù)需求-資源平衡框架，以滿足城市居家失能老人的多層次需求為指導，明確各類政策的定位與主要功能，構(gòu)建全方位全鏈條長期照護服務體系，見圖1。

圖1 需求-資源平衡框架

3.1 以滿足多層次需求為指導，聚焦城市居家失能老人急難愁盼問題

不同類型和不同程度的失能老人具有不同的照護需求，各類政策和服務應以滿足需求為指導，避免出現(xiàn)供需不匹配、資源浪費與資源缺乏等現(xiàn)象。一是加強調(diào)研，對城市居家失能老人開展專題性調(diào)查和完善社區(qū)健康管理制度，了解他們的急難愁盼問題。二是明確分工，由民政部牽頭，老齡委、衛(wèi)健委等其他相關(guān)職能部門協(xié)同，建立居家失能老人能力綜合評估制度，確定居家失能老人所需服務項目和補貼標準。三是明確責任主體，以長期護理保險制度為契機，明確個人、家庭、社會和政府在長期護理中的責任分擔機制。四是因地制宜，各地應根據(jù)當?shù)厍闆r提供照護服務和保障，并實施動態(tài)調(diào)整，精準對接居家失能老人的需求。

3.2 以現(xiàn)有政策資源為基礎，做實全方位全鏈條長期照護服務

從現(xiàn)有政策提供的資源類型來看，物質(zhì)資源是基本，主要以政府財政和社會力量支持為主，保障老人衣食住行醫(yī)護等生理、健康需求。人力資源是核心，是滿足失能老人基本生活需求的前提，應逐步推廣并落實家庭醫(yī)生、家庭病床制度，鼓勵院校開設老年學、老年醫(yī)學、老年事業(yè)管理、老年服務等專業(yè)，推進養(yǎng)老護理員職業(yè)資格考試與認定工作，推廣時間銀行與養(yǎng)老互助積分管理制度并拓展積分適用場景。精神資源是關(guān)鍵，一般而言城市居家失能老人的精神慰藉主要由家庭成員提供，但由于家庭規(guī)模小型化、雙職工家庭增多、居住環(huán)境改變、老年數(shù)字鴻溝等原因，家庭養(yǎng)老面臨重重困難。一方面應重視家庭養(yǎng)老責任，推廣落實長期護理假制度，普及智慧養(yǎng)老設備、互聯(lián)網(wǎng)工具的使用；另一方面應關(guān)注老年預防保健，縮短失能時間，提升健康預期壽命。

3.3 以養(yǎng)老服務清單制度為依托，平衡養(yǎng)老需求與資源供給

養(yǎng)老服務清單制度是通過列清單的方式來明確失能老人的需求、現(xiàn)有的資源供給以及如何將養(yǎng)老需求與資源相匹配等問題，在將現(xiàn)有政策與資源和老年人需求進行匹配的過程中，應考慮雙方如何進行有效定向地匹配，以免出現(xiàn)分配不均、失衡偏斜的問題。各地要根據(jù)財政承受能力，結(jié)合老年人需求，制定基本養(yǎng)老服務清單，對不同老年人群體分類提供養(yǎng)老服務。清單要明確服務對象、服務主體、服務內(nèi)容、服務頻次、服務標準和支出責任，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和科技進步進行動態(tài)調(diào)整。同時，根據(jù)馬斯洛需求層次理論，老年人的需求可分為生理、安全、愛與歸屬、尊重與自我實現(xiàn)5個由低到高的層級，現(xiàn)有政策資源應按照老年人需求的不同層次進行展開和供給，以促進資源均衡配置，達到需求-資源的有效平衡。

3.4 以科技創(chuàng)新為支撐，拓寬城市居家失能老人服務平臺與供給渠道

科技服務社會，互聯(lián)網(wǎng)作為重要工具和手段，在居家失能老人照護中發(fā)揮重要作用。一方面，需要加快科技創(chuàng)新，對現(xiàn)有應用進行適老化改造，實現(xiàn)界面簡潔化、功能簡單化、字體清晰化，增加語音播報功能，滿足居家失能老人視聽需求；開發(fā)智能穿戴設備、智能機器人，創(chuàng)建智能生活空間，滿足居家失能老人基本生活需要和安全需要。同時開發(fā)者需注重居家失能老人隱私，避免信息泄露，保障居家失能老人的信息安全和情感安全；注意避免出現(xiàn)引誘消費廣告和詐騙廣告，保障居家失能老人的金融安全。另一方面，通過社區(qū)、家屬、互聯(lián)網(wǎng)等方式，開展科技助老活動，提升老年人使用“智慧助老”服務能力，縮小老年數(shù)字鴻溝，為居家失能老人提供快速、便捷、高質(zhì)量的服務。

3.5 以構(gòu)建老年友好型社會為導向，不斷提升失能老人生活質(zhì)量

構(gòu)建老年友好型社會既是提升老年人生活品質(zhì)的重要過程手段，也是出臺各項政策、開展實踐服務的目標導向。首先，在各項政策的制定和執(zhí)行中應考慮到老年人的需求和現(xiàn)狀，既出臺針對性的老年友好政策，同時在其他政策中也體現(xiàn)對于老年人的關(guān)懷，加強老年人的權(quán)益保障。其次，要打造老年宜居環(huán)境。社區(qū)在開展適老化改造時，應考慮到不同老人之間需求的差異，例如，既需要照顧居家失能老人與社區(qū)內(nèi)其他健康老人的不同的生活與娛樂需求；也需要對失能老人群體中不同失能等級老年人的需求進行評估，并分類進行適老化改造。此外，應在全社會弘揚“尊老、愛老”的文明風尚，構(gòu)建老年友好的價值理念。通過教育與宣傳等形式將構(gòu)建老年友好型社會深入人心，在社會中形成愛老尊老護老的良好風氣。