足月胎膜早破產(chǎn)婦分娩方式和臨產(chǎn)時(shí)機(jī)的選擇分析

許佳賢，朱丹萍

宜興市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇宜興 214200

胎膜早破在產(chǎn)科臨床十分常見，是指胎膜在臨產(chǎn)前自發(fā)性破裂，足月胎膜早破是指孕期達(dá)到37周后胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)胎膜早破發(fā)生率約2%～7%，其中超過80%孕婦為足月胎膜早破[1]。誘發(fā)胎膜早破的因素較多，如羊膜腔壓力升高、生殖道感染等。目前臨床對(duì)足月胎膜早破的處理觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為需馬上對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施引產(chǎn)，預(yù)防出現(xiàn)宮內(nèi)感染、胎兒窘迫等并發(fā)癥從而保障母嬰安全[2]。而部分學(xué)者則認(rèn)為可期待產(chǎn)婦自然分娩，在24 h后實(shí)施引產(chǎn)。如何在合適的時(shí)機(jī)處理足月胎膜早破的產(chǎn)婦從而保障母嬰安全值得臨床深入研究。該文選擇2020年1—12月該院收治的156例足月胎膜早破產(chǎn)婦進(jìn)行研究，對(duì)比探討不同分娩方式、不同臨產(chǎn)時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)程及母嬰安全的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于宜興市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收診的足月胎膜早破產(chǎn)婦156例，根據(jù)產(chǎn)婦具體情況及個(gè)人意愿進(jìn)行分組，A組39例，年齡17～45歲，平均（27.46±1.03）歲；孕周38～40周，平均（39.55±0.23）周。B組39例，年齡18～42歲，平均（27.45±1.02）歲；孕周37～40周，平均（39.54±0.21）周。C組39例，年齡22～42歲，平均（27.47±1.01）歲；孕周38～41周，平均（39.56±0.22）周。D組39例，年齡22～42歲，平均（27.46±1.03）歲；孕周38～41周，平均（39.55±0.24）周。4組產(chǎn)婦一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。研究通過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均診斷為胎膜早破，符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②孕周均為37周以上；③均知曉該次研究?jī)?nèi)容，同意配合參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未足月胎膜早破產(chǎn)婦；②合并妊娠疾病產(chǎn)婦；③抵觸配合研究產(chǎn)婦。

1.2 方法

A組產(chǎn)婦為12 h內(nèi)自然分娩；B組產(chǎn)婦為24 h內(nèi)自然分娩；C組產(chǎn)婦為12 h內(nèi)引產(chǎn)；D組產(chǎn)婦為24 h內(nèi)引產(chǎn)，引產(chǎn)方法：將2.5 U縮宮素（國(guó)藥準(zhǔn)字H51021982，規(guī)格：1 mL:5 U）與500 mL濃度0.9%生理鹽水混合后靜脈滴注，4～5滴/min，同時(shí)密切監(jiān)控產(chǎn)婦及胎兒情況，把握子宮收縮及胎心變化，間隔15 min調(diào)整滴注速度，逐漸加快，促進(jìn)子宮有效收縮，最高注射速度不可超過60滴/min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄對(duì)比4組產(chǎn)婦分娩各個(gè)產(chǎn)程的用時(shí)情況及新生兒體質(zhì)量。分析4組產(chǎn)婦分娩方式選擇，統(tǒng)計(jì)各組產(chǎn)婦母體并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組產(chǎn)婦產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量及Apgar評(píng)分比較

A組、D組中均有1例出現(xiàn)新生兒肺炎情況，發(fā)生率均為2.56%，B組與D組中則無新生兒肺炎情況，發(fā)生率為0.00%，4組新生兒肺炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同時(shí)4組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、新生兒體質(zhì)量對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 4組產(chǎn)婦產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量及Apgar評(píng)分比較（±s）

表1 4組產(chǎn)婦產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量及Apgar評(píng)分比較（±s）

組別第一產(chǎn)程（h）第二產(chǎn)程（h）第三產(chǎn)程（min）新生兒體質(zhì)量（kg）新生兒Apgar評(píng)分（分）A組6.33±2.05 0.85±0.43 10.13±3.02 4.14±1.19 8.13±1.11（n=39）B組（n=39）C組（n=39）D組（n=39）F值P值6.30±2.06 0.80±0.41 10.10±3.11 4.20±1.20 8.15±1.13 6.22±2.08 0.76±0.39 10.20±2.95 4.18±1.23 8.25±1.12 6.01±2.12 0.70±0.40 10.03±3.14 4.33±1.24 8.05±1.14 0.188 0.904 0.944 0.421 0.021 0.996 0.178 0.911 0.208 0.890

2.2 4組產(chǎn)婦分娩方式比較

C組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率較高，但與其他3組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 4組產(chǎn)婦分娩方式比較[n(%)]

2.3 4組產(chǎn)婦母體并發(fā)癥發(fā)生率比較

4組產(chǎn)婦母體并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 4組產(chǎn)婦母體并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

胎膜早破是女性妊娠過程中十分常見的情況，即胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，根據(jù)早破時(shí)間不同可分為兩大類，其中在妊娠周期未達(dá)到37周時(shí)發(fā)生的被稱為未足月胎膜早破，而妊娠周期達(dá)到37周及以上者則稱為足月胎膜早破。其中足月胎膜早破占足月妊娠的1/10，胎膜早破處理不當(dāng)會(huì)給產(chǎn)婦和胎兒帶來嚴(yán)重的危害[4-5]。引發(fā)胎膜早破的原因較為復(fù)雜，大致可分為自身因素和外界因素兩大類。其中自身因素主要是由于妊娠期間孕婦營(yíng)養(yǎng)配比失衡，導(dǎo)致體內(nèi)缺乏鋅、銅、維生素C等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而這些物質(zhì)是構(gòu)成胎膜中膠原纖維、基底膜等的基礎(chǔ)原料，同時(shí)也是維持成纖維細(xì)胞功能的重要物質(zhì)，缺乏該類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)就會(huì)直接導(dǎo)致胎膜缺乏應(yīng)有的彈性，在應(yīng)對(duì)外界牽拉、壓迫時(shí)就更容易出現(xiàn)破裂[6-8]。同時(shí)如胎兒在子宮內(nèi)的胎位存在異?；蛟袐D自身先天性盆腔狹窄時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致胎膜受力不均勻，降低胎頭和盆骨間的距離，使胎膜容易出現(xiàn)破裂。外界因素包括感染和沖擊力，其中生殖系統(tǒng)感染的危害性最大，不僅會(huì)導(dǎo)致孕婦自身健康問題，還會(huì)直接影響胎膜的韌性。外界沖擊力則會(huì)給胎膜帶來直接的機(jī)械壓迫力，使羊膜腔內(nèi)的壓力異常增高或分布不均勻，一旦超過羊膜自身的承受極限就會(huì)發(fā)生早破[9-10]。

臨床在診斷胎膜早破時(shí)通常是以臨床癥狀為基礎(chǔ)，根據(jù)ACOG指南規(guī)定，大多數(shù)可通過病史及產(chǎn)科檢查就可確診，但需要注意有假陽(yáng)性或者是假陰性的情況。另外也可通過測(cè)定酸堿度、檢測(cè)生化指標(biāo)、超聲檢查羊水量等進(jìn)行輔助診斷。再使用窺陰器支撐陰道后對(duì)宮頸進(jìn)行查看，可見液體由宮頸口向陰道內(nèi)流出，以超聲檢查可見陰道后穹窿部位堆積了大量的液體，形成液池影像。此時(shí)可進(jìn)一步采取胎心檢測(cè)、陰道液體pH檢測(cè)、后穹窿內(nèi)積液涂片檢查等，可大幅提升胎膜早破診斷的準(zhǔn)確率[11-13]。

一旦發(fā)生胎膜早破，即使是足月胎膜早破也會(huì)對(duì)孕婦、胎兒的健康構(gòu)成較大威脅。①對(duì)孕婦的損害：足月胎膜早破仍會(huì)使子宮內(nèi)感染概率大幅提升，這主要是由于胎膜破損使屏障功能部分喪失，陰道內(nèi)的細(xì)菌便會(huì)經(jīng)由破損部位逆行進(jìn)入到宮腔內(nèi)，可引起子宮絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎等，而一旦細(xì)菌感染循環(huán)系統(tǒng)則可能引起敗血癥，使其產(chǎn)褥期死亡概率大幅增加。且胎膜早破會(huì)增加難產(chǎn)的可能性，這主要是由于胎膜破裂后會(huì)使前羊膜囊結(jié)構(gòu)完全消失，而在正常分娩時(shí)這一結(jié)構(gòu)能夠給予宮頸口壓迫，加快第一產(chǎn)程時(shí)宮頸口的開啟速度[14-15]。前羊膜囊喪失后會(huì)延長(zhǎng)第一產(chǎn)程，使胎兒宮內(nèi)窘迫概率提升，另外胎膜早破會(huì)使大量羊水流失，胎位轉(zhuǎn)換過程中沒有足夠的液體進(jìn)行支撐，造成胎頭無法旋轉(zhuǎn)到位。除此之外，胎膜早破后會(huì)導(dǎo)致宮腔和羊膜腔直接連通，此時(shí)羊水會(huì)沿開放的血竇直接進(jìn)入到循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，容易產(chǎn)生急性突發(fā)性的肺栓塞。②對(duì)胎嬰的損害：當(dāng)胎膜破裂后羊水會(huì)大量流失，此時(shí)宮縮壓力得不到緩沖，就會(huì)使臍帶、胎盤受到異常壓迫，繼而影響胎兒早期循環(huán)功能，增加臟器缺血、缺氧性損傷概率。同時(shí)胎膜早破后會(huì)引起臍帶脫垂的情況，嚴(yán)重者導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫從而威脅母兒生命。另外胎膜破裂后屏障功能消失，胎兒受到陰道內(nèi)細(xì)菌逆行感染的概率大幅提升，容易引起新生兒吸入性肺炎、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。

當(dāng)前世界各國(guó)仍將胎膜早破的正確處理技巧作為婦產(chǎn)科重要研究課題之一，且針對(duì)于足月胎膜早破處理的探討也越來越多。根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究指出，如妊娠已達(dá)到足月后發(fā)生胎膜早破，則在期待的12、24 h內(nèi)感染性病變、剖宮產(chǎn)率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但就催產(chǎn)素使用率角度出發(fā)，期待12 h內(nèi)相對(duì)更高，這一情況也提示足月情況下發(fā)生胎膜早破可適當(dāng)增加期待時(shí)間。同時(shí)還有部分研究表明，足月胎膜早破后如未發(fā)生任何其他并發(fā)癥，適當(dāng)延長(zhǎng)期待時(shí)間可提升陰道分娩的成功概率，且不會(huì)增加分娩時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)概率[17]。反之催產(chǎn)素引產(chǎn)會(huì)增加剖宮產(chǎn)率，其中尤以期待12 h內(nèi)引產(chǎn)導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率最高。因?yàn)樵趯?shí)際引產(chǎn)過程中無法精確控制催產(chǎn)素劑量，而產(chǎn)婦個(gè)人體質(zhì)對(duì)于催產(chǎn)素的敏感性也存在一定差異，可能出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)的情況，引起胎盤-臍帶循環(huán)系統(tǒng)障礙，胎兒極易出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧、缺血等情況，更易增加剖宮產(chǎn)率。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)期待24 h內(nèi)引產(chǎn)或自然分娩的產(chǎn)婦出現(xiàn)母體并發(fā)癥的概率與期待12 h相比并無顯著變化，這也提示可以適當(dāng)延長(zhǎng)期待時(shí)間。而隨著現(xiàn)代抗生素臨床應(yīng)用的進(jìn)一步合理化，有效降低了產(chǎn)后感染、胎兒感染等的發(fā)生率，臨床上胎膜早破時(shí)無需在早期便急于引產(chǎn)，可根據(jù)后續(xù)期待階段孕婦的臨床癥狀予以靈活判定。如果期待階段的孕婦無任何感染性病變，則可將期待時(shí)間延長(zhǎng)至其可自然分娩為止，從而確保臨床自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后的影響。同時(shí)，該文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4組產(chǎn)婦新生兒體質(zhì)量對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可知足月胎膜早破產(chǎn)婦分娩方式與臨產(chǎn)時(shí)機(jī)選擇對(duì)產(chǎn)婦及新生兒影響較小。另外如需使用催產(chǎn)素引產(chǎn)時(shí)，必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)宮縮和胎心變化，并根據(jù)實(shí)際情況控制催產(chǎn)素的滴注速度，降低宮縮過強(qiáng)的發(fā)生概率。

該次研究結(jié)果指出，C組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為23.08%相對(duì)較高，但4組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），該研究結(jié)果與隆俐花[18]研究結(jié)果C組患者剖宮產(chǎn)率25.0%高于A、B、C 3組產(chǎn)婦，但組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）結(jié)論相一致。

綜上所述，足月胎膜早破產(chǎn)婦情況良好，無其他合并癥時(shí)，可期待至24 h內(nèi)自然分娩，必要情況下可采取催產(chǎn)素引產(chǎn)，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒無明顯不良影響，安全性高，值得運(yùn)用推廣。