腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的療效分析

施振峰

張家港市第五人民醫(yī)院普外科，江蘇張家港 215600

肝外膽管結(jié)石作為常見的膽道系統(tǒng)疾病，患者多以上腹疼痛、黃疸及熱寒戰(zhàn)等表現(xiàn)為主，好發(fā)于膽總管中下段。目前肝外膽管結(jié)石的治療主要以外科手術(shù)為主，其中傳統(tǒng)剖腹膽道探查取石術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者術(shù)后恢復緩慢。近年來肝外膽管結(jié)石的治療主要以腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)為主，取石術(shù)后多采用T管引流及Ⅰ期縫合術(shù)[1-2]。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后T管引流為膽道結(jié)石治療的經(jīng)典術(shù)式，但術(shù)后膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者術(shù)后康復。近年來術(shù)后Ⅰ期縫合治療獲得了越來越多外科醫(yī)師的關(guān)注，且有研究指出，只要熟練掌握手術(shù)操作技巧及嚴格把握適應證，Ⅰ期縫合能夠取得良好的成效[3-4]。鑒于此，該研究選擇2018年5月—2020年5月該院治療的50例肝外膽管結(jié)石患者，觀察腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床效果，并與腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)治療效果進行比較，以優(yōu)化肝外膽管結(jié)石治療方案，以提高肝外膽管結(jié)石治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院治療的50例肝外膽管結(jié)石患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為兩組，各25例。觀察組：男13例，女12例；年齡32～75歲，平均（47.10±3.09）歲；結(jié)石直徑5～13 mm，平均（9.85±1.04）mm；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.0～27.5 kg/m2，平均（23.48±1.09）kg/m2；其中單發(fā)、多發(fā)結(jié)石各有8例、17例；合并癥：糖尿病、高血壓、高血脂各有8例、10例、5例。對照組：男15例，女10例；年齡32～77歲，平均（47.06±3.13）歲；結(jié)石直徑5～14 mm，平均（9.89±0.98）mm；BMI 18.0～28.0 kg/m2，平均（23.74±1.13）kg/m2；其中單發(fā)、多發(fā)結(jié)石各有6例、19例；合并癥：糖尿病、高血壓、高血脂各有8例、11例、4例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者及患者家屬知情同意，并簽署知情同意書；②患者均經(jīng)影像學檢查確診；③均首次接受手術(shù)治療；④治療依從性高，無精神疾病。

排除標準：①肝內(nèi)膽管結(jié)石；②急性膽管炎癥；③合并自身免疫性疾病；④膽總管狹窄；⑤存在腹部手術(shù)史。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理術(shù)前兩組均常規(guī)進行磁共振胰膽管造影及B超等檢查，對患者病情進行評估，針對合并高血壓等基礎(chǔ)疾病患者，需要對血壓、血糖等進行調(diào)控，針對膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶明顯異?；颊?，需要進行藥物調(diào)節(jié)，以充分排除手術(shù)禁忌。

1.3.2 手術(shù)治療患者均行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療，麻醉成功后，取切口于臍下并建立氣腹，并取切口于劍突下、右肋緣下鎖骨中線、右腋前線平臍部位，于腹腔鏡下探查，先行膽囊切除，再觀察膽總管位置，依據(jù)結(jié)石位置、大小等對膽總管中上段進行切開處理，通過腹腔鉗取出鏡下直視可見的結(jié)石；針對結(jié)石較多或較小不易取出結(jié)石，向腹腔置入標本袋，結(jié)石放入標本袋后取出；通過一根腦室引流管，將一端置入膽總管內(nèi)與高壓注入生理鹽水，將結(jié)石沖出；膽總管上端結(jié)石能夠通過腔鏡鉗緩慢推擠至切口處取出；針對位置較低結(jié)石，將膽道鏡進入膽總管內(nèi)經(jīng)取石網(wǎng)籃取石；針對嵌頓結(jié)石采用鈥激光碎石取石；經(jīng)膽道鏡證實結(jié)石取凈后，觀察組采用Ⅰ期縫合術(shù)治療，通過4-0可吸收線Ⅰ期連續(xù)縫合膽總管創(chuàng)口，縫合時保持針距2 mm左右，并要將對齊黏膜。對照組采用T管引流術(shù)治療，對膽管壁采用4-0可吸收線間斷縫合。最后放置腹腔引流管。

1.3.3 術(shù)后處理術(shù)后兩組均預防性應用抗生素，給予補液及鎮(zhèn)痛處理，排氣后開放飲食，并逐漸恢復至低脂飲食，術(shù)后對腹腔引流液的量及性質(zhì)進行觀察。

1.4 觀察指標

①術(shù)中指標（術(shù)中出血量、手術(shù)時間）、術(shù)后恢復指標（腹腔引流時間、排氣時間、住院時間、VAS評分）。其中，VAS評分在術(shù)后24 h通過VAS評分法[5]評估，評分范圍0～10分，其中0分、10分分別代表無痛、劇烈疼痛，疼痛程度與評分間呈正相關(guān)。②殘石率：術(shù)后隨訪6個月，復查磁共振胰膽管成像及B超觀察結(jié)石殘留情況。③并發(fā)癥：術(shù)后隨訪6個月，統(tǒng)計膽管狹窄、急性腹膜炎、膽漏等發(fā)生情況。④生活質(zhì)量：采用健康狀況量表（SF-36）評估，主要包括心理狀態(tài)及身體狀態(tài)方面，滿分100分，生活質(zhì)量與評分間呈正相關(guān)，2次評估時間分別為術(shù)前、術(shù)后1個月時。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標對比

觀察組手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標對比（±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標對比（±s）

組別術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min）對照組(n=25)觀察組(n=25)t值P值37.91±6.53 36.79±6.28 0.618 0.539 127.42±38.51 105.63±31.98 2.177 0.035

2.2 兩組患者術(shù)后恢復指標對比

觀察組排氣時間及住院時間均短于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組腹腔引流時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復指標對比（±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復指標對比（±s）

組別 VAS評分（分）腹腔引流時間（d）排氣時間（h） 住院時間（d）對照組(n=25)觀察組(n=25)t值P值3.46±0.72 2.83±0.64 3.270 0.002 4.27±1.12 4.16±0.98 0.370 0.713 32.67±5.19 25.41±4.86 5.105＜0.001 8.94±1.72 6.08±1.46 6.338＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥及殘石率對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組殘石率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及殘石率對比[n（%）]

2.4 兩組患者SF-36評分對比

術(shù)前，兩組SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的SF-36評分對比[（±s），分]

表4 兩組患者的SF-36評分對比[（±s），分]

組別術(shù)前 術(shù)后對照組(n=25)觀察組(n=25)t值P值63.67±6.52 63.49±6.61 0.097 0.923 75.94±4.20 81.64±3.09 5.466＜0.001

3 討論

肝外膽管結(jié)石發(fā)病率較高，主要包括膽總管結(jié)石、肝總管結(jié)石及膽囊結(jié)石等，其發(fā)生與衛(wèi)生習慣、飲食結(jié)構(gòu)等有關(guān)。少數(shù)肝外膽管結(jié)石患者結(jié)石存在多年，長期結(jié)石梗阻膽道會增加膽道系統(tǒng)感染風險，損傷肝臟功能，更為嚴重者會誘發(fā)腎衰竭、休克甚至死亡，對患者生命安全造成威脅[6-7]。傳統(tǒng)開腹膽道探查取石術(shù)為治療該病常用術(shù)式，取石效果理想，但該術(shù)式其出血量多、創(chuàng)傷較大，會影響患者術(shù)后恢復[8]。

近年來腹腔鏡技術(shù)已在肝外膽管結(jié)石治療中逐漸應用，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)已成為治療該病的優(yōu)選術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，能夠一次手術(shù)將膽總管結(jié)石清除，術(shù)后主要采用T管引流及Ⅰ期縫合兩種方法[9-10]。該研究中探討肝外膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術(shù)治療的療效，并與T管引流術(shù)進行比較，研究結(jié)果顯示，較對照組，觀察組手術(shù)時間（105.63±31.98）min、排氣時間（25.41±4.86）h及住院時間（6.08±1.46）d均短于對照組，VAS評分、并發(fā)癥總發(fā)生率較低，術(shù)后SF-36評分較高（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量、腹腔引流時間及殘石率對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。陳書德等[11]研究中分析腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的臨床應用效果，其研究結(jié)果顯示，一期縫合組術(shù)后住院時間為（5.0±1.2）d，短于留置T管組（P<0.05），與該研究結(jié)果較為相似。由此可見，與T管引流相比，腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術(shù)臨床應用安全可行，結(jié)石殘留率低、患者術(shù)后疼痛輕微且手術(shù)耗時短，能夠加快胃腸功能恢復，患者術(shù)后早期下床活動，減少相關(guān)并發(fā)癥，可提高患者生活質(zhì)量，治療肝外膽管結(jié)石具備優(yōu)越性。術(shù)后T管引流能夠發(fā)揮支撐膽管的作用，有助于引流膽汁，降低膽道壓力，降低膽道狹窄及膽漏等發(fā)生風險，促使膽管內(nèi)殘留結(jié)石得以清除[12]。但T管引流時間長，多為6～8周，在增加患者家庭經(jīng)濟負擔外，影響患者術(shù)后心理健康，增加護理工作量，置管不當或拔管困難時會誘發(fā)膽汁性腹膜炎及膽漏，需要再次手術(shù)治療[13]。T管放置時間長，患者術(shù)后疼痛明顯，會導致膽汁大量流失，造成營養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)平衡紊亂，延長患者臥床時間，導致拔管困難；同時T管留置時間長，壓迫膽道內(nèi)壁，會造成局部炎癥、糜爛及缺血性壞死等，促使新的結(jié)石形成，且T管為異物，會增加細菌感染膽道風險[14-15]。Ⅰ期縫合術(shù)中利用腹腔鏡放大效果，視野清晰，有利于提升操作精確度，直接縫合膽管切口，能夠防止膽汁大量流失，促進患者胃腸道功能的恢復，避免T管放置后對膽道的壓迫及拔管困難現(xiàn)象，臨床應用費用少，能夠促進患者術(shù)后恢復[16-17]。雖然Ⅰ期縫合術(shù)治療效果良好，但針對膽總管直徑＜8 mm，膽總管下端存在水腫或狹窄，膽道系統(tǒng)伴有殘余結(jié)石，或合并急性胰腺炎等患者建議使用T管引流術(shù)，不符合Ⅰ期縫合術(shù)適應證[18]。但該研究中僅納入50例肝外膽管結(jié)石患者，樣本量小，故為進一步分析腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術(shù)或T管引流術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床效果與安全性，還有待臨床深入分析研究，以獲得更為準確的研究數(shù)據(jù)，指導臨床治療。

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術(shù)治療肝外膽管結(jié)石手術(shù)耗時短、并發(fā)癥少且患者術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復快，有利于患者術(shù)后早期下床活動，促使患者生活質(zhì)量得以改善，是一種安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式。