產(chǎn)后盆底功能障礙危險(xiǎn)因素調(diào)查研究*

高 倩，張 鳳，吳 璠，張玉泉，徐旭娟，葉 青，范惠萍，花素梅

（1南通大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 226001；2南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院）

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）又稱盆底缺陷，是由于諸多病因?qū)е屡璧字С纸M織薄弱，引起盆腔臟器的位置改變和功能異常的一組疾病[1]，包括尿失禁、盆腔臟器脫垂、性功能障礙、腹直肌分離、骨盆束帶疼痛和慢性盆腔疼痛等[2]。妊娠和分娩是盆底功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，產(chǎn)婦分娩后發(fā)生盆底功能障礙的比例高達(dá)46%[4]。本研究調(diào)查2019年9月—2020年1月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)后復(fù)查患者561例，分析產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能狀況，探討盆底功能障礙的影響因素，為系統(tǒng)干預(yù)盆底功能障礙提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 產(chǎn)后復(fù)查產(chǎn)婦561例，年齡18～44歲，平均29.14±3.81歲；孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.37±3.57 kg/m2，妊娠時(shí)間274.96±1.95天，新生兒出生體重3 390.23±580.20 g。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡≥18周歲；（2）產(chǎn)后6～8周，惡露已干凈產(chǎn)婦；（3）認(rèn)知正常，能配合本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）肌無(wú)力、惡性腫瘤、癲癇患者；（2）陰道或腸道嚴(yán)重感染者；（3）孕前已診斷患有盆底功能障礙；（4）植入心臟起搏器等電子裝置。本研究方案通過(guò)南通大學(xué)倫理委員會(huì)審查，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（ChiCTR-OOC-14005294），所有產(chǎn)婦簽署知情同意書。

1.2 研究方法 檢索所有關(guān)于產(chǎn)后盆底功能障礙的試驗(yàn)性研究、類試驗(yàn)性研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究及橫斷面調(diào)查類文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)歸納合并，篩選出盆底功能障礙有意義的潛在變量，制定調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括產(chǎn)婦一般資料、盆底功能障礙相關(guān)病史、既往分娩史，本次妊娠狀況、分娩狀況、新生兒狀況、生活方式等。通過(guò)病歷查詢產(chǎn)婦人口學(xué)信息、分娩方式、分娩狀況、并發(fā)癥、新生兒情況等；通過(guò)醫(yī)護(hù)人員評(píng)估以及產(chǎn)婦自填調(diào)查表收集孕期資料；產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估便秘、尿失禁、妊娠合并癥，采用盆底表面肌電分析系統(tǒng)評(píng)估產(chǎn)后盆底功能?？剖遗鋫?名專職調(diào)查員，包括1名婦產(chǎn)科醫(yī)師，1名專科護(hù)士，1名檢驗(yàn)科醫(yī)師和1名產(chǎn)科實(shí)習(xí)生，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，核查數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。

1.3 產(chǎn)后盆底功能評(píng)估 盆底表面肌電是量化的電生理指標(biāo)，通過(guò)電生理信號(hào)反映盆底肌肉神經(jīng)活動(dòng)，是早期診斷盆底功能障礙的指標(biāo)[5]。本研究采用盆底表面肌電分析系統(tǒng)（型號(hào)MLD A2，南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司），從四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。前靜息階段:測(cè)試靜態(tài)盆底肌張力，正常值為2～4μV，大于4μV提示盆底肌靜息張力升高；快?。惣。╇A段:正常值為收縮時(shí)信號(hào)高峰平均值35～45μV，主要測(cè)試動(dòng)態(tài)的快?。á蝾惱w維）肌力和反應(yīng)速度；慢?。á耦惣。╇A段:正常值為持久性收縮的幅度25～30μV，在整個(gè)60 s持久性收縮期間信號(hào)的振幅不下降或幾乎不下降，主要測(cè)試動(dòng)態(tài)的慢?。↖類纖維）肌力和收縮控制的穩(wěn)定性；后靜息階段:測(cè)試靜態(tài)盆底肌張力，正常值為2～4μV，大于4μV提示盆底肌靜息張力升高。根據(jù)Glazer評(píng)分計(jì)算規(guī)則[6]，分別采集各階段的肌電數(shù)值，包括波幅、變異性、收縮反應(yīng)時(shí)間及中值頻率，針對(duì)每一個(gè)階段個(gè)體在大數(shù)據(jù)中的分布位置計(jì)算得分（總分100），系統(tǒng)根據(jù)模型轉(zhuǎn)換成100分制，分?jǐn)?shù)越低，盆底功能狀況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)雙人錄入并做一致性檢驗(yàn)，采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。對(duì)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用多元線性回歸進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響產(chǎn)后盆底功能障礙的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，前靜息階段盆底功能得分在月收入水平、宮腔手術(shù)史、孕前BMI、分娩方式、會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切、雙胎各組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；后靜息階段盆底功能得分在妊娠期糖尿病、分娩方式、會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切、陰道膿細(xì)胞各組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；快肌階段盆底功能得分在孕前BMI、分娩方式、會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切、飲用咖啡、居住地各組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；慢肌階段盆底功能得分在文化程度、分娩方式、會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切各組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響產(chǎn)后盆底功能障礙的單因素分析 分

續(xù)表1 影響產(chǎn)后盆底功能障礙的單因素分析 分

2.2 影響產(chǎn)后盆底功能的多因素分析

2.2.1 前靜息階段盆底功能的影響因素:多因素分析顯示，分娩方式、雙胎是前靜息階段危險(xiǎn)因素，高經(jīng)濟(jì)收入是前靜息階段保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響前靜息階段的多因素分析

2.2.2 后靜息階段盆底功能的影響因素:多因素分析顯示，分娩方式、陰道膿細(xì)胞增多是后靜息階段的危險(xiǎn)因素，妊娠期糖尿病是后靜息階段的保護(hù)性因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響后靜息階段的多因素分析

2.2.3 快肌階段盆底功能的影響因素:多因素分析顯示，會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切是快肌階段危險(xiǎn)因素，孕前BMI≥30 kg/m2、飲用咖啡，城鎮(zhèn)居住是保護(hù)性因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 影響快肌階段的多因素分析

2.2.4 慢肌階段盆底功能的影響因素:多因素分析顯示，會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切是慢肌階段危險(xiǎn)因素，文化程度高是保護(hù)性因素（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 影響慢肌階段的多因素分析

3 討 論

本研究采用GLAZER等[7]評(píng)估方法，采用盆底表面肌電技術(shù)分析盆底肌肉的振幅、肌纖維的放松和募集時(shí)間，來(lái)評(píng)估盆底肌肉功能。與既往研究不同的是，除了年齡、分娩方式、妊娠前BMI、新生兒體重、會(huì)陰撕裂、會(huì)陰切開(kāi)術(shù)[8-10]等已知因素，本研究中納入了更多潛在因素，發(fā)現(xiàn)PFD與孕前BMI、雙胎、陰道膿細(xì)胞、文化程度等相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)是前、后靜息階段得分的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明剖宮產(chǎn)增加了肌肉的疲勞性。BORGES等[11]報(bào)道剖宮產(chǎn)是壓力性尿失禁的相關(guān)因素。剖宮產(chǎn)可能導(dǎo)致膀胱與子宮間的解剖位置改變，引起支持膀胱頸的筋膜強(qiáng)度降低，從而導(dǎo)致盆底功能障礙[12]。周志春等[10]發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)易導(dǎo)致盆底肌出現(xiàn)過(guò)度活動(dòng)，導(dǎo)致靜息階段功能障礙。LEMOS等[13]發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)肛門括約肌的機(jī)械創(chuàng)傷有預(yù)防作用，BLOMQUIST等[14]也發(fā)現(xiàn)與剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩產(chǎn)婦的尿失禁、膀胱過(guò)度活躍癥在和盆腔臟器脫垂的累積發(fā)病率更高。目前尚無(wú)足夠證據(jù)推薦選擇性剖宮產(chǎn)以預(yù)防PFD，需要進(jìn)一步研究來(lái)證明分娩方式對(duì)PFD的影響[15]。

本研究結(jié)果顯示，雙胎是前靜息階段危險(xiǎn)因素，這可能與胎兒體重過(guò)大以及胎頭下降時(shí)對(duì)盆底肌肉產(chǎn)生的壓力有關(guān)。BOZKURT等[15]研究顯示，在同一年齡組中，多胎婦女PFD的發(fā)病率更高，更容易出現(xiàn)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥。胎兒體重過(guò)高會(huì)加大重力作用，增加盆底組織的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致盆底肌纖維損傷[16-17]。陰道膿細(xì)胞是后靜息階段得分的危險(xiǎn)因素，提示臨床要關(guān)注產(chǎn)婦陰道環(huán)境變化。本研究還提示，妊娠期糖尿病是后靜息階段的保護(hù)性因素。PRUDENCIO等[18]也發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病有利于盆底肌在休息時(shí)完全放松和活動(dòng)時(shí)維持持續(xù)收縮，可防止肌肉疲勞，有效支撐盆腔臟器[19]。

會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切是快慢肌階段的危險(xiǎn)因素。會(huì)陰撕裂導(dǎo)致盆底肌肉損傷，組織支撐作用降低[20]，肛門括約肌損傷甚至可導(dǎo)致大便失禁[21]。我們認(rèn)為會(huì)陰撕裂和會(huì)陰側(cè)切損傷盆底Ⅰ類肌和Ⅱ類肌而成為PFD的重要危險(xiǎn)因素，這與張珂等[22]研究認(rèn)為盆腔器官脫垂與Ⅰ類肌力下降有關(guān)，而尿失禁與Ⅱ類肌力下降有關(guān)的結(jié)論一致。孕前BMI≥30 kg/m2是快肌階段的保護(hù)性因素。SHEK等[23]發(fā)現(xiàn)BMI＜30 kg/m2的婦女肛提肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，而肛提肌損傷是盆腔臟器脫垂的重要危險(xiǎn)因素[24]，與本研究結(jié)果一致。

此外，文化程度是慢肌階段得分的保護(hù)性因素，因?yàn)榫哂休^高教育水平的產(chǎn)婦可能有更好的途徑獲得產(chǎn)后盆底相關(guān)知識(shí)。有研究已證實(shí)孕婦盆底疾病的知識(shí)水平與學(xué)歷之間相關(guān)關(guān)系[25]，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視產(chǎn)前盆底相關(guān)知識(shí)的健康宣教。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)影響盆底功能的因素包括分娩方式、是否雙胎、陰道膿細(xì)胞水平、經(jīng)濟(jì)收入水平、妊娠期糖尿病、會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切、孕前BMI、飲用咖啡、城鎮(zhèn)居住及文化程度，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)針對(duì)這些因素盡早開(kāi)展預(yù)防保健及早期干預(yù)，以降低盆底功能障礙的發(fā)生，提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量。